Samenvatting
- Ernstig vitamine D-gebrek kan op jonge leeftijd rachitis en bij volwassenen osteomalacie, osteoporose en fracturen veroorzaken.
- Vitamine D-gebrek (25-hydroxy-vitamine D < 50 nmol/l bij ouderen, < 30 nmol/l bij kinderen en volwassenen) komt veel voor bij risicogroepen, zoals kleine kinderen en ouderen.
- De bepaling van 25-hydroxy-vitamine D is tegenwoordig beter gestandaardiseerd met massaspectrometrie.
- Vitamine D-gebrek is in verband gebracht met talloze ziekten buiten het skelet, zonder bewijs voor een causale samenhang. Wel lijkt vitamine D bij patiënten met een vitamine D-tekort de incidentie van acute luchtweginfecties en exacerbaties van astma en COPD te kunnen verminderen.
- Preventie van vitamine D-gebrek is mogelijk met blootstelling aan de zon, voeding, toevoeging aan voedingsmiddelen en supplementgebruik.
- Bij risicogroepen, zoals jonge kinderen, zwangere vrouwen, kwetsbare ouderen en niet-westerse immigranten, is vitamine D-suppletie gewenst. Een oplaaddosis wordt niet aanbevolen.
Artikelinformatie
Aanvaard op
In print verschenen in
week 2 2020
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2020;164:D3949
Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG
Vitamine D, onvolledige inzichten
Het artikel is een prima update van ons review1, maar enkele kritische kanttekeningen moeten geplaatst worden. Zo is de suggestie dat de 1-hydroxylering alleen renaal plaatsvindt achterhaald, veel organen maken zelf ook 1,25(OH)2 vit D3 (ref 2 van Lips).
De auteurs stellen met nadruk dat een associatie niet causaal genoemd mag worden, zonder op RCT’s gebaseerd bewijs. Echter vitamine D wordt voor >80% endogeen geproduceerd en is geen nieuw geneesmiddel, waarvoor via een RCT het effect moet worden bewezen. Vitamine D, gemeten als 25-OH vitamine D3 (25OHD), kent geen nul waarde. In de genoemde succesvolle suppletie studie van Chapuy over botbreuk risico heeft de placebo groep een initiële gemiddelde 25OHD van 32,5 nmol/L. Dat is hoger dan de 30 nmol/L, die de Gezondheidsraad aanhoudt voor niet-bejaarden. Bij veel RCT’s studies ontvingen marginaal deficiënte of laagnormale groepen lage doseringen zoals 400-800 iE/dag. De studieopzet is dan lege artis, maar een significant effect kan nauwelijks verwacht worden, ook al omdat klinisch waarneembare symptomen pas optreden bij 25OHD < 30 nmol/L. Naast op RCT’s gebaseerd onderzoek, is het nodig gebruik te maken van cohort vergelijkingen en de Hill criteria.
De auteurs zien geen reden voor stootkuren, tenzij bij deficiëntie vóór gebruik van bisfosfonaten of na bariatrische chirurgie (tabel 1). Echter in hun laatste regel vinden auteurs hoge doseringen (welke?) nodig “bij patiënten van wie de vitamine D-status snel genormaliseerd moet worden.” Elders adviseerde Lips wel stootkuren van 25.000 tot 150.000 iE bij vitamine D deficiënte migranten.
Alleen langdurige diepe vitaminedeficiënties leiden tot karakteristieke gebrekziekten. Tussen klinisch waarneembare deficiënties en ‘normaal’ bestaat een subklinisch tekort. Het vaststellen van een ondergrens ter voorkoming van pathologie is dan ook lastig, waarbij het ijkpunt niet alleen moet liggen op botafwijkingen. Auteurs baseren hun keuze voor 30 nmol/L als ondergrens uitsluitend op botpathologie. Internationaal wordt 50 nmol/L als ondergrens aangehouden zonder leeftijdsgrens.
Als streefwaarde voor een adequate status noemden wij 75 nmol/L, waartegenover auteurs 50 nmol/L stellen. Verwarrend is dat volgens tabel 1 een bereik van 50 -100 nmol/L wenselijk is. De ondergrens discussie is gebaseerd op twee verschillende modellen uit 2011 van enerzijds het Amerikaans Institute of Medicine (bepleit 50 nmol/L) en anderzijds de Amerikaanse Endocrine Society (75 nmol/L).
