Een occulte capitatumfractuur

Inleiding

De evaluatie van patiënten met een polsletsel is een diagnostische uitdaging. Met lichamelijk onderzoek alleen is een polsfractuur niet te diagnosticeren en fracturen in de polsregio zijn op een röntgenfoto vaak niet zichtbaar. In deze casus onderzoeken we een patiënt met een polstrauma op de Spoedeisende Hulp. Het traumamechanisme en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek deden een scafoïdfractuur vermoeden, maar op de röntgenfoto’s was geen afwijking te zien. Bij nader onderzoek met CT en botscintigrafie bleek er echter wel degelijk een niet-gedisloceerde fractuur van het os capitatum aanwezig. Capitatumfracturen zijn ernstige carpale letsels en dienen net zo agressief behandeld te worden als scafoïdfracturen.1 Men moet dus bij polsletsels het zekere voor het onzekere nemen en niet blind varen op conventioneel röntgenonderzoek.

Ziektegeschiedenis

Een 41-jarige man met blanco voorgeschiedenis presenteerde zich op 12 mei 2010 op de Spoedeisende Hulp in verband met pijnklachten en een zwelling van de linker pols na een val op de uitgestrekte hand, eerder op de dag. Door de struikeling was een hyperextensietrauma ontstaan. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een hematoom ter plaatse van de anatomische snuifdoos. Patiënt had geen drukpijn ter hoogte van de distale radius en de anatomische snuifdoos, maar wel asdrukpijn over de eerste straal. Actieve bewegingen van de aangedane pols waren licht beperkt en pijnlijk. Er waren geen tekenen van neurologische uitval. De perifere pulsaties waren intact.

Op de conventionele röntgenfoto’s waren geen traumatische afwijkingen zichtbaar (figuur 1). Omdat het klinisch onderzoek een scafoïdfractuur deed vermoeden, stelden we de werkdiagnose ‘occulte scafoïdfractuur’ en brachten we een zogeheten naviculair gips aan om het os scaphoideum te fixeren. In het kader van een wetenschappelijk onderzoek naar de diagnostiek van occulte scafoïdfracturen onderging deze patiënt later dezelfde dag een CT-scan, en er bleek inderdaad een schuine fractuur door het os capitatum aanwezig (figuur 2). De overige botstructuren waren intact. Botscintigrafie na 2 dagen toonde diffuus licht verhoogde activiteit in de linker pols (figuur 3), passend bij een capitatumfractuur.

De controleröntgenfoto die een week later gemaakt werd, liet wederom geen afwijking zien. Na 4 weken was de patiënt zodanig verbeterd dat de behandeling kon worden beëindigd. Volgens het protocol moet een patiënt met een capitatumfractuur minstens 6 weken onder behandeling blijven, maar de dienstdoend arts achtte het verantwoord te stoppen omdat patiënt weinig pijn aangaf en de polsfunctie vrijwel volledig hersteld was. Bij follow-up bleek dat de pijnklachten inderdaad pas na 6 weken helemaal verdwenen waren. Ook later, bij controle na 3 jaar, waren er nog steeds geen klachten van pijn of verminderde beweeglijkheid aan de linker pols. Er waren, kortom, geen aanwijzingen voor posttraumatische pseudoartrose.

Beschouwing

In deze casus is in het kader van een medisch-wetenschappelijk onderzoek met CT en botscintigrafie een capitatumfractuur opgespoord die met conventionele röntgendiagnostiek gemist zou zijn. Inadequate behandeling van een capitatumfractuur kan ernstige gevolgen hebben; er zijn zelfs gevallen van avasculaire necrose beschreven.2,3

Het os capitatum is het grootste carpale bot. De proximale pool is, evenals het os scaphoideum, voor zijn bloedvoorziening volledig afhankelijk van de intraossale bloedstroom van distaal naar proximaal.2 Bij een fractuur kan deze intraossale bloedvoorziening gemakkelijk verstoord raken en daardoor kan avasculaire necrose ontstaan. De exacte incidentie daarvan is niet bekend, maar is het denkbaar dat mensen met een onbehandelde capitatum- of scafoïdfractuur een verhoogd risico hebben op complicaties zoals ‘non-union’, ‘malunion’ en osteoartropathie. Daarom is het belangrijk deze fracturen niet te veronachtzamen en ze adequaat te behandelen.

Capitatumfracturen zijn zeldzaam, men schat ze op 1-2% van alle carpale fracturen,1 en geïsoleerde capitatumfracturen zijn nog zeldzamer, met 0,3% van alle carpale fracturen. In 1908 is de geïsoleerde, niet-gedisloceerde capitatumfractuur voor het eerst in de literatuur beschreven.4 De oorzaak varieert, de meest voorkomende mechanismen zijn hyperextensie en een directe hoogenergetische klap op de dorsale zijde van de pols.5 Patiënten presenteren zich dan meestal met een zwelling aan de dorsale zijde van de hand en drukpijn ter hoogte van het os capitatum. De actieve of passieve bewegingen van de pols zijn soms beperkt en pijnlijk.

De behandeling van een niet-gedisloceerde capitatumfractuur is 6-8 weken gipsimmobilisatie.6 Een gedisloceerde fractuur zal men opereren en intern fixeren met een koploze gecanuleerde schroef of K-draden.7

Beeldvorming De normale röntgenfoto is geen betrouwbaar diagnosticum bij fracturen in het carpale gebied. In een eerder onderzoek naar occulte scafoïdfracturen hebben we laten zien dat botscintigrafie een groot aantal polsfracturen aan het licht brengt die op conventionele röntgenopnamen verborgen bleven.8 Andere onderzoekers hebben berekend dat van de polsfracturen die op een CT-scan te zien waren, 30% niet zichtbaar was op een conventionele röntgenfoto: in de proximale carpale rij ging het meestal om fracturen van het os lunatum en het os triquetrum, in de distale rij om fracturen van het os trapezoideum, het os capitatum en het os hamatum.9 Een derde onderzoek heeft aangetoond dat ook met MRI veel botlaesies duidelijk zichtbaar zijn die op röntgenfoto’s gemist worden.10

Conclusie

Het vermoeden van een occulte carpale fractuur betekent onzekerheid voor zowel de patiënt als de arts. Wel behandelen betekent een enige weken durende gipsimmobilisatie die misschien onnodig is, niet-behandelen betekent een risico op chronische polsklachten en daardoor permanente beperkingen bij het werk. Wanneer er op klinische gronden een sterke verdenking rijst op een occulte scafoïd- of capitatumfractuur, kan men zich niet verlaten op conventioneel röntgenonderzoek, maar het best laagdrempelig kiezen voor geavanceerd beeldvormend onderzoek.

Leerpunten

• Een polsfractuur is met lichamelijk onderzoek alleen niet te diagnosticeren.

• Veel fracturen in de polsregio blijven onzichtbaar op conventionele röntgenfoto’s.

• Inadequate behandeling van een scafoïd- of capitatumfractuur kan ernstige gevolgen hebben; er zijn zelfs gevallen van avasculaire necrose beschreven.

• Met CT, MRI en botscintigrafie zijn polsfracturen aan het licht te brengen die op gewone röntgenfoto’s onzichtbaar blijven.