Is dit een soa?

Seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s) zijn infecties die door seksueel contact worden overgedragen. Gonorroe en syfilis gelden als de klassiekers. Maar ook chlamydia-infecties, genitale wratten en hiv-infecties horen daarbij. Soms benoemen we hiv en soa’s apart in verband met de ernst van hiv.

Twee derde van de soa-consulten wordt gedaan door de huisarts, een derde door de GGD, vaak in samenwerking met dermatologen. Andere specialisten zien ook af en toe patiënten met klachten als gevolg van een soa.

We bespreken de epidemiologie, symptomatologie, diagnostiek en preventie van de meest voorkomende soa’s in Nederland. Het doel is om de alertheid op soa’s te bevorderen, vooral de alertheid op de extra-genitale manifestaties. En hoe doe je een seksuele anamnese zó dat patiënt en arts zich daarbij op hun gemak voelen? Daarover geven we wat tips.

Waarom onderscheiden we soa’s als een specifieke groep infecties?

Zonder seks geen soa. Seks kan een feest zijn, soa een vervelend gevolg daarvan. Die seksualiteit maakt een soa speciaal. Nog steeds kunnen soa’s leiden tot schaamte en stigmatisering. Kennis van seksueel gedrag is nodig voor adequate diagnostiek, maar ook voor een goed begrip van de werkzaamheid van soa-therapie en preventieve maatregelen.

De familieman die zich met rectale klachten bij zijn huisarts meldt zal niet makkelijk verslag doen van zijn receptief anale contact met een man. Een vraag naar anale seks als mogelijke oorzaak is hier geïndiceerd en die vraag vereist adequate gesprekscompetenties. Welke seksuele handelingen de patiënt precies heeft verricht bepaalt van welke locatie materiaal moet worden afgenomen voor een test. Patiënten vinden het vaak schaamtevol om over seks te praten, maar dokters vragen ook niet altijd makkelijk door als het over seks gaat.

De seksuele revolutie heeft in Nederland veel taboes doorbroken. Toch kent iedere arts mensen – misschien zichzelf incluis – die moeite hebben met betaalde seks, het hebben van wisselende partners, homoseksualiteit, pre-expositieprofylaxe (PrEP) of de vaccinatie tegen humaan papillomavirus (HPV). Seksualiteit en seksueel gedrag en de rol van waarden en normen in het gesprek daarover maken soa’s speciaal. In de spreekkamer, in de publieke gezondheidszorg en in de wetenschap.

Welke aandoeningen rekenen we tot de soa’s en bij wie komen ze voor?

De belangrijkste soa’s in Nederland zijn de bacteriële soa’s chlamydia, gonorroe en syfilis en de virale soa’s hepatitis B, hiv, herpes genitalis en condylomata acuminata. De eerste vijf van dit rijtje worden aangeduid als de ‘Big Five’. Trichomonas is in Nederland een weinig gestelde soa-diagnose, maar mondiaal komt deze zeer veel voor. En ook hepatitis C kan seksueel overdraagbaar zijn. Mycoplasma genitalium kan bij mannen een urethritis veroorzaken, maar of we deze bacterie tot de soa’s moeten rekenen is nog onduidelijk.

Hoeveel en welke soa een arts ziet, hangt af van de setting waarin de patiënt hulp zoekt. Zoals gezegd vindt twee derde van de soa-consulten plaats in de eerste lijn en daar namen die consulten tussen 2015 en 2019 aanzienlijk in aantal toe. Bij de GGD worden alleen risicogroepen voor soa gezien: mannen die seks hebben met mannen (MSM), sekswerkers en jongeren tot 25 jaar.1 De huisarts ziet mensen uit die risicogroepen overigens ook.

