Thuisbehandeling van infectieuze endocarditis

Patiënt A, een 42-jarige vrouw, werd naar de SEH gebracht met een septische shock. Een week eerder had ze haar voet verwond in de tuin. Bij binnenkomst had ze rugpijn, evenwichtsstoornissen en last van dubbelzien. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een zieke vrouw. Het neurologisch onderzoek liet ptosis zien aan de linkerzijde, hemi-hyperesthesie en ataxie. Een MRI-scan van de hersenen liet meerdere perfusiedefecten zien en afwijkingen die mogelijk pasten bij meningitis. Een aanvullende CT-scan van de thorax en het abdomen toonde infarcten in de milt en de rechter nier. Na afname van bloedkweken behandelden wij de patiënte met ceftriaxon en amoxicilline vanwege de verdenking op een meningitis. Binnen 24 uur werd er Staphylococcus aureus aangetoond in zowel het bloed als de liquor, waarna de patiënte gericht werd behandeld met flucloxacilline 12 gram per 24 uur. Na 48 uur werden opnieuw bloedkweken afgenomen. Ook die waren positief voor S. aureus. Hierdoor werd ons vermoeden van een endovasculaire infectie nog sterker. Bij echocardiografie zagen wij een matig-ernstige mitralisklepinsufficiëntie en vegetaties aan het anterieure klepblad, passend bij endocarditis (figuur 1).

Figuur 1

Echocardiografisch onderzoek bij patiënt A

Tijdens de behandeling ontstonden er opeenvolgende cerebrale embolieën. Daarna onderging de patiënte met spoed een mechanische mitralisklepvervanging in een cardiothoracaal chirurgisch centrum. Vanwege het geïmplanteerde kunstmateriaal en de persisterend positieve bloedkweken werd de antibiotische therapie aangevuld met rifampicine per os 600 mg 2 dd gedurende 6 weken. De flucloxacilline werd voortgezet via een perifeer ingebrachte centraal-veneuze katheter (PICC). De patiënte werd 21 dagen na de operatie ontslagen naar een revalidatiecentrum. Kort daarop kon zij de antibiotische behandeling thuis voortzetten. Onder het hoofdbehandelaarschap van de cardioloog diende de thuiszorgverpleegkundige dagelijks antibiotica toe en verzorgde ze de PICC-lijn. Er vond wekelijks poliklinische controle plaats. Na 16 thuisbehandeldagen kon de antibiotica worden gestopt.

Patiënt B, een 56-jarige man, werd op de SEH gebracht met een septische shock. Vanwege familiaire dilaterende cardiomyopathie was bij hem enkele jaren eerder preventief een implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) geplaatst. Wij zagen een man met een klamme huid en koorts (39,4 °C). Aanvullend onderzoek liet geen infectiefocus zien. Vanwege een infectie van onbekende oorzaak behandelden we de patiënt met vochtsuppletie, vasopressie en cefuroxim intraveneus. Vanwege de aanwezigheid van kunstmateriaal behandelden we de patiënt daarnaast ook met vancomycine intraveneus.

Vanwege het aanwezige kunstmateriaal en het onduidelijke infectiefocus verrichtten wij echocardiografisch onderzoek. Daarbij zagen wij een matige linkerventrikelfunctie en een vegetatie met een afmeting van 20 x 5 mm op de ICD-draad in het rechteratrium (figuur 2). Aanvullend PET-CT-onderzoek liet FDG-avide nodulaire afwijkingen in de longen zien, passend bij septische embolieën. De bloedkweken waren positief voor S. aureus, waarna de antibiotische behandeling werd omgezet naar flucloxacilline, gentamicine 3 mg per kg lichaamsgewicht per dag gedurende 2 weken en rifampicine 600 mg 2 dd per os. De vervolgkweken bleven negatief. De klinische conditie verbeterde en de ontstekingsparameters normaliseerden.

Figuur 2

Echocardiografisch onderzoek bij patiënt B

Tien dagen na het SEH-bezoek werd de ICD-lead verwijderd. Vijf dagen nadien werd de patiënt naar huis ontslagen met voortzetting van de antibiotische behandeling via een PICC-lijn. Na 32 thuisbehandeldagen kon de antibiotica worden gestopt. Twee weken later werd, nadat bloedkweken bij controle negatief waren, een nieuwe subcutane ICD geïmplanteerd.

