Een poli voor complicaties van fillers

Patiënt A, een 54-jarige vrouw, consulteerde de tandarts vanwege een pijnlijke rechterwang. Een röntgenfoto toonde geen duidelijke afwijkingen. Omdat de klachten persisteerden, besloot de tandarts tot een wortelkanaalbehandeling. Na die behandeling trad ook zwelling van de rechterwang op (figuur 1). Vervolgens verwees de huisarts patiënte door naar onze polikliniek. Echografisch onderzoek alhier toonde paranasaal een hydrofiele filler. Desgevraagd vertelde patiënte dat zij 10 jaar geleden op die plek was geïnjecteerd met de permanente filler polyalkylimide. Wij vermoedden dat de filler de oorzaak was van de inflammatie. Wij behandelden patiënte met claritromycine 500 mg met gereguleerde afgifte 1 dd gedurende 7 dagen en verwijderden zo veel mogelijk van de filler met intralesionale lasertherapie (1470 nm). Binnen 1 maand verdwenen de tekenen van inflammatie.

Figuur 1

 

Patiënt B, een 57-jarige vrouw, had 10 jaar vóór haar eerste bezoek aan onze polikliniek haar lippen laten inspuiten met siliconenolie (figuur 2). Patiënte was tevreden met het resultaat. 7 jaar na die injectie liet zij hyaluronzuur als filler inspuiten in een litteken op de bovenlip, waarna alle gebieden waar eerder siliconenolie was ingespoten, opzwollen. De cosmetisch arts die hyaluronzuur had ingespoten probeerde eerst zelf hyaluronidase in te spuiten om het hyaluronzuur af te breken. Toen dit niet het gewenste resultaat had, nam de arts contact met ons op.

Patiënte kwam bij ons met drukpijnlijke, paars-rode, vast-elastische nodi en noduli in boven- en onderlip, naast de mond, in de neus-lippenplooi en op de kin. Echografisch onderzoek toonde een karakteristiek sneeuwstormpatroon, passend bij cutane siliconenpartikels. Histopathologisch onderzoek van een huidbiopt toonde een granulomateuze ontsteking met druppelvormige ruimten waarin lichaamsvreemd materiaal had gezeten. Intralesionale lasertherapie zorgde ervoor dat de siliconendruppels vrijkwamen uit de nodi; dit leidde tot minder spanning van de huid en tot minder drukpijn, maar de nodi werden nauwelijks kleiner. Uiteindelijk besloten wij om de grootste nodi te excideren, wat leidde tot verbetering van de klachten. Tot ongenoegen van patiënte was het cosmetische resultaat in haar beleving nog niet fraai genoeg.

Figuur 2

 

Patiënt C, een 59-jarige vrouw, bezocht onze polikliniek vanwege sinds 6 maanden bestaande intermitterende roodheid en zwelling van de linkerwang (figuur 3). De klachten waren ontstaan nadat zij op verschillende plaatsen in het gelaat hyaluronzuur als filler had laten inspuiten. Zij had zich eerst bij haar behandelend dermatoloog gemeld. Die had direct contact met ons opgenomen, waarna patiënte de volgende dag met spoed op ons spreekuur terecht kon. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een geringe onregelmatigheid van het huidoppervlak die berustte op enig oedeem en een elastische, subcutane nodus. Echografisch onderzoek toonde ter plaatse van de nodus een anechogeen (zwart) gebied, passend bij een hydrofiele filler als hyaluronzuur. Wij spoten de nodus in met hyaluronidase, waarna deze verdween.

Figuur 3

 

Beschouwing

Rotterdamse poli

In de periode 2011-2016 kwamen 401 nieuwe patiënten met een complicatie als gevolg van een cosmetische behandeling met een filler naar onze polikliniek (tabel). Patiënten werden verwezen door huisartsen, plastisch chirurgen, cosmetisch artsen, kno-artsen, kaakchirurgen, tandartsen, radiologen en dermatologen.

Tabel

Complicaties door cosmetische behandeling met fillers

In de periode 2011-2016 bezochten 401 patiënten met complicaties door fillers een speciale polikliniek in het Erasmus MC

Patiënten die een cosmetische behandeling met een permanente filler ondergingen, vormden de grootste groep (84,6%). Meestal werden die fillers ingespoten in het gelaat. Omdat permanente fillers niet door het lichaam geresorbeerd worden en dus permanent in het weefsel aanwezig blijven, kunnen deze fillers vele jaren na de behandeling problemen geven. Patiënten zijn dan vaak vergeten dat ze een behandeling met fillers hebben ondergaan. In Nederland is het gebruik van permanente fillers voor cosmetische doeleinden sinds 1 januari 2015 verboden.5 De laatste jaren zien wij echter steeds meer patiënten die in het buitenland cosmetische behandelingen met onbekende, niet-resorbeerbare fillers hebben ondergaan. Patiënten hebben soms grote hoeveelheden van die fillers laten inspuiten, met name in de billen.