In de huisartsenpraktijk zijn genitale wratten de meest gediagnostiseerde soa, gevolgd door chlamydia, herpes en gonorroe. Bij de GGD voeren chlamydia en gonorroe de ranglijst aan.2,3 Syfilis en hiv zijn minder voorkomende soa’s, maar detectie is belangrijk vanwege de ernst van deze aandoeningen. Het aantal nieuwe hiv-diagnoses daalt gestaag (tot 411 in 2020), maar syfilis wordt de laatste jaren vaker gediagnostiseerd (> 1600 in 2020).2,4

Soa’s zijn niet evenredig verdeeld over alle bevolkingsgroepen. Hiv en syfilis komen in Nederland vooral voor bij MSM. Gonorroe wordt bij de GGD ook het meest bij MSM gediagnostiseerd, maar in de huisartsenpraktijk bij heteromannen en bij vrouwen. Lymphogranuloma venereum is een bijzondere vorm van chlamydia. Deze komt vrijwel uitsluitend voor bij MSM. Lymphogranuloma venereum geeft proctitis of ulcera en lymfklierzwellingen in het anogenitale gebied en wordt anders behandeld dan chlamydia (figuur 1).2

Figuur 1

Lymphogranuloma venereum

Gonorroe is aan een opmars bezig, maar chlamydia komt nog steeds drie keer vaker voor. De diagnose ‘herpes’ wordt vooral bij vrouwen gesteld (tabel 1).

Tabel 1

Aantallen soa’s bij de Centra voor Seksuele Gezondheid van de GGD en huisartsenpraktijken*

Wanneer moet je alert zijn op een soa?

Bij anogenitale klachten zoals fluor, urethritis, wratten en blaasjes ligt het voor de hand om een soa te vermoeden. Ook bij proctitis, inguinale lymfadenopathie en epididymitis is alertheid op een soa op zijn plaats. De kunst is om ook aan een soa te denken als de presentatie primair extragenitaal is en de patiënt zelf niet met een soa-hulpvraag komt.6 Hier geven wij enkele voorbeelden.

Maculopapuleus exantheem met algehele malaise, moeheid en lymfadenopathie kan de uitingsvorm zijn van een acute hiv-infectie. Maar het kan ook het tweede stadium van syfilis zijn (figuur 2).

Een mono-artritis, bijvoorbeeld van de knie, kan een ‘sexually acquired reactive arthritis’ (SARA) zijn, veroorzaakt door chlamydia of gonorroe.

Seborroïsch eczeem is een zogenaamde hiv-indicatoraandoening. Als het seborroïsch eczeem therapieresistent is, dan is het zinvol op hiv te testen, net als bij andere hiv-indicatoraandoeningen (zie de kadertekst Hiv-indicatoraandoeningen). Ook herpes zoster behoort tot de hiv-indicatoraandoeningen (figuur 3).8

Een conjunctivitis bij een pasgeborene kan veroorzaakt worden door verticale transmissie van chlamydia of gonorroe.

Pijn in de onderbuik kan wijzen op ‘pelvic inflammatory disease’ (PID) door een opgestegen chlamydia of gonorroe.9

Figuur 2

Huidafwijkingen als uiting van syfilis

Figuur 3

Herpes zoster is een hiv-indicatoraandoening

Wanneer moet je preventie van soa’s ter sprake brengen?

Elk consult waarin soa’s aan de orde komen biedt de arts de gelegenheid de preventie van soa’s te bespreken, net als iedere andere reden voor contact die de seksualiteit raakt, zoals een anticonceptievraag of fluor vaginalis. De arts vraagt naar het risico op een soa en naar kennis over veilig vrijen (tabel 2). Hij of zij let daarbij op lage gezondheidsvaardigheden. Mensen met lage gezondheidsvaardigheden hebben gemiddeld genomen minder kennis van de risico’s en preventiemogelijkheden.11 Een gesprek over de preventie van soa’s levert het meeste op als de arts de beginselen van motiverende gespreksvoering toepast.12 Het condoom is een effectief middel om een soa te voorkomen. Toch gebruiken jongeren onder de 25 bij 40% van de ‘one-night stands’ geen condoom.13 Daar is veel te winnen.

