Zuigeling met septische artritis door Kingella kingae

Er bestaan geen duidelijke richtlijnen voor de aanpak van niet-traumatische gewrichtsklachten bij kinderen in de eerste lijn. In de praktijk wordt op basis van algemene ziekteverschijnselen en de aanwezigheid van een artritisbeeld bepaald of er sprake kan zijn van een septische artritis; daarbij is koorts het meest onderscheidende symptoom.1-3

In dit artikel beschrijven we een zuigeling met een atypisch verloop van een septische artritis zonder systemische ziekteverschijnselen, veroorzaakt door de bacterie Kingella kingae. Doordat gewrichtsinfecties met K. kingae een indolent verloop hebben, onderbelicht worden in de huidige richtlijnen en de diagnostiek en behandeling in de tweede lijn afwijken van de aanpak van klassieke septische artritis, bestaat het risico dat dit ziektebeeld te laat wordt herkend en niet gericht wordt behandeld.

Het doel van dit artikel is om de bekendheid van dit ziektebeeld in de eerste en tweede lijn te vergroten. Aan de hand van een casus illustreren wij de verschillen in diagnostiek en behandeling in de tweede lijn tussen klassieke septische artritis en een artritis door K. kingae.

Ziektegeschiedenis

Patiënt, een jongen van 11 maanden, werd door zijn ouders bij de huisarts gebracht vanwege algehele malaise, bovenste-luchtwegklachten en een zwelling van de linker knie. De klachten waren sinds 6 dagen aanwezig. De ouders hadden gemerkt dat hun zoontje pijn had bij het steunen op het linker been en hij het been daarom ontzag. Er was geen trauma voorafgegaan aan de klachten.

Bij lichamelijk onderzoek werd een bleke, matig zieke zuigeling gezien met een temperatuur van 37,5 °C. Aan het hart, de longen en het abdomen werden geen afwijkingen gevonden. Bij otoscopie werd het beeld gezien van een otitis media van het linker oor. De patiënt hield de linker knie in lichte flexie en ontzag het linker been bij staan met ondersteuning. Er was een diffuse lichte zwelling zichtbaar aan de bovenrand van de linker patella, zonder roodheid; er was geen temperatuurverschil met de contralaterale zijde (figuur 1). Bij passief bewegingsonderzoek leek de patiënt pijn te ervaren bij anteflexie van de linker heup en bij flexie en extensie van de linker knie. Verder lichamelijk onderzoek liet geen afwijkingen zien.

Figuur 1

Zwelling van de linker knie

Gezien het klinische beeld met als voornaamste klacht pijn in de knie en heup zonder forse ziekteverschijnselen of evident artritisbeeld werd primair gedacht aan uitstralende pijn bij een voorbijgaande synovitis (coxitis fugax), hoewel de leeftijd van de patiënt daar niet bij paste. Differentiaaldiagnostisch werd gedacht aan een reactieve of bacteriële artritis. De ziekte van Perthes of leukemie werden minder waarschijnlijk geacht. Bij echografie van de linker heup en linker knie werden geen aanwijzingen gezien voor synovitis of hydrops van de heup en knie. Vervolgens werd aanvullend bloedonderzoek aangevraagd, dat door omstandigheden pas de volgende dag werd uitgevoerd.

Bij herbeoordeling een dag later was er sprake van koorts (temperatuur: 38,4 °C). De rest van het lichamelijk onderzoek was onveranderd. De uitslagen van het bloedonderzoek waren afwijkend: BSE 80 mm/h (0-15); CRP 42 mg/l (0-10); leukocytengetal 15,1 x 109/l (5,0-17,0); lymfocyten 9,2 x 109/l (2,0-8,0); en monocyten 1,91 x 109/l (0,30-1,20). Op basis hiervan werd het kind verwezen naar de kinderarts vanwege het vermoeden van een bacteriële artritis.

De kinderarts behandelde de patiënt met amoxicilline/clavulaanzuur 250/31,25 mg driemaal daags gedurende twee weken op basis van de werkdiagnose ‘Kingella-kingae-artritis’. Doordat er geen sprake was van hydrops van de knie, was een gewrichtspunctie niet mogelijk. Wel werd een keelswab afgenomen om de patiënt te onderzoeken op dragerschap van de bacterie. Een bloedkweek werd door de ouders afgehouden. In de keelkweek werd K. kingae aangetoond, duidend op dragerschap. Dat gegeven werd, in combinatie met het klinisch beeld, beschouwd als bevestiging van de werkdiagnose.

Op de tiende ziektedag was er sprake van aanhoudende koorts (38,2 °C) en ontstond plotseling een huiduitslag. Verspreid over de armen, benen en het gelaat waren tientallen lenticulaire, erythemateuze, confluerende, licht verheven maculae zichtbaar (figuur 2). De huidafwijkingen jeukten. De behandeling met amoxicilline/clavulaanzuur werd omgezet naar cotrimoxazol 8/40 mg/ml, tweemaal daags 3,5 ml. Verder werd desloratadinedrank aan de behandeling toegevoegd. Na anderhalve dag verdween de huiduitslag en knapte de patiënt op. Twee weken later was hij volledig hersteld.

Figuur 2

Huidafwijkingen

Beschouwing

In 2013 beschreven Alexander en collega’s in dit tijdschrift een casus van een driejarige jongen met een septische artritis van de elleboog op basis van K. kingae.4 Infecties met K. kingae verlopen vaak mild. Dat leidde er bij de driejarige jongen toe dat de septische artritis pas na vijf weken werd vastgesteld in de eerste lijn.4

Ook in onze casus werd de septische artritis door K. kingae pas herkend toen het bloedonderzoek afwijkende uitslagen liet zien en de patiënt koorts kreeg. De oorzaak van de late diagnose is tweeledig: K. kingae is als verwekker onderbelicht in de huidige Nederlandse richtlijnen, daarnaast is het indolente en atypische ziektebeeld lastig te herkennen, ook al is het bekend bij de behandelend arts.

