Muziek vermindert angst en pijn rond operaties*

Inleiding

Mensen die een operatie moeten ondergaan ervaren vaak angst en pijn vóór en na de operatie. Angst voorafgaand aan een operatie kan leiden tot meer pijn na de operatie.1 Ongeveer 40-65% van de patiënten ervaart na de operatie matige tot ernstige pijn, ondanks verschillende vormen van pijnstilling.2

Er is in toenemende mate aandacht voor muziekinterventies om eventuele angst en pijn van patiënten rond operaties te verminderen. Hoewel een positieve werking van muziek is aangetoond in een groot aantal onderzoeken, zijn muziekinterventies nog niet geïntegreerd in de dagelijkse patiëntenzorg. Dat deze interventies nog niet zijn ingevoerd komt mogelijk door gebrek aan bewijs voor de effectiviteit op het hoogste niveau (bewijsniveau 1), een gebrek dat is te verklaren door de vele variaties in studies, onderzoekspopulaties en interventies. Recentelijk werden bijvoorbeeld 2 meta-analyses van muziekinterventies gepubliceerd, waarvan de ene betrekking had op zowel chirurgische als niet-chirurgische patiëntenpopulaties,3 en de andere op zowel muziekinterventies als andere interventies.4

Ons doel was om in een systematische review en meta-analyse de bevindingen naast elkaar zetten van alle gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken naar het effect van perioperatieve muziekinterventies op angst en pijn die tot 20 oktober 2016 gepubliceerd waren. Dit artikel is een bewerking van onze eerdere publicatie in The British Journal of Surgery .5

Methode

Deze systematische review en meta-analyse werden uitgevoerd volgens het PRISMA-statement en geregistreerd in de PROSPERO-database ( www.crd.york.ac.uk/PROSPERO) onder nummer CRD42016024921.6 Wij doorzochten 11 elektronische databases op RCT’s waarin het effect van muziekinterventies vóór, tijdens of na een operatie werd onderzocht en die in de periode van 1 januari 1980 tot 20 oktober 2016 gepubliceerd waren; de volledige zoekstrategie is te vinden in de oorspronkelijke publicatie.5 De artikelen die wij vonden met onze zoekstrategie werden onafhankelijk tweevoudig doorzocht op titel en samenvatting door 4 personen. De artikelen die potentieel geschikt waren werden daarna gelezen om te bezien of ze in aanmerking kwamen voor inclusie.

Wij hanteerden de volgende inclusiecriteria: het moest gaan om Engelstalige, als volledige tekst beschikbare onderzoeksartikelen van RCT’s over de effecten van muziekinterventies op angst of pijn bij patiënten van 18 jaar en ouder. Alle operaties moesten invasief zijn (open of laparoscopische procedure), onder algehele of regionale anesthesie. Zowel interventies met live muziek als die met opgenomen muziek waren acceptabel, zolang er maar sprake was van melodie, harmonie en ritme. Zowel onderzoekers als muziektherapeuten mochten de interventies geven en het onderzoek mocht zijn uitgevoerd in een ziekenhuis of een polikliniek.

Redenen voor exclusie waren niet-invasieve procedures zoals endoscopie, en onderzoeken waarbij pseudo- of quasi-randomisatietechnieken waren gebruikt. Natuurgeluiden werden alleen overwogen wanneer zij een aanvulling waren op een muziekinterventie.

Voor de meta-analyse kwamen alleen artikelen in aanmerking waarin de spreiding van kwantitatieve uitkomstmaten werd vermeld.

3 auteurs deden onafhankelijk een dubbele data-extractie. De volgende gegevens werden onder andere geregistreerd: het aantal patiënten, de uitkomstschaal, het type operatie en anesthesie, de soort muziekinterventie en het moment van toediening (vóór, tijdens of na operatie). Primaire uitkomstmaten waren angst- en pijnscores (met spreidingsmaat) en, indien vermeld, ook de verschillen in de scores vóór en na de muziekinterventie (met spreidingsmaat).

Statistische analyse

Primaire statistische analyses werden uitgevoerd met Review Manager 5.3.5 (The Nordic Cochrane Center, Kopenhagen, Denemarken). Uitkomstmaten werden samengevoegd met de omgekeerde-variantie-methode in een ‘random effect’-model. Gestandaardiseerde verschillen tussen gemiddelden (‘standard mean differences’, SMD’s) werden berekend met behulp van Hedges’ g met gepoolde gewogen standaarddeviaties, weergegeven met 95%-betrouwbaarheidsintervallen en geïnterpreteerd als volgt: ≥ 0,20: klein effect; ≥ 0,50 gemiddeld effect; ≥ 0,80 groot effect. Het risico op bias werd geanalyseerd met de ‘Cochrane Collaboration risk of bias tool’. De mate van heterogeniteit van de onderzoeken werd onderzocht met subgroepanalyses. Meta-regressieanalyses naar mogelijke verbanden tussen de onderzoekseigenschappen en de effecten van muziek werden uitgevoerd in Stata versie 14 (StataCorp, College Station, Texas, VS). Tweezijdige statistische significantie werd gelijkgesteld aan p < 0,05. Ter verduidelijking van de klinische effecten werden de uitkomstmaten teruggerekend naar klinische angstscores (‘State trait anxiety inventory’ (STAI)) en pijnscores op een visueel-analoge schaal (VAS). Een uitgebreidere beschrijving van de onderzoeksmethodes is in het originele artikel te vinden.5

