Inflammatoire darmziekten

IBD staat voor ‘inflammatory bowel disease’, wat in het Nederlands inflammatoire darmziekte heet. Deze chronische aandoening van het maag-darmkanaal wordt gekenmerkt door ontstekingen in de darmwand. IBD is een complexe aandoening die vaak gepaard gaat met perioden van actieve ontsteking (exacerbatie) en perioden van verminderde ontsteking (remissie). De symptomen variëren afhankelijk van de ernst en locatie van de ontsteking. In dit artikel gaan we in op de diagnostiek, de behandeling en de begeleiding van patiënten met IBD aan de hand van vragen uit de praktijk.

Hoe vaak komt IBD voor in Nederland?

Op 31 december 2020 was de prevalentie van IBD in Nederland 691 per 100.000 inwoners.1 Dit komt neer op zo’n 120.000 patiënten in Nederland.2 Er is een piek in de incidentie van IBD tussen het 15e en 30e levensjaar.

Twee vormen van IBD

Deze aandoening omvat twee hoofdvormen: de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa.

De ziekte van Crohn kan elk deel van het maag-darmkanaal aantasten, van de mond tot de anus. Deze vorm gaat gepaard met ontstekingen die zich kunnen uitstrekken door alle lagen van de darmwand, resulterend in zweren, vernauwingen en fistels.

Colitis ulcerosa blijft beperkt tot het oppervlakkige slijmvlies van de dikke darm en het rectum. Hierbij treden ontstekingen en zweren in dit gebied op, wat kan leiden tot diarree, bloederige ontlasting en buikpijn.

Welke factoren hebben invloed op het ontstaan van IBD?

De incidentie en prevalentie van IBD zijn in de westerse wereld in de afgelopen 100 jaar sterk gestegen, maar vlakken weer af.3,4 De prevalentie ligt op dit moment tussen de 0,3 en 0,75%.3,4 Het is opvallend dat het aantal IBD-patiënten momenteel snel oploopt in nieuw geïndustrialiseerde landen waar de welvaart toeneemt, de westerse levensstijl wordt overgenomen en verstedelijking plaatsvindt.3,4

Hoe de ziekte precies ontstaat is nog steeds onopgehelderd. De rol van genen is uitgebreid onderzocht in erfelijkheidsstudies, tweelingstudies en ‘genome wide association’-studies.5-7 Hierbij zijn meerdere genetische varianten naar voren gekomen die het risico op het krijgen van IBD verhogen.7 Daarnaast spelen omgevingsfactoren een rol, zoals roken, antibioticagebruik en borstvoeding.8 Mogelijk spelen ook voeding, hygiëne, stress, overgewicht, lichaamsbeweging en chemicaliën als PFAS en voedseladditieven een rol.8,9 Het idee is dat deze omgevingsfactoren van invloed zijn op het intestinale immuunsysteem en microbioom en dat dit bij mensen met een bepaalde genetische gevoeligheid kan leiden tot het ontstaan van IBD.10

Diagnostiek

Wat zijn de symptomen en alarmtekenen?

De meest voorkomend ‘darmspecifieke’ symptomen van IBD zijn: buikpijn, diarree, rectale bloeding en gewichtsverlies. Er bestaan echter ook extra-intestinale manifestaties, zoals gewrichtsontstekingen (artritis), huidafwijkingen (zoals erythema nodosum), oogontstekingen (uveïtis), leveraandoeningen (zoals primaire scleroserende cholangitis), osteoporose, vermoeidheid en psychische klachten.11

De klinische manifestaties van IBD kunnen aanzienlijk variëren van patiënt tot patiënt en ook bij een individuele patiënt zijn er variaties in het ziektebeloop. Zo hebben niet alle patiënten met actieve ziekte diarree of rectaal bloederverlies, en hoewel IBD vaak gepaard gaat met gewichtsverlies als gevolg van verminderde eetlust, malabsorptie en inflammatie, wordt geschat dat ongeveer 20-40% van de patiënten met IBD overgewicht of obesitas heeft.12

Alarmtekenen die de huisarts bij een patiënt met IBD in de gaten moet houden, zijn: buikpijn of een toename daarvan, al dan niet bloederige diarree, en gewichtsverlies. Dit kan wijzen op een exacerbatie.

