Een bezoar bij een vrouw met clomipramine-intoxicatie

Inleiding

Bij een toxische dosering met medicijnen met gereguleerde afgifte kan zich een zeldzaam fenomeen voordoen, namelijk een farmacobezoar.1,2 De vorming van dergelijke ophopingen van medicijnen in het maagdarmkanaal kan leiden tot een vertraagde, maar continue afgifte van het geneesmiddel.3 Hierdoor wordt de duur van de intoxicatie onvoorspelbaar.2,4 Dit blijkt ook uit het verhaal dat wij hier beschrijven, van een patiënte die een overdosis nam van het tricyclische antidepressivum clomipramine.

Ziektegeschiedenis

Patiënt, een 56-jarige vrouw, kwam op de Spoedeisende Hulp, 26 uur nadat ze een grote hoeveelheid medicijnen had geslikt. Ze was na het innemen van de medicatie in slaap gevallen en toen ze 25 uur later wakker werd, was ze per ambulance naar het ziekenhuis gebracht.

Bij binnenkomst was ze bij bewustzijn, had een maximale EMV-score, was goed aanspreekbaar en coöperatief. Haar gewicht was 65 kg, de bloeddruk bedroeg 142/74 mmHg, de polsfrequentie was 86 slagen/min, regulair en equaal. Ze gaf aan 60 tabletten van 75 mg clomipramine retard te hebben ingenomen, 21 tabletten van 1 mg lorazepam en 4 tabletten van 2,5 mg lorazepam. Wij dachten aan een ernstige intoxicatie met clomipramine, gezien de ruime hoeveelheid ingeslikte medicijnen en omdat het een tablet met gereguleerde afgifte betrof. In de voorgeschiedenis had patiënte alcoholabuses, depressie en een eerdere ernstige auto-intoxicatie met clomipramine en lorazepam.

Bij het lichamelijk onderzoek zagen wij mydriasis en bij het onderzoek van de buik was er spaarzame peristaltiek te horen en wisselende tympanie; de buik was soepel. Het ecg toonde een sinusritme van 89/min, met een intermediaire hartas, niet-afwijkende geleidingstijden en een niet-afwijkend ST-segment. Laboratoriumonderzoek toonde een hoge CK-concentratie aan van 11.791 (referentiewaarde: 0-145 U/l), een clomipramine-plasmaconcentratie van 0,81 mg/l, en een concentratie van de metaboliet desmethylclomipramine van 1,00 mg/l. Een buikoverzichtsfoto in liggende positie toonde het volgende: bij de caecumpool waren ongeveer 50 dense, scherpbegrensde, ronde structuren van 6 mm doorsnede zichtbaar; dit past bij een cluster tabletten ofwel een farmacobezoar. Er waren geen tekenen van darmobstructie te zien (figuur).

Figuur

Bezoar in het caecum

Patiënte werd behandeld met 50 g geactiveerde kool en magnesiumsulfaat 3 x 10 mmol per 4 h totdat de ontlasting op gang kwam. Ook kreeg zij ook een infuus met 3l NaCl per 24 h vanwege de hoge CK-concentratie. De aanwezigheid van de farmacobezoar geeft een risico op hartritmestoornissen als de darmen op gang komen; daarom werd patiënte opgenomen op de afdeling Intensieve Care voor klinische observatie. Voor de intoxicatie met lorazepam voerden we een expectatief beleid: de hoogste concentratie van lorazepam wordt namelijk bereikt na 2 h (T-max) en patiënte meldde zich 26 h na inname van de medicatie op de SEH.

In de nacht kwam de ontlasting op gang; patiënte bleef hemodynamisch stabiel. Er werden geen ecg-afwijkingen gezien. Hierop besloten we te stoppen met actieve kool. Laboratoriumonderzoek toonde een daling in de CK-concentratie tot 8318. 40 uur na haar aankomst op de SEH was patiënte hemodynamisch stabiel, de ontlasting was op gang gekomen en de CK-concentratie was dalende; na beoordeling door een psychiater werd ze vervolgens naar huis ontslagen. Bij latere controles bij de huisarts bleek het haar na ontslag goed te gaan, en inmiddels is ook de psychische problematiek verbleekt.