Tabel 2

De seksuele anamnese en aandachtspunten voor het gesprek over soa-preventie

Indicaties voor hepatitis B- en HPV-vaccinatie en PrEP

Hepatitis B-vaccinatie is geïndiceerd voor MSM en voor sekswerkers en is voor hen gratis beschikbaar bij de GGD.14 40% van de MSM is nog niet of niet geheel gevaccineerd.15 Ook daar is winst te behalen.

Pre-expositieprofylaxe (PrEP) is effectief ter voorkoming van een hiv-infectie bij MSM en kan een positieve invloed hebben op de seksuele gezondheid, omdat het de angst voor besmetting vermindert.16,17 Er bestaat een duidelijk protocol waardoor voorschrijven en monitoren niet ingewikkeld is.18

Met ingang van 2022 worden naast meisjes ook jongens van 10 jaar voor een HPV-vaccinatie uitgenodigd. Die vaccinatie blijkt zeer effectief als preventie van onder andere baarmoederhalskanker.19 Het vaccintype dat in Nederland gekozen is, biedt geen bescherming tegen genitale wratten.

Wanneer is screening op soa’s zinvol?

Om de kans op complicaties te verminderen en besmetting van anderen te voorkomen is vroegopsporing van soa’s belangrijk. Soa’s komen relatief meer voor onder MSM, mensen met wisselende partners, sekswerkers en mensen uit landen met een hoge soa-prevalentie.2 Is het zinvol om asymptomatische patiënten uit risicogroepen – al dan niet regelmatig – te screenen op soa’s? En zo ja, voor welke soa’s is screening dan zinvol?

Het advies is om deze risicogroepen te testen op de ‘Big Five’ (gonorroe, chlamydia, syfilis, hiv en hepatitis B; hepatitis B vervalt bij mensen die daar al voor gevaccineerd zijn). Gezien het hoge percentage positieve testen in deze groep, lijkt dat zinvol.

Bij jongeren (< 25 jaar) komt alleen chlamydia relatief vaak voor. Bij deze soa is het de vraag of opsporing van zoveel mogelijk asymptomatische dragers niet leidt tot overbehandeling. Screenen van alle jongeren op chlamydia is in ieder geval niet effectief.20

Bij patiënten die zonder klachten op het spreekuur komen met vragen over een soa, maakt de arts een inschatting van het risico dat de patiënt heeft gelopen. Op grond daarvan bepaalt de arts of en op welke soa getest wordt en van welke locaties (genitaal, anaal, keel) materiaal ingestuurd wordt (tabel 3).21 Bij een patiënt met een hoog risico op een soa kan de arts ook soa-testen ter sprake brengen zonder dat klachten daartoe aanleiding geven.

Tabel 3

Welke monsters moet je nemen voor een test op chlamydia en gonorroe?

Wat te doen na recent seksueel geweld of een seksaccident?

Een seksaccident is een recente seksuele blootstelling aan lichaamsvloeistoffen die tot een infectie met een soa of tot een zwangerschap kan leiden. Die risico’s vereisen snelle actie.22 Het kan gaan om een verkrachting maar ook om een onveilig, maar wel gewenst seksueel contact.