Welke diagnostiek kan de huisarts inzetten?

Bij een vermoeden van IBD of een exacerbatie kan de huisarts oriënterend laboratoriumonderzoek laten doen, waarbij ten minste het bloedbeeld, de CRP-waarde en calprotectine in de feces (FCP) moeten worden bepaald. Calprotectine is een eiwitcomplex dat voornamelijk afkomstig is van neutrofielen en vrijkomt in de ontlasting bij ontsteking van het maag-darmkanaal. Verhoogde waarden van FCP kunnen duiden op actieve ontsteking.

Het is belangrijk te beseffen dat de FCP-waarde niet altijd verhoogd is bij actieve ziekte – bijvoorbeeld als de ziekteactiviteit in het bovenste deel van de tractus digestivus gelegen is – en dat een verhoogde uitslag niet specifiek is voor IBD. De FCP-waarde kan ook verhoogd zijn bij andere gastro-intestinale aandoeningen, zoals infecties of colorectale kanker.13 De exacte diagnostische accuratesse van de bepaling is nog niet vastgesteld in deze context, maar een calprotectinebepaling in feces wordt toch geadviseerd als eerste stap bij een toename van de klachten.

Welke diagnostiek vindt plaats in het ziekenhuis?

De diagnose ‘ziekte van Crohn’ of ‘colitis ulcerosa’ wordt gebaseerd op een combinatie van klinische, biochemische, endoscopische en histologische parameters.14 De ileocoloscopie speelt een leidende rol in de diagnostiek. Hierbij worden biopten uit ontstoken en niet-ontstoken darmsegmenten afgenomen. Bij klachten van de bovenste tractus digestivus wordt aangeraden een gastroscopie te verrichten. Bij een patiënt bij wie de diagnose ‘ziekte van Crohn’ is gesteld, wordt aanbevolen om beeldvormend onderzoek van de gehele dunne darm te verrichten, bijvoorbeeld met MR-enterografie.14

Om het effect van de behandeling te volgen wordt gebruikgemaakt van een combinatie van klinische, biochemische (CRP, FCP) en endoscopische parameters.

Een nieuwe ontwikkeling is darmechografie. Deze techniek wordt steeds meer toegepast en blijkt in ervaren handen een betrouwbare methode om ziekteactiviteit aan te tonen dan wel uit te sluiten.15-17 In tegenstelling tot bij ileocoloscopie is er voor darmechografie geen darmvoorbereiding nodig.15 De behandelend IBD-specialist kan de echografie direct tijdens een consult verrichten, waarna een eventuele wijziging van de therapie meteen met de patiënt besproken kan worden. Momenteel is de ervaring in Nederland nog beperkt tot slechts enkele ziekenhuizen, maar naar verwachting zal darmechografie ook hier de aankomende jaren een steeds grotere rol gaan spelen in de monitoring van patiënten met IBD.

Behandeling

Wat zijn realistische behandeldoelen bij IBD?

In de afgelopen jaren zijn de behandeldoelen voor IBD aanzienlijk veranderd, van enkel ‘verbetering van klinische symptomen’ naar gecombineerde behandeldoelen die zowel klinische als endoscopische resultaten omvatten. De belangrijkste reden voor deze verschuiving is dat een deel van de IBD-patiënten zonder klachten aanhoudende slijmvliesontsteking van de darm bleek te houden, met als gevolg dat er structurele schade en complicaties optraden.18,19 Endoscopische heling – dat wil zeggen: mucosale genezing – werd geïntroduceerd als een belangrijk behandeldoel om het gebruik van corticosteroïden en het aantal complicaties en ziekenhuisopnames bij IBD-patiënten te verminderen.20-23 Mucosale genezing verwijst naar de situatie waarin een endoscopisch onderzoek van de darmen laat zien dat er geen actieve ontsteking of zichtbare afwijkingen meer zijn.