Resorbeerbare fillers worden in 1-2 jaar restloos afgebroken en hebben dus een tijdelijk effect. Wij zagen dan ook relatief weinig complicaties (n = 65) als gevolg van een cosmetische behandeling met een moderne, resorbeerbare filler (zie de tabel). Afgezet tegen het aantal behandelingen met resorbeerbare fillers in Nederland (138.496 in 2016),1 lijken deze middelen dus zeer veilig. Een kanttekening daarbij is dat het merendeel van de patiënten met complicaties als gevolg van een cosmetische behandeling met een resorbeerbare filler waarschijnlijk niet op onze polikliniek terechtkomt. Opmerkelijk is dat bij 22 patiënten (34% van het aantal complicaties als gevolg van een cosmetische behandeling met een resorbeerbare filler) hyaluronzuur als filler werd ingespoten in een gebied waar eerder een permanente filler was ingespoten. Bij deze patiënten ontstond niet alleen een inflammatoire reactie op de plek waar hyaluronzuur was geïnjecteerd, maar ook in alle gebieden waar ooit de permanente filler was ingespoten, zoals bij patiënt B het geval was. Hyaluronzuur als filler inspuiten in een gebied waar eerder een permanente filler is ingespoten, is dus niet aan te raden.

Klinisch beeld

Symptomen van een complicatie als gevolg van een cosmetische behandeling met een filler zijn onder te verdelen in 2 groepen: inflammatoire en niet-inflammatoire complicaties. Bij patiënten met symptomen uit de eerste groep zijn één of meerdere huidgebieden rood, gezwollen en pijnlijk. De zwelling kan diffuus of nodulair zijn. Soms is er sprake van abcesvorming. De huid van billen en bovenbenen vertoont soms een ‘peau d’orange’-aspect. Bij patiënten met symptomen uit de tweede groep is er sprake van subcutane verdikkingen, wat vaak het gevolg is van migratie van de filler naar een ander gebied dan waar het middel oorspronkelijk geïnjecteerd is. Het probleem is meestal van cosmetische aard.

Echografie

Bij alle patiënten met complicaties als gevolg van een cosmetische behandeling met een filler wordt in eerste instantie echografisch onderzoek verricht om de filler te identificeren.6 Permanente fillers zijn echografisch goed te detecteren. Bij deze fillers kan op basis van het echografisch beeld een onderverdeling gemaakt worden in hydrogels (anechogene massa’s die een holte vullen) en hydrofobe middelen (hyperechogene gebieden verspreid door het weefsel).6 Deze onderverdeling is relevant voor de behandelkeuze. Hydrogels blijven meestal vloeibaar en kunnen na een steekincisie met lichte compressie naar buiten gedrukt worden, net als pus uit een abces.

Behandeling

Patiënten die ongerust zijn, maar geen zichtbare cosmetische of lichamelijke klachten hebben, krijgen van ons het advies om zich niet te laten behandelen. In alle andere gevallen proberen wij om zo veel mogelijk van de filler te verwijderen. Vooral bij patiënten die cosmetisch behandeld zijn met permanente fillers, zijn vaak meerdere behandelingen nodig (zie de tabel).

Hyaluronzuur kan opgelost worden met intralesionale injecties van het enzym hyaluronidase. Als de filler niet palpabel is, kan de injectie onder echogeleiding gebeuren. Complicaties als gevolg van permanente fillers kunnen behandeld worden met anti-inflammatoire medicatie (oraal of intralesionaal), een steekincisie met manuele drainage in geval van hydrogels of – in het uiterste geval – excisie. Excisie stuit gewoonlijk op weerstand bij een patiënt die zeer bewust is van zijn of haar uiterlijke verschijning.

Recent is intralesionale lasertherapie toegevoegd aan het therapeutische armamentarium.4,7,8 Bij deze techniek wordt de filler verhit met een diodelaser (810 of 1470 nm); de diameter van de ‘fiber’ is 200-320 μm. Afhankelijk van het type filler zal deze verdampen, uiteenvallen of vloeibaarder worden. In de periode 2011-2016 behandelden wij 242 personen met intralesionale lasertherapie. Bij vrijwel alle patiënten namen de medische klachten af na de laserbehandeling.

Dames en Heren, bij een patiënt met een onbegrepen verdikking of ontsteking van de huid in het gelaat moet u bedacht zijn op een complicatie als gevolg van een cosmetische behandeling met een filler. Vraag de patiënt naar cosmetische behandelingen en overweeg echografisch onderzoek. De behandeling van complicaties door resorbeerbare fillers is relatief eenvoudig en is over het algemeen snel succesvol. Bij patiënten die cosmetisch behandeld zijn met een permanente filler is de prognose veel minder goed. Hoewel bij deze patiënten meestal een goed medisch resultaat haalbaar is, is het cosmetische resultaat niet altijd wat de patiënt gehoopt had.