Screening op kwetsbaarheid bij ouderen op de SEH

Per jaar bezoeken ongeveer 800.000 ouderen de Spoedeisende Hulp (SEH).1 In 2016 was 33% van alle SEH-bezoekers 65 jaar of ouder.1 Op basis van de vergrijzing verwacht men dat het aantal ouderen op de SEH over 10 jaar met 10% gegroeid is.2 Ouderen verblijven langer op de SEH, mede door de complexe problemen waarmee zij zich presenteren.3 Een SEH-bezoek resulteert vaker in een opname en ouderen die naar huis worden ontslagen komen vaker terug naar de SEH.1 Ouderen ondervinden ook vaker ongewenste uitkomsten na een SEH-bezoek. In de eerste 3 maanden na het bezoek ervaart 20% functionele achteruitgang, 25% komt opnieuw naar de SEH en 10% komt te overlijden.3,4

Screening op kwetsbaarheid

Internationale werkgroepen en commissies adviseren om ouderen al op de SEH te screenen op het risico op ongewenste uitkomsten.5-7 Afgelopen jaar werd ook in ons land een beleidsnota gepresenteerd met daarin het advies om iedere oudere patiënt bij binnenkomst in het ziekenhuis te screenen.8 Wanneer bij de screening het risico op een ongewenste gezondheidsuitkomst groot is, wordt een patiënt ‘kwetsbaar’ geacht en wordt een uitgebreid geriatrisch onderzoek (‘comprehensive geriatric assessment’, CGA) aanbevolen.6,7,9

Een CGA is effectief als het gaat om het verbeteren van de uitkomst bij acuut zieke ouderen.10 Het vergroot de kans om 3-12 maanden na het SEH-bezoek nog in leven te zijn en thuis te wonen.10 Gezien de tijd die vereist is om een CGA uit te voeren, is het niet haalbaar om deze bij iedere patiënt op de SEH uit te voeren. Wel kunnen op de SEH de principes van een CGA worden toegepast, zodat bij patiënten met een hoog risico op ongewenste uitkomsten interventies worden ingezet die gericht zijn op het leveren van passende zorg en een spoedig herstel. Deze werkwijze stelt voorwaarden aan het screeningsinstrument: het moet eenvoudig te gebruiken zijn en het moet hoog-risicopatiënten effectief aanwijzen.

Er is veel onduidelijkheid over de screening op het risico op ongewenste uitkomsten bij acuut zieke ouderen op de SEH. Zowel over de opbrengst van de screening als over het meest geschikte instrument zijn vragen. In dit overzichtsartikel beschrijven wij de voor- en nadelen van deze screening. Wij bespreken met welke uitgangspunten rekening gehouden moet worden bij het kiezen en implementeren van een screeningsinstrument.

Literatuuronderzoek

Voor dit overzicht verrichtten wij een zoekactie in Medline met de volgende MESH-termen en hun synoniemen: ‘emergency medicine’, ‘older adults’, ‘frailty’ en ‘screening’. Hierbij zochten wij naar Nederlandstalige of Engelstalige artikelen die in de afgelopen 10 jaar waren gepubliceerd. Via referenties voegden wij relevante artikelen toe. Artikelen kwamen in aanmerking voor inclusie wanneer het gebruik van een screeningsinstrument om kwetsbaarheid bij ouderen op de SEH vast te stellen werd besproken.

In totaal hebben wij 23 artikelen meegenomen in dit overzicht (figuur 1).

Figuur 1

Stroomdiagram van het literatuuronderzoek

Screeningsinstrumenten

Het begrip ‘kwetsbaarheid’ is lastig te operationaliseren. Er is geen eenduidige definitie of gouden standaard voor. Bovendien is het verband tussen kwetsbaarheid en de gezondheidsuitkomsten onduidelijk en sterk afhankelijk van de situatie. De meeste screeninginstrumenten zijn predictiemodellen die een voorspelling geven op basis van de leeftijd, comorbiditeit en risicofactoren voor geriatrische syndromen.11 Tabel 1 geeft een overzicht van de patiëntkenmerken waarop gescoord moet worden in veelgebruikte screeningsinstrumenten.