Patiënt C, een 67-jarige man met een aortaklepinsufficiëntie, kwam op de SEH vanwege langer bestaande algehele malaise en gewichtsverlies (11 kg in 4weken) en nieuw ontstane buikpijn. Bij lichamelijk onderzoek was er sprake van een diastolisch hartgeruis. De ontstekingsparameters waren verhoogd: leukocyten: 18,0 x 109 mg/l; CRP: 163 mg/l. Vanwege de buikklachten werd een CT-abdomen verricht, waarbij infarcten van de milt en rechter nier werden gezien.

Vanwege de verdenking op een endocarditis behandelden wij de patiënt empirisch met ceftriaxon en vancomycine – vanwege een penicilline-allergie kozen we voor vancomycine in plaats van amoxicilline. Bij echocardiografie zagen wij een goede linkerkamerfunctie, een matige aortaklepinsufficiëntie en een vegetatie (19 x 4 mm) aan de ventriculaire zijde van het anterieure mitralisklepblad. De bloedkweek liet een Streptococcus oralis zien, wat de diagnose ‘endocarditis’ bevestigde. De ceftriaxon werd gecontinueerd en de vancomycine geswitcht naar gentamicine gedurende 2 weken (minimaal inhiberende concentratie (MIC) van penicilline: 0,19 mg/l). Focusonderzoek liet een kaakabces zien. Daarna werd een kiesextractie uitgevoerd. Na antibiotische behandeling gedurende een week liet de PET-CT geen nieuwe strooihaarden zien. Klinisch verbeterde de patiënt snel. Op dag 15 van de opname steeg de CRP-waarde opnieuw en kreeg de patiënt pijn in het linker bovenbeen. Bij echografie zagen we een embolus in het been. Daarom behandelden we de patiënt met laagmoleculairgewichtheparine in therapeutische dosering. Vervolgens kon de patiënt de antibiotische behandeling gedurende 15 dagen thuis voortzetten. De thuisbehandeling verliep voorspoedig.

Beschouwing

Wij beschreven het gecompliceerde ziektebeloop van drie patiënten met een endocarditis die de intraveneuze antibiotische behandeling vervolgens succesvol thuis hebben voortgezet (‘outpatient parenteral antimicrobial therapy’; OPAT). Hieronder gaan we verder in op de toepassing van OPAT bij patiënten met gecompliceerde endocarditis.

Prognostische factoren

Endocarditis of een infectie van een intracardiaal implantaat zijn ernstige aandoeningen.1,2 Gecompliceerde endocarditis gaat gepaard met hartfalen, abcessen, metastatische infecties of embolieën.1 Deze complicaties komen voornamelijk voor gedurende de eerste twee weken van de behandeling. Het optreden van complicaties is prognostisch ongunstig, net als de aanwezigheid van kunstkleppen of bepaalde verwekkers (tabel 1). Het is daarom van belang deze patiënten tijdens de antibiotische behandeling goed te monitoren met laboratoriumonderzoek, elektrocardiografie en echocardiografie.

Tabel 1

Prognostisch ongunstige factoren bij endocarditis

Overzicht op basis van de Europese cardiologierichtlijn[1]

Endocarditis en thuisbehandeling

De intraveneuze antibioticabehandeling bij endocarditis duurt meestal 4-6 weken. Voorheen was het zo dat de patiënt tijdens de gehele behandelperiode in het ziekenhuis verbleef. Tegenwoordig krijgen patiënten de intraveneuze antimicrobiële behandeling steeds vaker thuis, meestal via een PICC-lijn. Verschillende studies laten zien dat OPAT veilig is, ook bij patiënten met (gecompliceerde) endocarditis. Patiënten zijn bereidwillig om de behandeling thuis te ondergaan en achteraf vaak zeer tevreden.3,4

Welke patiënt komt in aanmerking voor OPAT?

De Europese cardiologierichtlijn adviseert gedurende de eerste 2 weken van de behandeling OPAT alleen te overwegen bij patiënten met een ongecompliceerde endocarditis van een natieve klep op basis van een streptokok die een klinisch goed herstel laten zien (tabel 2). De OPAT moet dan wel plaatsvinden onder verantwoordelijkheid van een zorgteam dat door een arts wordt aangestuurd.1,2 Of een patiënt hiervoor in aanmerking komt, moet in multidisciplinair overleg worden bepaald.

