Wie heeft de ballen?

In de jaren 70, voordat er CT-scanners waren, was het een kwestie van voelen en meten. Zo bepaalden artsen of een tumor groeide of kromp. De Amerikaanse oncoloog Charles G. Moertel (1927-1994) begreep dat standaardisatie nodig was. Hij nam twaalf knikkers, een matras, een schuimrubberen deklaag, en riep 16 collega’s bijeen. De knikkers varieerden van 1,8 tot 14,5 cm en werden tussen matras en deklaag gelegd. De oncologen moesten door de deklaag heen de omvang van de knikkers meten met een liniaaltje.

Moertel constateerde, weinig verrassend, een hoge inter- en intra-observervariatie. Ze konden een verschil in knikkergrootte pas betrouwbaar vaststellen als de diameter 30% minder werd (de latere duiding voor ‘partiële respons’) of 20% toenam (‘progressie’). De verschillen daartussenin waren te klein om goed te kunnen voelen. Die vormden de grenzen van ‘stabiele ziekte’.

Moertel richtte zich niet op het voorspellen van overleving

Deze studie was de basis voor de eerste gestandaardiseerde responscriteria van de WHO uit 1981. Ook nu meten we groei of krimp van tumoren nog steeds in het platte vlak. Weliswaar met hulp van de CT-scan, maar nog altijd volgens de internationaal gangbare RECIST-criteria, gebaseerd op deze WHO-criteria. Tegenwoordig kúnnen we met geavanceerde scans 3D-metingen doen. Maar ja, terwijl scholieren met een iPhone 16 lopen, en ChatGPT aan z’n 5e versie toe is, meten we in de oncologie nog steeds op basis van RECIST, versie 1.1.

En dat is een probleem. Want deze meetbare surrogaateindpunten correleren vaak slecht met de eindpunten overleving en kwaliteit van leven. Logisch, want de studie van Moertel had een operationeel uitgangspunt (wanneer kunnen we verschil in tumorgrootte betrouwbaar voelen?), en niet om de overleving te voorspellen. Desondanks vormt dit knikkersysteem nog altijd de basis waarop de FDA en EMA vele medicijnen toelaten. Goed voor snelle toegang. Maar tegelijk een risico, getuige het steeds vaker terugtrekken van indicaties door deze instanties.

We hebben dus behoefte aan gevalideerde en predictieve surrogaateindpunten. Toch draait het in de oncologie nog steeds om de knikkers. Wie heeft de ballen om hier iets aan te doen?