Tabel 1

Instrumenten om de kwetsbaarheid van ouderen te meten

De screeninginstrumenten beogen ongewenste gezondheidsuitkomsten te voorspellen, en deze variëren per instrument. De meest bestudeerde uitkomsten zijn functionele achteruitgang, institutionalisering (opname in een verzorgings- of verpleeghuis), ziekenhuisopname, opnieuw de SEH bezoeken en overlijden.11 Vaak worden deze gecombineerd tot één uitkomstmaat waarop het afkappunt van de test wordt bepaald. Hoewel te verwachten is dat het risico op ongewenste uitkomsten een gradering vertoont, worden de meeste screeninginstrumenten pragmatisch ingezet als dichotome testen. Dit leidt tot een ‘zwart-witte’ typering van ouderen als kwetsbare versus niet-kwetsbare mensen, terwijl het instrument idealiter een risicoschatting geeft.

Algemene testeigenschappen

De meeste instrumenten hebben een hoge sensitiviteit en een lage specificiteit. Met andere woorden: bij een negatieve screeningsuitslag is de kans op een ongewenste uitkomst klein, maar de waarde van een positieve screeningsuitslag is onzeker omdat er veel fout-positieve uitslagen zijn.11 Bij het verhogen van de afkapwaarde neemt de specificiteit van een instrument toe, maar zal een aantal acuut zieke ouderen worden gemist voor wie interventies wel toegevoegde waarde hebben. Bij een hogere afkapwaarde hebben interventies voor de populatie als geheel mogelijk minder opbrengst, maar ze zijn wel doelmatiger.11

Het ideale instrument

Het ideale prognostische instrument moet op individueel niveau de beoogde uitkomst kunnen voorspellen.12 Bij risicovoorspelling is het belangrijk om instrumenten niet alleen te beoordelen op het onderscheidend vermogen (de ‘area under the curve’, AUC), maar ook naar de voorspellende eigenschappen op zich te kijken.13

Het is belangrijk te beseffen dat de screeningsinstrumenten ontwikkeld zijn om ongewenste uitkomsten in de toekomst te voorspellen. Het zijn dus geen diagnostische instrumenten.13 De uitkomst is er nog niet op het moment dat de test een voorspelling geeft, in tegenstelling tot een diagnose, die gesteld wordt wanneer de ziekte al aanwezig is.13 De klinische betekenis van screening hangt dus ook af van het moment waarop de test wordt uitgevoerd en van de voorafkans op een ongunstige uitkomst.14

De eigenschappen van het instrument moeten passen bij het karakter van de screening. Een hoge positief voorspellende waarde (PPV) leidt tot identificatie van een relatief klein aantal patiënten die als groep een hoge kans hebben om de voorspelde uitkomst daadwerkelijk te ervaren. Voor ouderen op de SEH, waar tijd en middelen schaars zijn, lijkt het zinvol om te streven naar een instrument met een hoge PPV om vervolgacties effectief en doelmatig in te kunnen zetten.

Vergelijking van screeningsinstrumenten

Er is zoals gezegd geen gouden standaard voor ‘kwetsbaarheid’. Het is dus lastig om de instrumenten met elkaar te vergelijken op hun accuratesse, te meer omdat ze verschillende uitkomsten voorspellen. Het is belangrijk te weten waar en in welke populatie het instrument is gevalideerd en welke uitkomsten – die klinisch relevant moeten zijn – het instrument beoogt te voorspellen, en wat de voorafkans op die uitkomsten is.11,14 Dit kan sterk afhankelijk zijn van het land en daarmee het gezondheidszorgsysteem waarin het instrument wordt toegepast.

Er zijn weinig instrumenten specifiek voor de SEH ontwikkeld. In Nederland worden onder andere de ISAR-HP, de VMS-screeningsbundel en de APOP gebruikt.4,15,16 De congruentie van deze instrumenten is laag, zoals figuur 2 laat zien. Slechts 8% van de patiënten die met een van deze instrumenten een positieve score voor kwetsbaarheid krijgt, scoort positief op alle drie.17

Figuur 2

Weinig overeenkomst tussen positieve uitslagen van screeningsinstrumenten

Hoewel de ‘Clinical frailty scale’ (CFS),18 de VMS-screeningsbundel en de ISAR-HP ontwikkeld zijn voor gehospitaliseerde ouderen, worden ze ook gebruikt op de SEH. Vermoedelijk gebeurt dat omdat de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) in Nederland de VMS-screeningsbundel en de ISAR-HP heeft aanbevolen voor gebruik in de kliniek.7,19 In tabel 2 geven wij een overzicht van deze veelgebruikte instrumenten en hun testeigenschappen. De laagste AUC in dit overzicht bedraagt 0,54 (CFS als voorspeller van terugkeer naar de SEH), de hoogste 0,75 (CFS als voorspeller van institutionalisering). Voor de meeste instrumenten is een samengestelde uitkomstmaat gebruikt die bestaat uit functionele achteruitgang, institutionalisering en overlijden binnen een bepaalde periode. De AUC hiervoor varieert van 0,69 (ISAR-HP en VMS-screeningsbundel) tot 0,73 (APOP). Gegeven de matige voorspellende waarden moet een individuele risicoschatting met voorzichtigheid gebeuren, als onderdeel van een optimaal zorgproces dat aansluit bij de behoefte en wensen van de acuut zieke oudere patiënt.

