PSMA-PET voor prostaatkanker en eventuele metastasen

Welke techniek?

Een nieuwe diagnostische techniek voor patiënten met prostaatkanker of met metastasen van prostaatkanker is gallium-68(⁶⁸Ga)-PSMA-PET-CT (PSMA staat voor ‘prostaatspecifiek membraanantigeen’). Dit onderzoek combineert de fysiologische informatie van de PET-scan en de anatomische informatie van de CT-scan, en maakt gebruik van het diagnostische radioligand ⁶⁸Ga-PSMA. Prostaatkankercellen in de primaire tumor en in metastasen hebben een verhoogde expressie van PSMA in hun celmembraan. Het PSMA-bindende ligand, het peptide Glu-NH-CO-NH-Lys-(Ahx), bindt aan PSMA, terwijl het chelatormolecuul HBED-CC, dat aan het ligand is verbonden, ⁶⁸Ga coördineert (‘bindt’).

De patiënt krijgt ⁶⁸Ga-PSMA in een dosis van 2 MBq/kg intraveneus toegediend. Na een wachtperiode van 60 min wordt een scan gemaakt van het hoofd tot en met de bovenbenen. De totale scantijd bedraagt 30 min. Dankzij de uitgezonden straling zijn de primaire tumor en de eventuele metastasen van prostaatkanker zichtbaar (figuur).

De stralingsbelasting voor de patiënt is laag, ongeveer 3 mSv; dit is vergelijkbaar met die van een CT-scan van de thorax en het abdomen. De fysische halveringstijd van ⁶⁸Ga is 68 min, wat betekent dat de patiënt binnen een dag stralingsvrij is. Er zijn geen bijwerkingen, er is geen speciale voorbereiding nodig en patiënten kunnen alle medicatie continueren.

Waarom is er behoefte aan een nieuwe techniek?

Optimale stadiëring en re-stadiëring van patiënten met prostaatkanker is van groot belang, zowel voor de primaire behandeling als de eventuele aanvullende (‘salvage’) therapie. Hoewel de huidige fluor-18(¹⁸F)-fluorocholine-PET-CT een goed onderzoek is, is ⁶⁸Ga-PSMA-PET-CT veel gevoeliger voor de detectie van prostaatkanker.1 Ook in de vroege fase van een recidief toont ⁶⁸Ga-PSMA-PET vaak al metastasen.2 Daarnaast is ¹⁸F-fluorocholine-PET-CT relatief duur en niet dagelijks beschikbaar, doordat ¹⁸F in een cyclotron geproduceerd moet worden. Met een germanium-68(⁶⁸Ge)-⁶⁸Ga-generator is ⁶⁸Ga-PSMA in het eigen ziekenhuis relatief goedkoop te produceren.

Er zijn ook andere radioliganden beschikbaar voor het verrichten van PET bij patiënten met prostaatcarcinoom. Maar met ⁶⁸Ga-PSMA is internationaal veruit de meeste klinische ervaring. In Nederland is er consensus om volgens hetzelfde protocol met dit radioligand te werken om de reproduceerbaarheid optimaal te maken.

Welke indicaties?

Op dit moment is het gebruik van ⁶⁸Ga-PSMA-PET-CT niet opgenomen in oncologische richtlijnen en ontbreekt evidencebased plaatsbepaling van dit relatief nieuwe onderzoek. Wel zijn er klinische studies met honderden patiënten verricht in Duitsland. De meeste ervaring met ⁶⁸Ga-PSMA-PET is opgedaan bij patiënten met aanwijzingen voor een recidief van prostaatcarcinoom.2

Voor ¹⁸F-fluorocholine-PET-CT is dit anders. De richtlijn ‘Prostaatcarcinoom’ stelt dat bij de initiële stadiëring aanvullende ¹⁸F-fluorocholine-PET-CT overwogen kan worden bij prognostisch slechte bevindingen (bron: www.oncoline.nl/prostaatcarcinoom). Dit onderzoek kan worden toegepast als alternatief voor skeletscintigrafie. Het kan van waarde zijn bij patiënten met matig- tot hoog-risicoprostaatcarcinoom om de aanwezigheid van metastasen meer of minder aannemelijk te maken nadat er lastig te interpreteren afwijkingen zijn gevonden met CT of MRI.