Beschouwing

Een bezoar is een onverteerbaar conglomeraat dat vastzit in het maagdarmkanaal.5 Er zijn 4 verschillende soorten bezoars, namelijk farmacobezoars, een collectie van pillen, fytobezoars, die bestaan uit ingedikte plantaardige vezels en zaden, trichobezoars van ingedikte haren en lactobezoars, een conglomeraat van melkeiwit bij kinderen die melk drinken. Bezoars worden voornamelijk in de maag gevonden, soms zitten ze ook in de dunne darmen. Ze kunnen leiden tot een obstructie van de maag of dunne darm; farmacobezoars kunnen daarnaast intoxicatieverschijnselen geven die met vertraging optreden.5,6, Het is bekend dat clomipramine met gereguleerde afgifte bij overdoseringen een radio-opake farmacobezoar veroorzaakt, die zichtbaar gemaakt kan worden met een röntgenfoto van de buik. Als er geen radiologische afwijkingen zijn te vinden, sluit dit de aanwezigheid van een bezoar echter niet uit.2,7

De toxiciteit van clomipramine komt voort uit de anticholinerge effecten, waarbij een blokkade van de muscarinereceptoren leidt tot vertraagde darmmotiliteit. Daarnaast veroorzaakt een overdosis clomipramine een natriumkanaalblokkade, wat cardiotoxiciteit geeft, met name een verlenging van de QRS- en QTc-tijd en een perifere alfa-adrenerge blokkade die leidt tot hypotensie. Ook heeft het effecten op het centraal zenuwstelsel waardoor een patiënt in coma kan raken of insulten kan krijgen (tabel).3

Tabel

Effecten van toxische hoeveelheden clomipramine*

De diagnostiek bij een patiënt met een clomipramine-intoxicatie bestaat uit het bepalen van de vitale functies, een beoordeling van het centraal zenuwstelsel, het maken van een ecg en een buikoverzichtsfoto en het bepalen van de arteriële bloedgaswaarden.2,8 De hoogte van de plasmaconcentratie van clomipramine correleert niet met de ernst van het klinische beeld.2,3,9 Om de kans op het optreden van intoxicatieverschijnselen in te schatten, kan echter wel gebruik worden gemaakt van de plasmaconcentratie van clomipramine.2,8

De therapie bestaat uit het bewaken van de vitale functies en het hartritme. Daarnaast moet geactiveerde kool toegediend worden om de absorptie te verminderen en de enterohepatische kringloop te onderbreken en een darmlavage worden uitgevoerd. Eventueel kan de farmacobezoar endoscopisch verwijderd worden.2,3,7,9 Omdat bij een endoscopische behandeling het risico op het ontstaan van bloedingen echter groot is, is het advies om zorgvuldig af te wegen of deze ingreep nodig is.3,7 Als de QRS-tijd op het ecg verlengt is, kan natriumbicarbonaat toegediend worden met als doel de vrije fractie van het geneesmiddel in het plasma te verminderen. Convulsies kunnen worden gecoupeerd met benzodiazepines.3

Observatie

Onze patiënte had een verhoogde kans op verschijnselen van een intoxicatie, doordat de plasmaconcentratie van clomipramine plus desmethylclomipramine bij binnenkomst op de SEH 1,81 mg/l was; deze concentratie is toxisch als hij hoger is dan 0,6 mg/l. Op het ecg waren echter geen afwijkingen te zien. Observatie was alsnog geïndiceerd, omdat er een risico was dat patiënte later alsnog symptomen zou krijgen door de vertraagde absorptie van clomipramine.

Ze had tabletten ingenomen waarbij de afgifte door een matrixsysteem gereguleerd wordt.2 De synthetische, hydrofiele matrix zwelt hierbij op waardoor het geneesmiddel langzaam uit de tablet diffundeert. Bij inname van grote hoeveelheden tabletten, die zich dicht bij elkaar bevinden, zal het proces van diffusie langer en onvoorspelbaarder zijn. Clomipramine heeft anti-cholinerge effecten waardoor de darmmotiliteit vertraagt, wat leidt tot verminderde absorptie van het geneesmiddel.2 De eigenschappen ‘vertraagde afgifte door het matrixsysteem’ en ‘verminderde darmmotiliteit’ droegen in combinatie met de ruime hoeveelheid ingeslikte medicijnen bij aan het ontstaan van een bezoar bij deze patiënte.1-5 Ondanks ernstig toxische clomipramineplasmaconcentraties was onze patiënte hemodynamisch stabiel en kozen we niet voor endoscopische verwijdering van de farmacobezoar. Een vertraagde darmmotiliteit en de locatie van de bezoar – het caecum, waar geen absorptie plaatsvindt –, heeft er bij deze patiënte waarschijnlijk voor gezorgd dat de piekconcentratie niet dodelijk is geweest. Helaas is de bloedspiegel van clomipramine niet opnieuw bepaald bij de patiënte.

Conclusie

Het is belangrijk om alert te zijn op de aanwezigheid van een bezoar bij een patiënt met een intoxicatie met een ruime hoeveelheid pillen met gereguleerde afgifte.5 Een buikoverzichtsfoto is een snelle manier om de bezoar te herkennen. Negatieve radiologische bevindingen sluiten de aanwezigheid van een bezoar echter niet uit.2 Het radiologisch onderzoek heeft bij deze patiënte laten zien dat een farmacobezoar 25 h na inname van de tabletten nog zichtbaar is. Het is ook belangrijk om in het achterhoofd te houden dat de hoogte van de plasmaconcentratie van clomipramine geen relatie heeft met de ernst van het klinische beeld.