Tabel 2

Voorspellende waarden van veelgebruikte screeningsinstrumenten op de SEH

Voordelen van screening op kwetsbaarheid

Hoog-risicopatiënten hebben waarschijnlijk het meeste baat bij interventies die gericht zijn op herstel en behoud van functie. Door hoog-risicopatiënten al op de SEH te identificeren kunnen interventies zo vroeg mogelijk worden ingezet, ook bij ouderen zonder opname-indicatie.24 Screening is dan een efficiënt middel om de zorg voor ouderen op de SEH te verbeteren, zowel inhoudelijk als procesmatig. Bovendien maakt de screening zorgverleners bewuster van de complexiteit van deze patiëntengroep, wat leidt tot meer op de patiënt georiënteerde zorg met een integrale aanpak.25

Interventies waar hoog-risicopatiënten baat bij kunnen hebben, zijn bijvoorbeeld maatregelen om delier te voorkómen of een beoordeling door een diëtist of fysiotherapeut.19 Ook het verrichten van een CGA is een interventie; deze bestaat uit een systematische probleeminventarisatie met als doel een behandelplan op te stellen voor zowel de korte termijn – het moment waarop de patiënt de arts bezoekt of opgenomen wordt – als de lange termijn.10

Een andere interventie is de planning van benodigde nazorg, zoals een ontslaggesprek of zorggesprek met een transferverpleegkundige. Juist op de SEH bieden zulke gesprekken voordelen. Het gesprek kan leiden tot aanvullende thuiszorg of de doorslag geven bij de beslissing om een patiënt op te nemen, bijvoorbeeld als de thuissituatie onveilig is.26 Als op de SEH al snel duidelijk wordt dat de patiënt moet worden opgenomen, ongeacht de uitslagen van het onderzoek, kan de patiënt doorstromen naar de verpleegafdeling zonder de uitslagen af te wachten. Ook kan vroegtijdig een transferverpleegkundige worden ingezet om te zorgen voor een efficiënte overplaatsing van de patiënt naar een andere instelling.9

Daarnaast biedt de screening aanvullende informatie die van belang is bij de klinische besluitvorming, bijvoorbeeld in het geval van invasieve interventies zoals een acute chirurgische ingreep of de behandeling van traumapatiënten.24,25 Als uit de screening blijkt dat het risico op ongewenste uitkomsten hoog is, dan biedt dit een opening tot gesprek: wat is voor deze patiënt passende zorg?5,25 Behandelwensen en beperkingen kunnen in de acute situatie verhelderd worden of geagendeerd worden voor een later gesprek op de afdeling of met de huisarts. De aanvullende informatie wordt overgedragen aan de opvolgende zorgverlener om de continuïteit van de zorg te waarborgen.

Nadelen van screening op kwetsbaarheid

De screening heeft echter ook nadelen. Zo rijst de vraag hoe betrouwbaar de antwoorden van de patiënt zijn. Dat geldt zeker op de SEH, waar pijn, verwardheid en geneesmiddelen invloed kunnen hebben op de antwoorden. Ook gebeurt er op de SEH veel tegelijk, zowel voor de patiënt en diens mantelzorger als voor de zorgverlener. Mogelijkerwijs ervaart de patiënt screening onder die omstandigheden als belastend.27

Er is veel discussie in de media over de screening op kwetsbaarheid bij ouderen. Soms wordt daarbij de suggestie gewekt dat screening leeftijdsdiscriminatie in de hand werkt en gericht is op kostenbesparing, omdat de screening bij een kwetsbare oudere aanleiding kan zijn om af te zien van een bepaalde behandeling. Ook in focusgroepen van degenen die acute zorg verlenen werd gezegd dat dit een groot bezwaar is.25

Wij willen graag benadrukken dat screening van acuut zieke ouderen tot doel heeft passende zorg te leveren, met extra inzet die gericht is op een spoedig herstel en betere uitkomsten voor de patiënt. Dit heeft geen financieel motief, hoewel het niet ondenkbaar is dat tegen dezelfde kosten betere uitkomsten voor de patiënt kunnen worden bereikt. De inzet van extra zorg kan weliswaar meer kosten, maar daar staat een afname van kosten tegenover, dankzij minder complicaties, meer zelfredzaamheid en een hogere kwaliteit van leven. Het verdient wel aanbeveling deze financiële consequenties nader te bestuderen.

