Moeten huisartsen alle verrichtingen kunnen uitvoeren?

Het uitvoeren van medische verrichtingen is van oudsher een kenmerk van de huisartsgeneeskunde.1 Het pakket aan verrichtingen die een huisarts mag uitvoeren is breed. In de huisartsopleiding wordt een lijst gehanteerd met basisvaardigheden en facultatieve therapeutische vaardigheden per thema en klinische beroepsactiviteit. Hierbij moet gedacht worden aan musculoskeletale injecties en álle chirurgische verrichtingen die worden uitgevoerd onder plaatselijke verdoving.2 Dit betreft een breed scala aan procedures, waaronder een aantal facultatieve specialistischere verrichtingen.

Wij zijn van mening dat de basisvaardigheden theoretisch voldoende aan bod komen in de opleiding en er voldoende mogelijkheid is om ervaring op te doen op fantoomobjecten. Om een vaardige huisarts te worden is het echter nog belangrijker om ervaring op te doen in de praktijk.3 De opleiding stelt dat niet iedere huisarts de facultatieve verrichtingen hoeft te beheersen. Deze vaardigheden moeten bij een ervaren huisarts of buiten de huisartsenpraktijk aangeleerd worden. Doordat niet iedere aios de nodige praktijkervaring opdoet, kan het zijn dat sommigen later als huisarts minder verrichtingen uitvoeren dan hen in de opleiding is bijgebracht.

Salkovic en collega’s hebben een kwalitatief onderzoek verricht naar musculoskeletale injecties tijdens de opleiding. Een van hun conclusies is dat aiossen hun bekwaamheid lager schatten dan die in werkelijkheid is en dat zij daardoor volgende injecties gaan vermijden. Wij achten de kans reëel dat dit ook voor andere interventies geldt.3

Voordelen verrichtingen in eerste lijn

De uitvoering van verrichtingen in de eerste lijn is kosteneffectief.4,5 Het regelmatig uitvoeren van verrichtingen zou kunnen leiden tot verhoogde tevredenheid onder huisartsen.6 Sommigen suggereren dat specifieke vaardigheden verplicht moeten worden om ingrepen te mogen uitvoeren, om de veiligheid ervan te garanderen.7,8 De angst voor complicaties van huisartsen in opleiding die Salkovic en collega’s beschrijven speelt hier natuurlijk ook in mee.

Praktijkvariatie

Ondanks de voordelen van het uitvoeren van verrichtingen in de huisartsenpraktijk, bleek uit onderzoek in verschillende landen dat er grote praktijkvariatie bestaat in het aantal verrichtingen dat huisartsen zelf uitvoeren en het aantal verwijzingen daarvoor.9 Deze variatie kan deels verklaard worden door verschillen in de opbouw van de praktijk.7 Eerdere studies hebben gemeld dat het risico op complicaties afhangt van de vaardigheden en opleiding van de huisarts.8

Nadelen verrichtingen in eerste lijn

Door de bezuinigingen op het nationale zorgbudget, een toename van het aantal patiënten met huidaandoeningen en de verschuiving van de zorg van ziekenhuizen naar de huisartsenpraktijk, is er een toenemende vraag naar verrichtingen die moeten worden uitgevoerd in de eerste lijn.4 Deze groeiende vraag legt een steeds grotere belasting op huisartsen. In praktijken met huisartsen met een lager bekwaamheidsniveau en minder ervaring kan dit ertoe leiden dat zij de patiënt eerder verwijzen. Hierbij speelt ook een rol hoeveel vertrouwen de patiënt heeft in de huisarts ten aanzien van dergelijke verrichtingen.

Wie moet het pakket aan verrichtingen uitvoeren?

