Stuitbevalling in ‘all fours’-positie

Sinds de publicatie van de resultaten van de Term Breech Trial in 2000 is het aantal geplande keizersnedes bij een stuitligging fors toegenomen ten koste van de vaginale stuitbevalling. Het grote beschermende effect op de perinatale uitkomsten van een geplande keizersnede bij een stuitligging zoals beschreven in de Term Breech Trial, konden latere studies echter niet reproduceren. Een recente prospectieve studie pleit voor vaginale stuitbevallingen in de ‘all fours’-positie, waarbij moeder op handen en knieën leunt tijdens de baring.1 In deze klinische les beschrijven wij twee ongecompliceerde vaginale stuitbevallingen in de all-fourspositie.

Patiënt A, een 38-jarige gravida 3 para 2, werd bij een zwangerschapsduur van 40 weken door de verloskundige durante partu ingestuurd omdat zij een liggingsafwijking vermoedde. De foetale groei was niet afwijkend en de moeder was al 2 keer eerder ongecompliceerd vaginaal bevallen van 2 gezonde kinderen met een geboortegewicht van circa 3500 g.

Bij vaginaal toucher werd er 7 cm ontsluiting vastgesteld en was een voet voelbaar. Met transabdominale echografie konden wij een half-volkomen stuitligging bevestigen. Er was flexie van het foetale caput. Met patiënte en haar partner kwamen wij overeen om een vaginale partus na te streven. Anderhalf uur later braken de vliezen spontaan en bevond de stuit zich op de bekkenbodem. Patiënte werd vervolgens gevraagd om op handen en knieën te zitten (figuur 1). Zij begon in deze positie met persen, waarna de stuit in 2 weeën werd geboren. Met de ‘Frank Nudge’-manoeuvre werd het caput geboren (zie uitleg).1

Het geboortegewicht van de jongen bedroeg 3155 g (P10). De Apgar-scores waren 5 en 9 na respectievelijk 1 en 5 minuten. De pH van het arteriële navelstrengbloed was 7,34. Het nageboortetijdperk verliep ongestoord. De moeder had een tweedegraads perineumruptuur en het totale bloedverlies bedroeg 300 ml.

Figuur 1

De ‘all fours’-positie voor een vaginale stuitbevalling

Patiënt B, een 31-jarige primigravida, kwam bij een zwangerschapsduur van 37 weken spontaan in partu. Zij was gedurende de laatste weken van haar zwangerschap onder controle bij de gynaecoloog vanwege stuitligging. Het geschatte gewicht van de foetus was laag-gemiddeld (P10). Een uitwendige versiepoging bij 37 weken was niet gelukt. Daarom stond een keizersnede gepland bij 39 weken.

Bij binnenkomst in het ziekenhuis had patiënte 5 cm ontsluiting. Transabdominale echografie bevestigde een onvolkomen stuitligging. Er was flexie van het foetale caput. In overleg met patiënte en partner besloten wij toch een vaginale partus na te streven. De ontsluiting vorderde vlot en patiënte beviel op handen en knieën van een dochter van 2560 g (P10) met Apgar-scores van 7 en 9 na respectievelijk 1 en 5 minuten. De pH van het arteriële navelstrengbloed was 7,25. Het nageboortetijdperk verliep ongestoord. De moeder had een eerstegraads labiumruptuur en het bloedverlies bedroeg 100 ml.

Beschouwing

Een vaginale stuitbevalling brengt risico’s met zich mee. Het risico op het uitzakken van de navelstreng is groter bij een stuitligging dan bij een vaginale bevalling van een kind in hoofdligging. Compressie van de navelstreng tijdens de uitdrijving kan leiden tot asfyxie. Ook kunnen er problemen ontstaan met de geboorte van het nakomende hoofd. Wanneer bij een stuitbevalling blijkt dat het hoofd – dat de grootste benige diameter van het foetale lichaam heeft – niet door het bekken past, kan dit leiden tot asfyxie en zelfs sterfte. Ten slotte kunnen er mechanische letsels optreden wanneer de baring niet vordert en een stuitextractie nodig is, die gepaard kan gaan met complicaties als een plexuslaesie of fracturen.2,3