De consensusgroep van de International Organization for the Study of IBD (IOIBD) en de European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) hebben recentelijk de behandelrichtlijnen voor IBD aangepast en samengestelde behandeldoelen voorgesteld, inclusief door de patiënt gerapporteerde uitkomstmaten (PROMS) en mucosale genezing, of als afgeleide hiervan een FCP-meting.24-27 Natuurlijk blijft ook kwaliteit van leven en welzijn voor IBD-patiënten in het dagelijks leven cruciaal.28,29 Samen met de patiënt beslissen en behandeldoelen opstellen zijn belangrijke items in de spreekkamer.

Hoe ziet integrale zorg voor IBD eruit?

Een integrale benadering van patiënten met IBD is cruciaal om de ziektelast te verlagen en de mentale draagkracht te versterken. Een goede mentale gezondheid en betere copingstrategieën gaan bij personen met IBD namelijk niet alleen gepaard met een hogere kwaliteit van leven, maar ook met een minder ernstig ziektebeloop en minder kans op een operatie bij de ziekte van Crohn.30 Daarom zijn in 2021 de STRIDE II-aanbevelingen geïntroduceerd (figuur). Daarin wordt een ‘treat-to-target’-strategie geadviseerd bij de behandeling van patiënten met IBD. Deze strategie houdt in dat naast mucosale genezing ook normalisatie van gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven en afwezigheid van beperkingen wordt nagestreefd.25

Figuur

Behandeldoelen voor de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa

Deze doelen kunnen alleen gerealiseerd worden door integratie van biomedische en sociaal-psychologische zorgprogramma’s en een bredere blik van de behandelend arts. Patiënten met IBD zouden standaard gescreend moeten worden op bijkomende psychiatrische stoornissen en een lage kwaliteit van leven. Door de individuele patiënt actief te betrekken bij de behandeldoelen en het peilen van diens behandelbehoefte, kan gezamenlijk de keuze gemaakt worden voor psychologische hulp. Een cognitief-gedragstherapeutische behandeling die specifiek voor deze doelgroep ontwikkeld is, bleek in een Nederlandse gerandomiseerde studie bij patiënten met IBD een lage kwaliteit van leven effectief te verbeteren en klachten van angst, depressie of een posttraumatische stressstoornis (PTSS) te verminderen.31

Wat zijn de ontwikkelingen in de medicatie?

Patiënten met IBD zijn in remissie als mucosale genezing is aangetoond; bij deze patiënten is het streven om complicaties als anemie of malnutritie en ziekteprogressie te voorkomen. Hiervoor hebben we tegenwoordig een uitgebreid medicamenteus arsenaal tot onze beschikking. Van oudsher kregen patiënten vooral corticosteroïden en thiopurines voorgeschreven. In de jaren 90 zijn hiernaast anti-TNF-medicamenten beschikbaar gekomen, zoals infliximab en adalimumab. Dit heeft geleid tot significant minder opnames en vroege colectomieën bij patiënten met colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn.32,33 Bij ongeveer een derde van de patiënten echter heeft anti-TNF-therapie in het eerste jaar onvoldoende effect.34-36

De afgelopen 10 jaar zijn er verschillende nieuwe medicamenten beschikbaar gekomen, zoals integrineremmers (vedolizumab), interleukine-23-remmers (ustekinumab), januskinase(JAK)-remmers (tofacitinib, filgotinib, upadacitinib) en sfingosine-1-fosfaat(S1P)-receptormodulatoren (ozanimod).37 Deze middelen grijpen aan op verschillende plaatsen in de ontstekingscascade. Zo remmen zij pro-inflammatoire cytokines (interleukine-23- en JAK-remmers) of beïnvloeden zij het lymfocytentransport naar het maag-darmkanaal (integrineremmers en S1P-modulatoren). In registratiestudies is aangetoond dat remissie van ziekte wordt bereikt bij 15-55% van de patiënten en wordt behouden bij 17-53%.38,39 De introductie van deze nieuwe middelen heeft geleid tot een verdere daling van het aantal patiënten met een ernstig ziektebeloop.32

Wat zijn relevante stappen in de medicamenteuze therapie?