Van huisartsen wordt verwacht dat zij na het afronden van hun huisartsenopleiding een basispakket aan therapeutische interventies beheersen. Zowel het Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg (NIVEL) als het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) stellen dat verrichtingen door huisartsen kunnen worden uitgevoerd, mits zij voldoende verrichtingen uitvoeren om voldoende ervaring te behouden. Er bestaat in Nederland geen officiële accreditatie voor huisartsen die verrichtingen uitvoeren. Ní Riain en collega’s beschrijven een opzet voor een accreditatiesysteem speciaal gericht op huisartsenzorg.2 Zijn we in de Nederlandse gezondheidszorg niet toe aan zo’n systeem? Dit kan volgens ons alleen maar leiden tot verbetering van zorg. Bovendien is de verbetering van de eerstelijnszorg een belangrijk thema in internationaal vergelijkend onderzoek.1,10

De vraag is of de huisarts wel alle verrichtingen moet kunnen aanbieden aan de patiënt. Als de huisarts zich er niet senang bij voelt een verrichting uit te voeren vanwege de angst dat het fout kan gaan, is dit voor zowel de huisarts als de patiënt niet wenselijk. Tijdens de huisartsopleiding leert de aios in theorie welke verrichtingen kunnen worden uitgevoerd. Er is echter geen differentiatie die zich specifiek richt op dit onderwerp. Aiossen huisartsgeneeskunde worden gekenmerkt door de variëteit in werkervaring bij aanvang van de opleiding. Het is voorstelbaar dat er verschillen zijn in de ervaring met verrichtingen tussen de ‘denkers’ en de ‘doeners’ onder hen, net als in de behoefte om hierin geschoold te worden tijdens de opleiding. Maar wat nu als een aios zich wil bekwamen en zijn opleider en het opleidingsinstituut dit niet kunnen ondersteunen?

Wij zijn van mening dat een huisarts het basispakket, zoals gesteld door de opleiding, goed moet kunnen uitvoeren. Maar de huisarts moet te allen tijde zelf kunnen besluiten om een bepaalde verrichting wel of niet te verrichten. Wij verwachten de huisartsen vaker gebruik gaan maken van de mogelijkheid om patiënten voor een bepaalde verrichting laagdrempelig te verwijzen naar een collega-huisarts in de regio.

Wie moet het de aios leren?

Het aanleren en het zich eigen maken van medisch-technische handelingen vindt met name plaats in de huisartsenpraktijk bij de opleider. Of de aiossen deze handelingen zelf kunnen en willen toepassen tijdens hun leergang hangt af van verschillende factoren. De rol van de opleider is hierin essentieel.11 Door verschillen in patiëntenpopulatie is de vraag naar verrichtingen en de ervaring van de huisarts in iedere praktijk weer anders. Dit roept de vraag op of de opleiding en opleiders er niet medeverantwoordelijk voor moeten worden gemaakt dat de aios voldoende gelegenheid krijgt om verrichtingen aan te leren. Wanneer de opleider zelf niet veel technische handelingen verricht, kan worden gezocht naar een collega-huisarts die dat wel doet of naar een stageplek in de tweede lijn. Maar andersom kan ook. Zo zouden aiossen uit de tweede lijn ervaring kunnen opdoen in de eerste lijn, zoals in Engeland wordt gedaan.7 Dit laatste kan tevens een stimulans zijn om uiteindelijk meer verrichtingen uit te voeren binnen de eerste lijn en daarmee kosten te besparen, zowel voor de patiënt zelf als voor de hele gezondheidzorg.9

Conclusie

Wij zijn van mening dat niet elke huisarts alle mogelijke verrichtingen moet kunnen uitvoeren. Gezien de vele voordelen van het uitvoeren van medisch-technische verrichtingen in de eerste lijn, zien we het toenemende aantal verrichte procedures in de eerste lijn als een positieve ontwikkeling. De mogelijkheid om naar ervaren collega-huisartsen in de regio te verwijzen en de toenemende ervaring in de opleiding zullen de bereidheid onder huisartsen vergroten om in ieder geval het basispakket aan vaardigheden in de eerste lijn aan te bieden.