Term Breech Trial ter discussie

Uit de resultaten van de Term Breech Trial kwam naar voren dat een geplande keizersnede deze risico’s kan voorkomen.4 Bijgevolg steeg het percentage geplande keizersnedes in Nederland fors, van 50 naar 80%.5 De follow-upresultaten van de Term Breech Trial lieten echter geen verschillen zien in neonatale sterfte of neurologische ontwikkeling tot 2 jaar na de bevalling tussen kinderen in de groep ‘geplande keizersnede’ en de groep ‘geplande vaginale bevalling’.6 Ook was er kritiek op de methodologische opzet van de Term Breech Trial, waardoor de resultaten ter discussie stonden.7 Een grote prospectieve studie in Frankrijk en België kon de eerder beschreven nadelige effecten van een vaginale stuitbevalling op de perinatale uitkomst niet reproduceren.8

Een keizersnede brengt ook risico’s met zich mee. In vergelijking met een vaginale bevalling geeft een keizersnede een verhoogd risico op maternale morbiditeit en mortaliteit en leidt tot een hoger risico op nadelige uitkomsten voor moeder en kind bij een volgende zwangerschap.9

Door de afname in het aantal vaginale stuitbevallingen is de expertise rond deze obstetrische vaardigheid afgenomen. Veel zorgverleners voelen zich hierdoor niet meer vertrouwd met de vaginale stuitbevalling en bijgevolg wordt deze niet meer in alle centra aangeboden. De nieuwe generatie gynaecologen krijgt door de afname in het aantal vaginale stuitbevallingen niet de kans deze vaardigheid voldoende te ontwikkelen. Dit is zorgwekkend, omdat uit een subanalyse van de Term Breech Trial bleek dat de perinatale uitkomsten slechter zijn als een hulpverlener zichzelf niet als ‘ervaren’ beschrijft.10 Dit is onafhankelijk van het aantal jaren ervaring.10

De huidige Nederlandse richtlijn ‘Stuitligging’ adviseert om aanstaande ouders uitgebreid voor te lichten over de mogelijkheden.2 Recentelijk is hier ook een keuzehulp voor verschenen, om de ouders te ondersteunen bij deze beslissing.11 In 2016 werd in Nederland slechts 14% van de à terme kinderen in stuitligging vaginaal geboren; 72% werd geboren door een geplande keizersnede en 14% door een spoedkeizersnede.12

Op handen en knieën

In Nederland wordt de handgreep van Bracht toegepast om een vaginale stuitbevalling te begeleiden bij een vrouw in rugligging. Zodra de scapulapunten zichtbaar worden, wordt de stuit door de hulpverlener in de richting van de symfyse bewogen terwijl een andere hulpverlener druk uitoefent boven de symfyse (figuur 2). Wanneer de vrouw zich echter op handen en knieën bevindt (all-fourspositie, zie figuur 1) gebeurt deze anterieure beweging spontaan onder invloed van de zwaartekracht zodra de romp geboren is. Manipulatie door de hulpverlener is dan niet nodig.

Figuur 2

De handgreep van Bracht

Beeldvormend onderzoek met MRI heeft aangetoond dat de diameter van het bekken in de all-fourspositie statistisch significant toenam in zowel het frontale als het sagittale vlak.13 De all-fourspositie kan dus de fysiologie van de vaginale stuitbevalling gunstig beïnvloeden. Voor kinderen in hoofdligging zijn de voordelen van een all-fourspositie al aangetoond; een Cochrane-meta-analyse liet een afname zien in het aantal vaginale kunstverlossingen (RR: 0,75, 95%-BI: 0,66-0,86; 21 studies; 6481 vrouwen) en episiotomieën (RR: 0,75; 95%-BI: 0,61-0,92; 17 studies; 6148 vrouwen) vergeleken met een vaginale bevalling in rugligging. Verder was de duur van de uitdrijving korter in de all-fourspositie.14

Bevalling in rugligging versus ‘all fours’

Recentelijk verscheen een grote, niet-gerandomiseerde cohortstudie over vaginale stuitbevalling in all-fourspositie versus de ‘klassieke’ vaginale stuitbevalling in rugligging.1 Vrouwen met een kind in stuitligging bij een à terme zwangerschapsduur werden geïncludeerd als zij een vaginale bevalling wensten. Als zij niet eerder vaginaal waren bevallen van een kind met een geboortegewicht binnen 500 g van het huidige geschatte gewicht, werd een MRI verricht om de diameter tussen het breedste punt van het os pubis en het promontorium te meten in een liggende houding. Een keizersnede werd geadviseerd als deze diameter kleiner was dan 12 cm (n = 48) of als er verdenking was op foetale groeirestrictie (geschat kindgewicht < P10, n = 2).