Implementatie

Zelfs het ideale screeningsinstrument is in de klinische praktijk afhankelijk van succesvolle implementatie. De voorwaarden hiervoor, zoals uitvoerbaarheid, effectiviteit, doelmatigheid van de interventies en tijdige evaluatie, zijn nog weinig onderzocht. Een dilemma daarbij is dat effectiviteit alleen kan worden bewezen als de complexe interventie succesvol kan worden geïmplementeerd. Implementatie en evaluatie gaan dus hand in hand, bij voorkeur in een ‘plan-do-check-act’-cyclus.

Wij vonden een systematische review van 4 studies waarin de haalbaarheid van screening in de klinische praktijk was onderzocht.24 Het uitvoeren van de screening kostte 1-10 minuten per instrument.24 De screening werd bij 48% van de patiënten op de SEH uitgevoerd. Dergelijke lage voltooiingspercentages maken risicostratificatie moeilijk.

Zorgverleners uit de acute zorg zeggen in focusgroepen dat onvoldoende tijd en beschikbaarheid barrières zijn voor de uitvoering van de screening.25 Ook kwam naar voren dat artsen meer vertrouwen op hun klinische blik dan op de instrumenten. Wel gaf 75% van de zorgverleners aan dat zij de instrumenten opnieuw gebruiken als ze snel en makkelijk in het gebruik zijn.25 De deelnemers aan de focusgroepen concludeerden dat toepasbaarheid vooral bepaald wordt door beknoptheid en simpliciteit.25 Voorts lijken communicatie rondom dienstwisseling en onduidelijkheid over het moment van afname beperkende factoren voor dagelijks gebruik.3

Hoe verder?

In de literatuur blijven belangrijke vragen onbeantwoord: verbetert screening op de SEH ook daadwerkelijk patiëntuitkomsten? Wat is de toegevoegde waarde van screening boven de klinische blik? Zijn de interventies die op geleide van de screening worden ingezet voldoende effectief? Antwoorden ontbreken omdat een grootschalige, gestandaardiseerde aanpak nog nooit onderzocht is. Bovendien zijn de voorwaarden voor een succesvolle implementatie onvoldoende bekend. Implementatiestudies op Nederlandse SEH’s kunnen inzicht geven of en zo ja, onder welke voorwaarden screeningprogramma’s succesvol kunnen worden ingezet.

Idealiter wordt de totale effectiviteit van een screeningsprogramma – inclusief implementatie en interventies – aangetoond met een grote effectstudie. Zonder succesvolle implementatie kan niet worden bewezen dat een screening en de daaruit voortkomende interventies ook effectief zijn als het gaat om het verbeteren van de uitkomsten voor patiënten. Dit zijn complexe en langdurige trajecten waarvoor onderzoek in meerdere ziekenhuizen nodig is. Daarom zijn samenwerking, uniformiteit en wetenschappelijke onderbouwing belangrijk.

Terug naar de casus

Bij de patiënt uit de casus aan het begin van dit artikel kwam dankzij de screening aan het licht dat hij door cognitieve problemen soms vergat zijn medicatie in te nemen en dat er een verhoogd risico op ondervoeding was. Er was een heteroanamnese afgenomen, waarna een gesprek over passende zorg kon volgen. Aan de hand van aanknopingspunten uit de screening werden vroegtijdig interventies ingezet, werd voorzien in een specifieke zorgbehoefte en was de continuïteit van zorg gewaarborgd.

Conclusie

De klinische meerwaarde van de screening op kwetsbaarheid van ouderen op de SEH is nog niet bewezen. Ook de juiste wijze van implementatie moet verder worden onderzocht. Volgens ons zijn er voldoende redenen om te beginnen met de implementatie, onder de voorwaarde dat die gedegen wordt geëvalueerd.

Het doel van de screening is tweeledig. Enerzijds maakt de screening de zorgverleners bewust van de complexiteit van deze patiëntenpopulatie, waardoor het zorgproces beter aansluit bij de behoefte en wensen van de acuut zieke oudere patiënt. Anderzijds biedt de screening een mogelijkheid om een uitgebreid geriatrisch onderzoek in te zetten met passende interventies bij de kwetsbaarste groep.