Gezien de superioriteit van ⁶⁸Ga-PSMA-PET-CT is de verwachting dat deze techniek de ¹⁸F-fluorocholine-PET-CT-scan grotendeels zal vervangen. Een betere stadiëring heeft invloed op de behandeling, bijvoorbeeld op het instellen van het bestralingsveld. Een Duitse studie toonde dat bij meer dan de helft van de patiënten aanpassingen van het therapieplan volgden na primaire stadiëring met ⁶⁸Ga-PSMA-PET.3

De tweede indicatie is het detecteren van metastasen bij patiënten met een biochemisch recidief van prostaatkanker in de vroege fase. Vanwege de superieure diagnostische eigenschappen van ⁶⁸Ga-PSMA-PET-CT zijn met deze scan metastasen zichtbaar bij patiënten met een lage PSA-waarde (0,2-2,0 μg/l).2 Dit is relevant omdat de therapeutische opties gunstiger zijn bij behandeling van patiënten met een beperkt recidief. Hierbij kan afhankelijk van de bevindingen een keus gemaakt worden voor chirurgische of radiotherapeutische salvagetherapie. De belangrijkste winst is dat veelal een gerichte behandeling kan worden gegeven. Of dit uiteindelijk ook overlevingswinst oplevert voor de patiënt is niet aangetoond.

Wat is er bekend over effectiviteit?

Er is niet veel literatuur beschikbaar over ⁶⁸Ga-PSMA-PET-CT bij initiële stadiëring, zeker niet in vergelijking met MRI van de prostaat. In een recente studie bij 130 patiënten werden een sensitiviteit, specificiteit en diagnostische accuratesse (‘accuracy’) van ⁶⁸Ga-PSMA-PET gevonden van respectievelijk 65,9, 98,9 en 88,5%; bij conventioneel morfologisch beeldvormend onderzoek waren deze respectievelijk 43,9, 85,4 en 72,3%.4 Hierbij valt, naast de sensitiviteit, de hoge specificiteit op. Vrijwel alle afwijkingen die op de scan werden gedetecteerd, waren daadwerkelijk metastasen. Ondanks uitgebreide klinische studies bij patiënten met een biochemisch recidief zijn er voor deze indicatie nog geen valide cijfers over de effectiviteit.

Hoe moeilijk is de techniek te leren?

In vergelijking met de bereiding van de veelgebruikte radiofarmaca die met technetium-99m worden gelabeld op nucleaire afdelingen, is de bereiding van ⁶⁸Ga-PSMA weliswaar complexer, maar relatief eenvoudig voor een goed geoutilleerd radionuclidenlaboratorium. Er is al veel ervaring opgedaan met het maken en beoordelen van ¹⁸F-fluorocholine-PET-CT-scans bij patiënten met prostaatkanker. ⁶⁸Ga-PSMA heeft een iets andere verdeling over het lichaam dan ¹⁸F-fluorocholine. De beoordeling van de scan is eenduidiger door de hoge opname van het ⁶⁸Ga-PSMA-ligand in prostaatkanker en in metastasen hiervan.

Toekomstverwachting

In Nederland zijn inmiddels meer dan 250 scans gemaakt bij patiënten en gezien de uitstekende resultaten zal het gebruik van ⁶⁸Ga-PSMA-PET-CT de komende jaren waarschijnlijk snel toenemen. Van belang is dan wel dat er duidelijke indicaties komen om onnodig gebruik van dure diagnostiek tegen te gaan. Er wordt gewerkt aan een nationale introductiestudie, die wordt gecoördineerd door prof.dr. J.F. Verzijlbergen, nucleair geneeskundige in het Erasmus MC in Rotterdam. Het doel is een duidelijke plaatsbepaling vast te stellen voor de stadiëring en de beoordeling van een recidief, naast MRI van de prostaat en skeletscintigrafie.

Waar in Nederland?

Op dit moment wordt de techniek routinematig gebruikt in het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein, UMC Utrecht, Radboudumc in Nijmegen, Antoni van Leeuwenhoek in Amsterdam, Erasmus MC in Rotterdam, Maastricht UMC+ en UMCG in Groningen. De verwachting is dat op korte termijn diverse andere ziekenhuizen de techniek zullen implementeren.