Met de komst van de verschillende therapeutische opties is een keuzedilemma ontstaan. Wat is de positionering van de verschillende medicamenten en wanneer beginnen we met welke therapie? De keuze is lastig door het beperkte aantal vergelijkende studies en doordat er geen biomarkers zijn die de respons op therapie voorspellen. Handvatten die richting kunnen geven zijn: het type IBD, de toedieningsroute, de werkingssnelheid, het bijwerkingenprofiel, eventuele comorbiditeit en het kostenplaatje.

Zo kunnen de orale toedieningsvorm en de snelle werking reden zijn om te kiezen voor een JAK-remmer, maar deze middelen gaan gepaard met een verhoogd risico op trombose en herpes zoster. Eventueel kunnen patiënten tegen herpes zoster worden gevaccineerd voordat zij met een JAK-remmer beginnen. Het darm-selectieve werkingsmechanisme en uiterst gunstige bijwerkingenprofiel kan de integrineremmer vedolizumab een geschikte keuze maken, zeker bij oudere patiënten.

Het medicamenteuze landschap is en blijft de komende jaren volop in beweging. Nieuwe medicamenten zullen mogelijk aan het arsenaal worden toegevoegd, zoals rizankizumab, etrazimod, guselkumab, mirikizumab, ritlecitinib en brepocitinib. Hiernaast kan combinatietherapie van medicamenten met een verschillend aangrijpingspunt worden overwogen. Dit benadrukt het belang van biomarkers en predictoren die de kans op respons voorspellen, om zo tot een meer geïndividualiseerde therapiekeuze te komen. In Nederland is een landelijk register ontwikkeld, waarmee IBD-patiënten die beginnen met een nieuw medicament prospectief worden gemonitord. Momenteel nemen meer dan 20 Nederlandse centra deel aan dit register. Hierdoor hebben wij een goed beeld van de effectiviteit en veiligheid van nieuwere IBD-middelen (zie het supplement bij dit artikel).

Wanneer komt de patiënt in aanmerking voor operatie?

Ondanks de daling van het aantal chirurgische interventies sinds de introductie van nieuwe medicamenteuze behandelingen, komt ongeveer de helft van de patiënten met IBD vroeg of laat bij de chirurg.32,40,41

De vooruitgang in laparoscopische technieken en verbeteringen in de perioperatieve zorg hebben de chirurgische behandelingen de afgelopen decennia aanzienlijk verbeterd. Tegenwoordig wordt er multidisciplinair overleg gevoerd en wordt een operatie eerder in het behandeltraject overwogen, in plaats van de operatie te beschouwen als een laatste redmiddel, zoals vroeger het geval was. Een voorbeeld hiervan is de laparoscopische ileocaecale resectie bij ileїtis terminalis door de ziekte van Crohn, die een kosteneffectief alternatief kan zijn voor biologicals. Deze behandeling kan een vergelijkbare kwaliteit van leven bieden en ongeveer 40% van de patiënten heeft postoperatief geen medicatie meer nodig.42-44

Wie houdt het moment voor operatief ingrijpen in de gaten?

Tijdige chirurgische behandeling is cruciaal, aangezien de progressie van de ziekte bij therapie-refractaire patiënten kan leiden tot complexere en grotere ingrepen. Het is belangrijk om niet te lang door te gaan met medicamenteuze behandeling als die niet het gewenste effect geeft, omdat dit kan resulteren in een slechtere voedingstoestand van de patiënt. Dat verhoogt het risico op complicaties bij een latere operatie.