Het beleid begint met een beoordeling van het accident, de blootgestelde persoon en de bron (figuur 4). Als er een risico is op hiv, wordt postexpositieprofylaxe (PEP) voorgeschreven. Dit kan tot maximaal 72 uur na het accident. Hoe sneller, hoe effectiever. Het hoogste risico op hiv ontstaat door receptief anaal contact met iemand uit een risicogroep. Om het risico op hepatitis B te verlagen wordt binnen 7 dagen begonnen met vaccinatie, tenzij de patiënt al door vaccinatie is beschermd. Testen op chlamydia, gonorroe en syfilis en soms op hepatitis C wordt geadviseerd. Houd daarbij rekening met de windowfase (dat is de periode waarin de patiënt wel besmet is, maar de test nog geen positieve uitslag geeft).23

Figuur 4

Het beleid bij een patiënt met een seksaccident

Bij seksueel geweld kan de patiënt verwezen worden naar het dichtstbijzijnde Centrum Seksueel Geweld. Hier wordt curatieve, psychische en forensische zorg verleend. Er is één landelijk telefoonnummer voor hulp aan slachtoffers en advies voor professionals (0800-0188).

Mag de behandeling beginnen vóórdat de soa bevestigd is?

Bij verdenking op een soa testen we bij voorkeur voordat we behandelen.24 Alleen als de diagnose gesteld kan worden op basis van het klinisch beeld, zoals bij herpes genitalis en condylomata acuminata, is testen niet nodig. Soms is het wenselijk om meteen te behandelen na afname van een soa-test, zoals bij een vrouw met PID. Zij wordt getest op chlamydia en gonorroe, maar in afwachting van de uitslagen begint de behandeling met ofloxacine of levofloxacine en metronidazol.

Bij een patiënt met bewezen chlamydia of gonorroe is het advies om de huidige sekspartners direct ‘blind’ te behandelen, in afwachting van eventuele testuitslagen. Andere sekspartners, tot 6 maanden geleden, worden zo mogelijk eerst getest. Bij het vermoeden van syfilis worden alle sekspartners getest en dan behandeld. In afwachting van het verloop van de drie maanden durende windowfase kunnen zij blind worden behandeld.

Een man met urethritisklachten die niet getest kan of wil worden, kan ‘blind’ behandeld worden met azitromycine voor chlamydia. Bij duidelijk purulente afscheiding en risicogedrag is toevoeging van ceftriaxon voor gonorroe nodig.

Bij welke aangetoonde soa’s moet je screenen op andere soa’s?

Test op basis van het vermoeden van een specifieke soa en het risicoprofiel van de patiënt.25 Vind je een gonorroe of syfilis, dan is testen op de ‘Big Five’ altijd aan te raden, evenals testen bij hoogrisicogroepen. Gonorroe en syfilis komen in seksuele netwerken voor waarin de prevalentie van alle soa’s hoog is, waardoor de kans op dubbelinfecties toeneemt. Daarnaast bevordert syfilis de transmissie van andere soa, zoals hiv.

Bij chlamydia, herpes of condylomen daarentegen is een nadere risicoschatting nodig om te bepalen of er extra getest moet worden. Als dat zo is, dan alleen op gonorroe (5% co-infectie bij chlamydia) of de rest van de ‘Big Five’.2 Het draait bij de Big Five om vroegopsporing en -behandeling van hiv, syfilis en hepatitis B. Vroegopsporing voorkomt ook verdere overdracht. Europese richtlijnen bevelen aan om op hiv te testen als de prevalentie van hiv bij een aandoening groter is dan 0,1%. Dan is testen op hiv kosteneffectief.8 Hierop berust het advies om bij elke soa te testen op hiv.7

Bij welke soa’s is contactopsporing zinvol?

Om verspreiding en recidief van soa’s te voorkomen moeten we aandacht hebben voor de sekspartners. Vraag neutraal naar recente sekscontacten en adviseer deze zelf te waarschuwen. Eventueel kan dit anoniem via de website www.partnerwaarschuwing.nl. Als zorgprofessional kun je hier een account aanmaken. Ook overleggen met de regionale GGD is mogelijk.

Partnerwaarschuwing hoeft niet te worden gevolgd door testen bij herpes en condylomata acuminata. Deze soa’s roepen vaak wel veel vragen op bij de patiënt en de partner. Goede informatie over het beloop en transmissie van de betrokken virussen is dan op zijn plaats.