Onjuist is dat auteurs 125 nmol/L als ‘veilige bovengrens’ aanduiden, tegenover onze voorzichtige 250 nmol/L. Auteurs baseren zich vooral op één publicatie over toename van val- en botbreukrisico bij vrouwen > 70 jaar met 25OHD > 125 nmol/L bij een jaarlijkse stootkuur van notabene 500.000 iE. Auteurs verwarren hun ‘veilige bovengrens’ met de bovengrens van ‘normaal’. Gebaseerd op ruim 31.000 metingen gedurende één jaar bij eerstelijns patiënten uit Amersfoort, berekenden wij 130 nmol/L als bovengrens van normaal. Dit komt nagenoeg overeen met de gemiddelde concentratie bij traditioneel levende volken in Afrika.
Wij vinden het verkeerd om vooral te focusseren op de botstofwisseling. Niet botpathologie, maar spierzwakte en spierpijn zijn de eerste klinische signalen bij chronische diepe deficiëntie (25OHD <20 nmol/L). Spierzwakte, krampen en een verminderde afweer werden al rond 1940 beschreven als neveneffecten bij rachitis.
Jos Wielders, Frits Muskiet en Albert van de Wiel
reactie auteurs
Wij danken de collega’s Wielders, Muskiet en Van de Wiel voor hun compliment. Wij zullen kort ingaan op hun kritische opmerkingen. In ons artikel staat niet dat de 1-hydroxylering uitsluitend in de nier plaatsvindt. De hydroxylering kan ook in andere organen gebeuren, maar het is niet duidelijk of dit bij gezonde mensen erg belangrijk is. Gerandomiseerde klinische trials (RCTs) worden beschouwd als de gouden standaard van het klinisch bewijs. Bij jonge mensen kan 75 % van de vitamine D in de huid worden geproduceerd, maar bij kleine kinderen en ouderen is dat niet het geval, omdat deze weinig in de zon komen. In de studie van Chapuy et al is een oude competitieve eiwitbindingsassay voor 25-hydroxyvitamine D gebruikt. Bij latere standaardisatie bleek de gemiddelde uitgangswaarde voor 25-hydroxyvitamine D ongeveer 20 nmol/l te zijn, dus ernstig deficiënt (1). Wat betreft stootkuren, wij hebben geen onderzoek naar stootkuren verricht. In een studie bij oudere verpleeghuisbewoners werden dagelijkse, wekelijkse en maandelijkse doseringen vergeleken, waarbij de dagelijkse dosis er het beste afkwam (2). Bij migranten werden dagelijkse en 3-maandelijkse doseringen vergeleken met blootstelling aan zonlicht, waarbij de dagelijks dosis er iets beter afkwam dan de 3-maandelijkse. Als ondergrens voor 25-hydroxyvitamine D hebben wij 30 nmol/l gehanteerd tot de leeftijd van 70 jaar, overeenkomstig de Gezondheidsraad, en 50 nmol/l voor boven de 70 jaar (3). Het Institute of Medicine beschouwt lager dan 30 nmol/l als zeker deficiënt, tussen 30 en 50 nmol/l als mogelijk deficiënt en hoger dan 50 nmol/l als sufficiënt. Het is dus verstandig om bij suppletie te streven naar een spiegel hoger dan 50 nmol/l. Hoge doseringen van vitamine D eenmaal per jaar kunnen leiden tot meer fracturen en meer vallen (4). In een Zwitserse studie (5) bleek de lagere dosis (24.000 IU/maand) tot een lagere valfrequentie te leiden dan de hogere dosis (60.000 IU/maand). Traditioneel levende volken in Afrika kunnen moeilijk vergeleken worden met Europese landen. Het belangrijkste focus voor vitamine D ligt op de botstofwisseling omdat daarvoor het meeste klinische bewijs bestaat. Voor effect van vitamine D op luchtweginfecties bestaat ook enig bewijs (zie tabel 1, en kernpunten). Vitamine D is geen panacee, maar er zijn nog steeds nieuwe ontwikkelingen.
Paul Lips, internist-endocrinoloog, niet praktizerend, Natasja M van Schoor, epidemioloog, Renate T de Jongh, internist-endocrinoloog
Amsterdam Universitair Medisch Centrum, locatie VUMC
Literatuur