Naast het bepalen van de juiste timing, spelen prehabilitatie – ‘fit de operatie in’ – en de betrokkenheid van gespecialiseerde IBD-verpleegkundigen een belangrijke rol in de perioperatieve zorg. Hoewel het bewijs voor de toegevoegde waarde van prehabilitatie momenteel voornamelijk afkomstig is uit de oncologische abdominale chirurgie, wordt prehabilitatie ook bij IBD als belangrijk beschouwd.45,46

Bij de behandeling van perianale fistels of ernstige acute colitis is het van belang dat de IBD-chirurg vroegtijdig deel uitmaakt van het behandelteam, zodat patiënten op het juiste moment geopereerd kunnen worden. Als een colectomie noodzakelijk is, mag dit nooit als een verrassing komen voor de patiënt. Eerder in de behandeling moeten patiënten de mogelijkheid van operatie, de implicaties hiervan en het toekomstperspectief daarna kunnen overwegen.

Enkele jaren geleden werd er al aandacht gevraagd voor het probleem van lange wachttijden voor operaties bij IBD-patiënten. Sinds het begin van de covid-pandemie zijn deze wachttijden alleen maar verder opgelopen. Momenteel bedraagt de gemiddelde wachttijd voor een IBD-operatie ongeveer 5 maanden, maar er zijn zelfs uitschieters tot 12 maanden gemeld. Deze verlengde wachttijden brengen een verhoogd risico op complicaties met zich mee tijdens het wachten op de operatie.47

Begeleiding van de patiënt

Wat zijn de psychische gevolgen bij IBD?

Door de afwisselende periodes van actieve ziekte en remissie, varieert ook de draaglast en de impact die de ziekte op het dagelijks leven van patiënten heeft. Over de hele populatie bezien is de kwaliteit van leven van patiënten met IBD lager dan die van de algemene populatie, en dit is meer uitgesproken tijdens exacerbaties.48 Ook tijdens de periodes zonder actieve inflammatie heeft IBD een negatieve impact op het dagelijks leven van patiënten. Zo lijdt 33% van de IBD-patiënten in remissie aan chronische buikpijn (in het kader van prikkelbaredarmsyndroom),49 47% aan vermoeidheid,50 tot 40% aan depressie en rond 25% aan angstklachten.51 Ook spelen klachten in relatie tot seksualiteit een rol. Daarnaast blijkt dat tot twee derde van deze psychische klachten niet erkend of herkend wordt.52

Multidisciplinaire aanpak van de IBD-zorg

IBD is een complex ziektebeeld waarbij zowel ziekte- als medicatiegerelateerde complicaties kunnen optreden. De vaak complexe problemen op medisch, psychologisch en sociaal vlak bij IBD-patiënten maken een multidisciplinaire aanpak van de zorg noodzakelijk. Hierbij worden de huisarts, IBD-verpleegkundige of verpleegkundig specialist, mdl-arts met aandachtsgebied IBD, kinderarts, chirurg en psycholoog/maatschappelijk werker en diëtist betrokken. Goed georganiseerde en kwalitatief hoogstaande zorg is van groot belang voor deze groep patiënten. Deze zorg wordt in IBD-expertisecentra en ook steeds meer in netwerkvorm aangeboden. Samenwerking tussen zorgverleners uit diverse zorginstellingen maakt het mogelijk effectief gebruik te maken van elkaars kennis en kunde. In Nederland zijn er aan de hand van internationaal opgestelde kwaliteitscriteria leidraden opgesteld met adviezen voor goede zorg voor alle IBD-patiënten.53,54

Tot besluit

De ziekte van Crohn en colitis ulcerosa zijn chronische inflammatoire darmziekten met een hoge ziektelast op zowel somatisch als mentaal vlak. De medicamenteuze behandeling is de afgelopen decennia sterk verbeterd dankzij de komst van meerdere immuunmodulatoren; daar zullen er alleen maar meer van komen. De behandeling is multidisciplinair. Hierbij is onder meer de chirurg betrokken, omdat een operatie als mogelijke optie tijdig in het behandeltraject besproken moet worden. Daarnaast is er momenteel veel aandacht voor de integrale zorg rond IBD. Omdat de ziekte een grote impact kan hebben op de kwaliteit van leven van de patiënt, vereist ook de zorg rond IBD een multidisciplinaire aanpak.