De termijn waarover wordt gewaarschuwd, is afhankelijk van de soa en of iemand klachten heeft. Bij gonorroe zonder klachten worden sekspartners tot 6 maanden terug gewaarschuwd, bij gonorroe met klachten tot 6 weken terug.26

Wat kan er gebeuren als je een soa niet of niet tijdig onderkent?

Bij vrouwen kunnen gonorroe en chlamydia ‘opstijgen’ en ‘pelvic inflammatory disease’ (PID) veroorzaken, met als gevolg een verhoogd risico op tubaire infertiliteit en extra-uteriene graviditeit. Een onbehandelde neonatale gonokokken-conjunctivitis is ernstiger dan een neonatale chlamydia-conjunctivitis en kan zelfs tot blindheid leiden.

Een gonorroïsche urethritis kan leiden tot urethrastricturen; gonorroe en chlamydia kunnen een epididymitis veroorzaken. Een ernstige complicatie van gonorroe is een gonokokken-sepsis.

Hiv is de enige soa die onbehandeld een mortaliteit heeft van bijna 100%. Hoe later de diagnose wordt gesteld, hoe hoger de morbiditeit en mortaliteit en hoe groter de kans is op overdracht van het virus. Preventie door PrEP en het vroeg opsporen van hiv en meteen behandelen hebben daarom hoge prioriteit.

Het natuurlijke beloop van syfilis is vaak ernstig, met blijvende gezondheidsschade. Onbehandelde syfilis leidt zelfs bij 30% van de patiënten tot de dood. Neurosyfilis kan in elk stadium voorkomen en leiden tot hersenzenuwuitval en dementie. Congenitale syfilis komt sinds de introductie van het screeningsprogramma voor zwangere vrouwen in Nederland nog zelden voor.

Een primo-infectie met herpes genitalis bij een zwangere rond de bevalling kan bij de baby herpes neonatorum doen ontstaan.

Waar kunnen patiënten zich anoniem laten testen?

Sommige patiënten gaan liever niet naar hun huisarts met een soa-vraag. Mensen met een hoog risico op een soa voor wie de huisarts geen optie is, kunnen bij de GGD terecht. De GGD biedt als organisatie voor publieke gezondheid soa-zorg in aanvulling op die van de huisarts. De GGD bepaalt op basis van het risicoprofiel wie gratis en desgewenst anoniem terecht kan.

Iedereen kan gebruikmaken van privéklinieken en onlineaanbieders van soa-testen.

Zijn zelftesten via de drogist betrouwbaar?

Testen waarbij iemand thuis materiaal afneemt en vervolgens opstuurt naar een laboratorium (zelf-afnametesten) zijn PCR-testen. Die zijn betrouwbaar. Deze manier van testen is niet altijd goedkoper dan testen via een professional.

Soa-testen die iemand zelf thuis kan uitvoeren – ‘doe-het-zelf’-testen – zijn antigeentesten. Die zijn niet valide voor het aantonen van een soa, en zeker niet voor het uitsluiten hiervan. De uitzondering hierop is de hiv-thuistest. Deze test meet antistoffen in vingerprikbloed en is 12 weken na het ontstaan van een hiv-infectie voldoende betrouwbaar om hiv aan te tonen of uit te sluiten.27 Een hiv-test via het laboratorium die antistoffen en antigeen meet, is 4 weken na de potentiële besmetting betrouwbaar. Soa Aids Nederland houdt een overzicht bij van betrouwbare aanbieders van zelf-afnametesten.28

Tot slot

Het adequaat diagnosticeren van een soa vereist kennis van genitale en extragenitale manifestaties van deze aandoeningen en een goede anamnese. Voor het inschatten van het risico op een soa is een open, niet-normerende communicatie over seksueel gedrag essentieel. In elk soa-consult is aandacht voor preventie belangrijk; pas hierbij motiverende gespreksvoering toe.