Resultaten

De figuur toont het stroomdiagram met de resultaten van de zoekstrategie. Uiteindelijk werden 92 RCT’s met in totaal 7385 patiënten opgenomen in de systematische review, waarvan 81 in de meta-analyse. De basiskenmerken van deze RCT’s staan in de online-appendix van ons oorspronkelijke artikel.5 De gemiddelde leeftijd van de onderzoekspopulatie was 51,7 jaar (SD: 10,4); deze populatie bestond voor 57% uit vrouwen. 11 RCT’s (12%) vermeldden geen spreidingsmaten en werden daarom niet meegenomen in de meta-analyse.

Figuur

Stroomdiagram van de inclusie van artikelen

Risico op bias

Elk van de geïncludeerde onderzoeken had een gemiddeld tot hoog risico op bias. In veel publicaties ontbraken de gegevens om het risico op bias te schatten en daarom werd dit risico bij deze artikelen beoordeeld als ‘onduidelijk’. Wij bekeken ‘funnel plots’ om het risico op publicatiebias te schatten. Een tendens naar asymmetrie, wat mogelijk wijst op publicatiebias, werd gevonden bij angst maar niet bij pijn (zie figuren S2 en S3 bij in de oorspronkelijke publicatie).

Muziekinterventies en angst

Het effect van muziek op angst is onderzocht in 47 van de RCT’s (tabel 1). De vermindering van angst na een muziekinterventie was gemiddeld, vergeleken met de controlegroep (SMD: -0,69; 95%-BI: -0,88- -0,50). Wanneer gecorrigeerd werd voor de angstscore vóór operatie (de beginwaarde) was het verschil in afname van angst tussen de muziekinterventiegroep en de controlegroep groot (SMD: -1,41; 95%-BI: -1,89- -0,94). Teruggerekend van de SMD naar de oorspronkelijke schaal was de afname van angst in de muziekinterventiegroep 21 mm op een VAS van 100 mm, en 6,3 punten op de 20-80-punts-STAI.

Tabel 1

Afname van angst en pijn rond operatie door muziek

Resultaten van een meta-analyse van in totaal 81 RCT’s

Muziekinterventies en pijn

Het effect van muziek op pijn is onderzocht in 42 van de RCT’s (zie tabel 1). De vermindering van pijn na een muziekinterventie was gemiddeld, vergeleken met de controlegroep (SMD: -0,50; 95%-BI: -0,66- -0,34). De effectgrootte voor afname van pijn ten opzichte van de beginwaarde was eveneens gemiddeld (SMD: -0,54; 95%-BI: -0,93- -0,15), vergeleken met de controlegroep. Terugrekenen naar de oorspronkelijke schaal gaf een afname van pijn van 10 mm op de VAS van 100 mm in de muziekinterventiegroep.

Subgroepanalyses

Resultaten van de subgroepanalyses zijn weergegeven in tabel 2. Alle interventies, ongeacht het moment van interventie (vóór, tijdens of na operatie), leidden tot vermindering van angst. De vermindering van pijn was statistisch significant bij een interventie na de operatie. De toepassing van meerdere interventies gaf een grotere afname van pijn dan een eenmalige interventie. Muziekinterventies tijdens een operatie onder algehele narcose waren gerelateerd aan een statistisch significante daling van pijn na de operatie. Bij muziekinterventies tijdens regionale anesthesie werd een grote vermindering van angst gezien en een gemiddelde vermindering van pijn. Het effect was het grootst wanneer de patiënt zelf de muziek kon uitkiezen uit een voorgeselecteerde lijst.

Tabel 2

Welke aspecten bepalen de invloed van een muziekinterventie op angst en pijn bij een operatie?

Resultaten van de subgroepanalyses van 81 RCT’s

Meta-regressieanalyses

De studies vertoonden een grote mate van heterogeniteit (zie tabel 2). Met univariabele en multivariabele meta-regressieanalyses onderzochten wij variabelen die eventueel het effect van muziek op angst en pijn konden verklaren. Hierbij bleek geen rol weggelegd te zijn voor de variabelen leeftijd, geslacht, type anesthesie en keuze en timing van de muziekinterventie. Een statistisch significant verband werd wel gevonden voor preoperatieve muziekinterventies en afname van pijn.