Van alle vrouwen die een vaginale stuitbevalling wensten (n = 435), bevielen 271 vrouwen daadwerkelijk vaginaal (62%). Dit waren 157 (55%) van de 288 primipara en 114 (78%) van de 147 multipara. Van de vrouwen die vaginaal bevielen, bevielen 229 in all-fourspositie en 40 in de ‘klassieke’ positie; 2 vrouwen bevielen van een kind met een syndromale afwijking en werden daarom geëxcludeerd uit verdere analyses. De keuze van de positie was afhankelijk van de hulpverlener.

In de all-fourspositie werd een afname gezien van het aantal obstetrische interventies, neonatale letsels en keizersnedes en was de uitdrijving van kortere duur, vergeleken met de ‘klassieke’ positie. In de groep vrouwen met een geplande vaginale stuitbevalling beviel 62% spontaan, van wie 53% in all-fourspositie. Er was geen verschil in perinatale morbiditeit tussen een vaginale stuitbevalling in all-fourspositie en een geplande keizersnede. Bij meer dan de helft van de vaginale bevallingen in all-fourspositie hoefde de hulpverlener geen enkele handgreep toe te passen. Dit in tegenstelling tot de vaginale stuitbevalling in rugligging; bij 95% van de vrouwen die in rugligging beviel werd een handgreep gebruikt (tabel).1

Tabel

Betere uitkomsten na een vaginale stuitbevalling in all-fourspositie

Vergelijking van stuitbevalling op handen en knieën (‘all fours’) met de bevalling in rugligging.1

Training van hulpverleners bij stuitbevalling

Gezien het lage absolute risico op complicaties bij een vaginale stuitbevalling in de all-fourspositie lijkt dit een veilig alternatief voor de primaire sectio. Hulpverleners moeten hier wel in getraind worden voordat zij een vaginale stuitbevalling in de all-fourspositie in de kliniek toepassen. Op simulatie gebaseerde teamtrainingen kunnen een rol spelen bij het verbeteren van neonatale en maternale uitkomsten. In deze trainingen wordt per keer de nadruk gelegd op slechts een beperkt aantal obstetrische vaardigheden, waardoor er ruimte is voor herhaling en reflectie.15 Dit komt de resultaten van de vaardigheidstraining ten goede.15 De hulpverleners die patiënt A en B hebben bijgestaan hadden in teamtrainingen geoefend met een geavanceerde patiëntsimulator (Noelle, Gaumard Scientific, Miami, Florida) en de PROMPT Flex Birthing Simulator (Laerdal Benelux BV, Amersfoort, Nederland). Een voorbeeld van een geavanceerde patiëntsimulator is te zien op de video.

Het aantal vaginale stuitbevallingen in all-fourspositie dat een hulpverlener moet bijwonen om hierin bekwaam te raken, wordt door verschillende experts geschat op 10-13. Hierna zou de aanwezigheid bij 3-6 stuitbevallingen per jaar voldoende zijn om deze competentie te onderhouden.16 Ondanks het dalende percentage vaginale stuitbevallingen is het voor hulpverleners dus nog steeds haalbaar om zich deze vaardigheid eigen te maken. Idealiter bevindt zich in ieder centrum ten minste één expert die functioneert als mentor en die andere hulpverleners ondersteunt in het begeleiden van een vaginale stuitbevalling.15

Uiteraard moet een vaginale stuitbevalling alleen nagestreefd worden als de omstandigheden dit toelaten. De aanwezigheid van een bekwame hulpverlener is vereist. Verder dient bij onder andere hyperextensie van de foetale nek, verdenking op foetale groeirestrictie of het vermoeden van cefalo-pelviene disproportie een keizersnede te worden verricht.3 Bij onze beide patiënten waren de omstandigheden voor een vaginale baring gunstig. Er was bij beiden sprake van een laag-gemiddeld geschat geboortegewicht en een vlotte vordering van de bevalling. Bovendien was patiënt A al 2 keer eerder spontaan bevallen.

Dames en Heren, de stuitligging is een fysiologische variatie waarbij een vaginale bevalling kan worden nagestreefd als de omstandigheden gunstig zijn. De positie op handen en knieën (‘all fours’-positie) lijkt een veelbelovend alternatief voor de geplande keizersnede. Wij zijn van mening dat iedere vrouw die zwanger is van een foetus in stuitligging en bij wie de omstandigheden gunstig zijn, adequaat moet worden voorgelicht en indien gewenst de mogelijkheid moet krijgen om vaginaal te bevallen in all-fourspositie. Het is hierbij van belang hulpverleners te trainen in deze obstetrische vaardigheid. In ons centrum zijn we inmiddels begonnen met het trainen van alle gynaecologen om een vaginale stuitbevalling in all-fourspositie te begeleiden.