Etiologie en epidemiologie

K.-kingae-infecties worden gezien bij immuuncompetente kinderen < 4 jaar en worden dankzij betere diagnostische methodes steeds frequenter aangetoond als veroorzaker van bacteriële artritiden in deze leeftijdsgroep.5 K. kingae is onderdeel van de mucosale flora van de orofarynx bij jonge kinderen. Met de leeftijd verdwijnt deze bacterie uit de commensale flora van gezonde mensen; bij kinderen> 4 jaar en volwassenen worden K.-kingae-infecties vrijwel alleen gezien bij immuungecompromitteerde patiënten.5-8 Inmiddels wordt K. kingae beschouwd als meest voorkomende verwekker van artritiden bij kinderen < 4 jaar.5-9 Waarschijnlijk wordt de verwekker vaker herkend dankzij verbeterde diagnostiek.5-9 Vaak is er sprake van een gelijktijdige of voorafgaande bovenste-luchtweginfectie. De schade aan de orofaryngeale mucosa door deze virale luchtweginfectie faciliteert mogelijk de invasie van K. kingae en de disseminatie van de bacterie door de bloedsomloop.5-8

Ziektebeeld

Invasieve K.-kingae-infecties uiten zich hoofdzakelijk als infecties van het bewegingsapparaat. Primaire uitingsvormen zijn septische artritis en osteomyelitis, maar het ziektebeeld kan ook worden gecompliceerd door ooginfecties, spondylodiscitis, zeldzame tenosynovitis en ernstig verlopende endocarditis.5-8 Artritiden met K. kingae worden meestal gezien in de grote gewichtdragende gewrichten als de heup en de knie. Het ziektebeeld wordt meestal gekenmerkt door lichte klachten, in tegenstelling tot een klassieke septische artritis veroorzaakt door stafylokokken of streptokokken. Het merendeel van de kinderen met een K.-kingae-artritis heeft een normale of subfebriele lichaamstemperatuur, een CRP-concentratie < 55 mg/l en een leukocytengetal < 14 x 109/l, mogelijk door de langzame reproductiesnelheid van K. kingae.5-8 Hierdoor wordt een K.-kingae-artritis – met name van de heup – vaak verward met voorbijgaande synovitis, wat kan leiden tot een verhoogde morbiditeit wanneer de behandeling uitblijft.4-8

Diagnostiek

Kweken van bloed en synoviaal vocht (gewrichtsvloeistof) zijn vaker fout-negatief voor K. Kingae dan voor andere micro-organismen; PCR van het synoviale vocht of serum is betrouwbaarder.10 Wanneer PCR-diagnostiek van synoviaal vocht niet mogelijk is, kan een keelswab worden afgenomen om dragerschap van K. Kingae aan te tonen. Hoewel de oorzaak van de septische artritis daarmee niet is bewezen, is de diagnostische waarde toch hoog. De combinatie van een osteoarticulaire infectie en een positieve keelswab voor K. kingae voorspelt de diagnose met een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 100% en 90,5%.11

Behandeling

K. kingae is meestal zeer gevoelig voor bètalactamantibiotica. Volgens de huidige richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) moeten kinderen met een vermoedelijke bot- of gewrichtsinfectie empirisch worden behandeld met een bètalactamantibioticum. Daarbij wordt cefuroxim of augmentin gebruikt. Wanneer de therapie oraal wordt voortgezet, adviseert de NVK clindamycine – een middel waarvoor K. Kingae verminderd gevoelig is – als tweede keus. Wanneer de behandeling niet voortgezet kan worden met augmentin oraal, bijvoorbeeld bij overgevoeligheid voor bètalactam, moet dus worden overgestapt op het middel van derde keus: cotrimoxazol.5

Conclusie

Een septische artritis door Kingella kingae geeft vaak een mild ziektebeeld, waarbij klassieke uitingen ontbreken. Het klassieke ziektebeeld van een septische artritis bij een kind bestaat juist uit acute ziekteverschijnselen met hoge koorts, fors verhoogde ontstekingsparameters en een evident artritisbeeld (bij echografie). Door het atypische verloop en lagere betrouwbaarheid van microbiologische diagnostiek bij een septische artritis door K. kingae kan er vertraging ontstaan in de herkenning en behandeling van dit ziektebeeld, mogelijk met complicaties en een verhoogde morbiditeit als gevolg. De aanbeveling is om bij een matig ziek kind ≤ 4 jaar met gewrichtsklachten en gelijktijdige of voorafgaande bovenste-luchtwegklachten een septische artritis door K. kingae te overwegen, zeker wanneer een goede verklaring voor de gewrichtsklachten ontbreekt. Het kind dient naar een tweedelijnscentrum verwezen te worden. Het diagnosticum van eerste keus is een PCR van het synoviale vocht van het aangedane gewricht of van het serum. Indien dit niet haalbaar is, kan met een PCR van een orofaryngeale swab K.-kingae-dragerschap worden aangetoond. Dragerschap in combinatie met het klinisch beeld voorspelt de aanwezigheid van een K.-Kingae-artritis met een hoge sensitiviteit. Augmentin intraveneus of oraal is de behandeling van eerste keus bij septische artritiden en dekt ook K. kingae. Bij overgevoeligheid voor bètalactam moet direct worden overgegaan op cotrimoxazol.