Tabel 2

Criteria voor thuisbehandeling bij endocarditis volgens de Europese cardiologierichtlijn[1]

Wanneer de eerste 2 weken van de behandeling zijn doorlopen, wordt geadviseerd om OPAT alleen te overwegen als er geen sprake is van hartfalen en er geen echografische, neurologische of renale afwijkingen zijn. In OPAT-richtlijnen wordt het advies nog iets voorzichtiger geformuleerd.5 Zowel in de Nederlandse OPAT-praktijkgids als de SWAB-richtlijn ‘Endocarditis’ staan geen specifieke criteria voor toepassing van OPAT bij patiënten met endocarditis.5,6

De verschillende richtlijnen laten ruimte voor interpretatie. Zo wordt niet duidelijk of patiënten die herstellen van een gecompliceerd beloop alsnog voor thuisbehandeling in aanmerking komen. Het is aan de lokale endocarditisteams om in multidisciplinair overleg thuisbehandeling te overwegen.

Wat zegt de overige literatuur?

Meerdere studies tonen aan dat ook met minder stringente criteria OPAT veilig is bij patiënten met endocarditis. Deze studies rapporteren onder andere over patiënten met neurologische of embolische complicaties, maar ook over patiënten met hartfalen.7,8 Retrospectieve cohortonderzoeken laten zien dat het niet volgen van de Europese cardiologierichtlijn geen risicofactor is voor overlijden of heropname.7,9

In 2022 is een voorstel gedaan voor nieuwe criteria, waarbij iedereen in aanmerking komt voor OPAT tenzij er sprake is van bepaalde complicaties of comorbiditeiten, zoals ernstige embolieën van het centraal zenuwstelsel, ernstige postoperatieve complicaties of aanwezigheid van zeer resistente micro-organismen.10 Deze criteria zijn voortgekomen uit een studie met 1286 patiënten die OPAT kregen en 2279 patiënten die klinisch werden behandeld. Daarin liet ‘propensity’-analyse geen statistisch significant verschil zien in het risico op heropname, sterfte of terugkeer van de infectie tussen de beide patiëntengroepen. Wel bleek dat patiënten die niet voldoen aan de nieuwe criteria een hoger risico hebben om heropgenomen te worden dan patiënten die daar wel aan voldoen (oddsratio: 1,43; 95%-BI: 1,03-1,97).

Nederlandse praktijk

In de Noordwest Ziekenhuisgroep kunnen patiënten na minimaal twee weken intraveneuze antibiotica met een stabiel klinisch beloop thuis worden behandeld. Op basis van onze ervaringen met meer dan 150 patiënten zijn we stapsgewijs patiënten eerder thuis gaan behandelen en is de groep uitgebreid met patiënten bij wie een pacemaker of ICD is verwijderd en patiënten met een biologische kunstklep. Een voorwaarde is wel dat die patiënten maximaal 2 keer per dag antibioticatoediening of verwisseling nodig hebben. De thuiszorgverpleegkundige sluit de antibioticacassettes een- of tweemaal daags aan. Tijdens wekelijkse poliklinische controle wordt de CRP-concentratie bepaald en worden mogelijke bijwerkingen van de antibiotica gecontroleerd. Een week voor het einde van de antibiotische behandeling volgt een echocardiografische controle. Op deze wijze wordt sinds 2 jaar de helft van de patiënten met endocarditis thuis behandeld, waardoor de gemiddelde opnameduur per patiënt inmiddels is afgenomen tot 25 dagen.

Steeds vaker wordt medisch-specialistische zorg transmuraal georganiseerd. Daarvoor zijn samenwerkingsprogramma’s met de eerste lijn en thuiszorgorganisaties noodzakelijk, die aan randvoorwaarden van de IGJ dienen te voldoen. De praktijkgids van de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) kan behulpzaam zijn bij de implementatie van OPAT.

Beste collega’s, in deze klinische les hebben wij laten zien wat de mogelijkheden zijn om patiënten met endocarditis thuis te behandelen, ook na een gecompliceerd beloop. Onze ervaring is dat langdurige antibiotische behandeling van deze patiënten veilig kan worden geboden in de thuissituatie. In het streven naar de juiste zorg op de juiste plek kan thuisbehandeling een belangrijke rol spelen bij deze patiëntengroep.