Beschouwing

Uit deze meta-analyse blijkt dat zowel angst als pijn statistisch significant afnemen bij volwassenen die vóór, tijdens of na een operatie een muziekinterventie krijgen. De afname ten opzichte van de controlegroep is nog groter wanneer de uitkomsten worden gecorrigeerd voor de beginwaarden bij het onderzoek. Muziekinterventies vóór de operatie lijken het gunstigst te zijn als het gaat om angstvermindering, terwijl het effect op pijn het grootst lijkt te zijn bij muziekinterventies ná de operatie. Een preoperatieve muziekinterventie kan overigens ook een positieve invloed op postoperatieve pijn hebben, mogelijk door de samenhang van preoperatieve angst en postoperatieve pijn.1

Eerdere meta-analyses betrokken ook andere vormen van interventies,4 keken alleen naar het effect op preoperatieve angst,7 of includeerden ook niet-chirurgische procedures.3,8 De kracht van onze meta-analyse is dat wij alleen onderzoeken naar muziekinterventies rond chirurgische procedures hebben geïncludeerd, met als resultaat meer homogeniteit in de onderzoeken en een grotere nadruk op het effect van de interventie; deze meta-analyse geeft een bewijs van het hoogste niveau voor het effect van muziekinterventies op angst en pijn rond operaties.

Het soort muziek

Een belangrijke bevinding van deze meta-analyse is dat het effect van muziek niet aan één specifiek type muziek te danken is: veel verschillende soorten muziekinterventies, met verschillende instrumenten, leidden tot angst- en pijnvermindering (zie tabel S1 in de oorspronkelijke publicatie).5 Wanneer de patiënt de muziek zelf mocht kiezen uit een voorgeselecteerde lijst leek de muziek een iets groter effect te hebben op de vermindering van angst en pijn; dit effect verschilde echter niet significant van het effect van de muziek die door de onderzoekers was uitgekozen, of van muziek die de patiënt zelf had meegenomen. Het zou interessant zijn meer onderzoek te doen naar het soort muziek en het belang van persoonlijke voorkeur. Ritmische en harmonische muziek, en het gebruik van snaarinstrumenten, lijken alle een gunstige invloed te hebben op perioperatieve angst en pijn.9

Placebo-effect?

Bij alle geïncludeerde onderzoeken werd gebruikgemaakt van zelfrapportage met gevalideerde meetinstrumenten. Bij deze methode wordt nog weleens de mogelijkheid van een placebo-effect geopperd. Een placebo-effect dat bestaat uit angst- en pijnvermindering kan overigens ook als een reëel effect worden gezien.10 In de subgroepanalyse van muziekinterventies onder algehele narcose zagen wij echter ook vermindering van postoperatieve pijn. Onder algehele narcose kan nauwelijks sprake zijn van een placebo-effect,11 en ook psychologische effecten van het luisteren naar muziek spelen dan geen rol. Deze overwegingen pleiten dan ook tegen een placebo-effect.

Risico op bias

Het risico op bias in de geanalyseerde onderzoeken werd geschat op gemiddeld tot hoog. Methodologische kenmerken, zoals steekproefberekening en randomisatietechnieken, waren vaak niet goed beschreven, met als gevolg dat er een hoger risico op selectiebias of ‘attrition bias’ was. Bij onderzoek naar niet-farmacologische interventies kan het lastig zijn om selectiebias te beperken met bijvoorbeeld adequate blindering van proefpersonen of beoordelaars van uitkomstmaten. Juist dan is het van belang om te zorgen voor adequate methodiek en te rapporteren volgens de CONSORT-checklist voor niet-farmacologisch onderzoek.12

We hebben ernaar gestreefd een zo compleet mogelijk overzicht te krijgen van relevante publicaties op dit gebied, onder andere door een biomedische informatiespecialist te betrekken bij het opstellen van de zoekstrategie. Onderzoeken waarbij de randomisatiemethode gebrekkig was of niet was vermeld, werden uitgesloten om het risico op bias te minimaliseren. Desondanks was er sprake van een grote heterogeniteit in de onderzoekspopulatie, de soorten operaties en de controlegroepen waarin het effect van muziek werd onderzocht (zie de supplementaire informatie bij de oorspronkelijke publicatie). Door alleen Engelstalige publicaties te includeren hebben wij misschien relevante onderzoeken over het hoofd gezien (zie de figuur). Als laatste beperking moet worden gemeld dat de funnelplot vooral bij angst wees op publicatiebias, mogelijk door publicatie van met name positieve resultaten.

Conclusie

Perioperatieve angst en pijn belasten de patiënt en zijn klinisch relevante fenomenen die verband houden met morbiditeit, de duur van de ziekenhuisopname en zelfs mortaliteit.13 Vermindering van angst en pijn heeft een weerslag op iemands kwaliteit van leven en kan leiden tot verbetering van de klinische situatie, mogelijk tot eerder ontslag uit het ziekenhuis en uiteindelijk tot minder zorgkosten.14 Sommige onderzoeken die wij includeerden in onze analyse beschrijven ook andere relevante effecten van muziekinterventies, zoals minder gebruik van pijnstillers, minder delierepisodes, snellere postoperatieve mobilisatie, en ook een kortere opnameduur.5 Kortom, er lijkt alle reden te zijn om muziekinterventies in te zetten vóór, tijdens of na een operatie.