De midclaviculaire fractuur

Hippocrates (circa 460-370 v.Chr.) schreef al dat de medicus zich om claviculafracturen geen zorgen moest maken; anderen bevestigden dit (http://classics.mit.edu/Hippocrates/artic.html).1,2 Ook in dit tijdschrift concludeerde men in 1991 dat er maar weinig indicaties voor een operatie bestaan.3 Recenter blijkt echter dat sommige claviculafracturen beter wél operatief kunnen worden behandeld. In subgroepen is er namelijk een toegenomen kans op ‘nonunion’ (geen consolidatie na 6 maanden) of ‘malunion’ (consolidatie in slechte stand) en blijvende functionele beperkingen. Daardoor bestaat een groeiende interesse voor operatieve behandeling van sommige claviculafracturen.

Om deze afgewogen behandelingskeuze te verhelderen presenteren wij in dit artikel een literatuuroverzicht.

Zoekactie in de literatuur

Wij zochten in PubMed met de volgende zoekstrategie: ( “Fractures, Bone”[Mesh] OR fracture[all fields] OR fractures[all fields] OR “Fracture Fixation”[Mesh] OR “Fracture Healing”[Mesh]) AND (((“Clavicle”[Mesh] OR clavicle[all fields] OR clavicles[all fields] OR clavicular[all fields] OR clavicula[all fields] OR “collar bone”[All Fields]) AND (midshaft[all fields] OR mid-shaft[all fields] OR “middle third”[all fields] OR diaphysis[all fields] OR diaphyseal[all fields])) OR (midclavicular[all fields])).

Epidemiologie

De incidentie van claviculafracturen bedraagt 29-64 per 100.000 personen per jaar. Meestal betreft het jonge mannen.4-7 Van alle fracturen is 2,6-5% een claviculafractuur.4,7-9 Vaak gaat het om een diafysaire fractuur (69-82%), die slechts zelden gecompliceerd is (1,3% is een open fractuur).6 Ongeveer een kwart betreft laterale fracturen (lateraal van de processus coracoïdeus); deze fracturen vertonen meestal geringe dislocatie.5 De mediale fractuur (mediaal van de eerste rib) komt weinig voor: 2-3%.2,4,5,7-9

Classificatie

Veel gebruikt wordt de classificatie volgens Robinson, die voortkomt uit een uitgebreide epidemiologische analyse van 1000 claviculafracturen (figuur 1). Van alle midclaviculaire fracturen viel in deze analyse 27% in groep 2A (niet gedislokeerd, dat wil zeggen dat er contact is tussen de fractuuruiteinden) en 73% in groep 2B (gedislokeerd, dat wil zeggen dat er geen contact is tussen de fractuuruiteinden).5

Ongevalsmechanisme

Bij jongere patiënten ontstaat de fractuur meestal door een val op de uitgestrekte hand of op de schouder, bijvoorbeeld bij fietsen, paardrijden, skiën en motorrijden.4,6 Bij ouderen betreft het dikwijls een val door bijvoorbeeld struikelen en ontstaat vaker een laterale fractuur.5,9

Biomechaniek en anatomie De diafyse van de clavicula staat bloot aan de hoogste buig- en torsiekrachten en is daardoor het kwetsbaarst. Door aanhechting van de M. sternocleidomastoideus craniomediaal, de M. deltoideus lateraal en de M. trapezius craniolateraal (figuur 2) zal in geval van dislocatie (figuur 3) het mediale deel naar craniaal verplaatst worden en het laterale deel naar postero-mediaal.10

Onderzoek van de patiënt

Inspectie is belangrijk, want een bedreigde huid is een erkende operatie-indicatie. Gezocht moet worden naar ribfracturen en een pneumothorax, die bij 3% van de patiënten aanwezig zijn.2 Ook neurovasculair wordt de arm onderzocht. Hoewel letsels als gevolg van een claviculafractuur zeldzaam zijn, lopen de plexus brachialis en de A. en V. subclavia namelijk een risico door hun nauwe relatie met de diafyse van de clavicula.10

Röntgenfoto’s worden vervaardigd in anteroposterieure en in 15-45 graden craniaalwaartse richting (figuur 3).10-11

Om een eventuele verkorting ter plaatse van de fractuur te meten, kan men op een thoraxfoto of aan het bed met een rolmaat de aangedane met de gezonde lichaamszijde vergelijken.11-12 CT-diagnostiek kan helpen bij de beoordeling van laterale en met name mediale fracturen, bij twijfel over de consolidatie van diafysaire fracturen, of bij operatieplanning in geval van nonunion, forse dislocatie of verkorting, en bij bijkomende scapulafracturen (de zogenaamde ‘floating shoulder’).9,10

Conservatieve behandeling

Sinds de jaren 60 van de vorige eeuw is de gerapporteerde incidentie van claviculaire nonunion zeer laag, namelijk 0,13 en 0,8%.1,2 Dat is de belangrijkste onderbouwing van de traditionele conservatieve behandeling. In de aangehaalde studies zijn echter ook kinderen geïncludeerd (met een inherent betere fractuurgenezing dan volwassenen) en worden geen functionele uitkomsten vermeld. Recenter werd gemeld dat 77% van de gedislokeerde claviculafracturen na gemiddeld 17 jaar follow-up pijnloos en functioneel ongestoord geneest.12 De auteurs concluderen dat alleen neurovasculaire problemen of bedreigde huid primaire operatie-indicaties zijn.12

Steeds vaker echter worden aanzienlijk hogere percentages van nonunion, functionele en overige klachten beschreven. Een studie uit 1997 beschreef 15% nonunion (n = 8) in een groep van 52 gedislokeerde fracturen.13 Na gemiddeld 38 maanden was 31% van de totale groep met dislocatie ontevreden met het eindresultaat, had 25% pijnstillers nodig en had 29% last van paresthesieën; 54% had cosmetische klachten. Van de patiënten met nonunion hadden 7 van de 8 pijn, paresthesieën of cosmetische bezwaren. Er bestond een correlatie tussen > 2 cm fractuurverkorting met nonunion en een slechte uitkomst.13 Dit blijkt ook uit een meta-analyse uit 2005 van 1145 patiënten met conservatief behandelde midclaviculaire fracturen en uit nog recenter gepubliceerde groepen patiënten (tabel 1 en 2).6

Sommige auteurs beschreven tot wel 24% nonunion na conservatieve behandeling van gedislokeerde fracturen, waarbij 30% van deze patiënten neurologische en 44% cosmetische klachten had.14 (Deze studie werd wel op een congres gepresenteerd, maar niet gepubliceerd.) Bovendien bleek dat de functionele uitkomsten na conservatieve behandeling van met name gedislokeerde fracturen belangrijk slechter waren dan traditioneel werd aangenomen. De relatie tussen verkorting en een slecht functioneel resultaat werd vaker beschreven, met een evidente afname van patiënttevredenheid.11,15 Bij een verkorting van meer dan 15 mm bestonden significant meer pijnklachten en werd een afname van knijpkracht gevonden.16

In een review van 858 conservatief behandelde fracturen werd in 2004 een voorspellende regel (‘nonunion prediction rule’) opgesteld.17 Als risicofactoren voor nonunion worden genoemd: vrouwelijk geslacht (13% versus 3% bij mannen), dislocatie van de fractuur,18 (oddsratio voor vertraagde consolidatie of nonunion van een gedislokeerde fractuur versus een niet-gedislokeerde fractuur: 18,47)5 comminutie en een hogere leeftijd.17 Persisterende symptomen (cosmetische bezwaren, pijn in rust/bij activiteit, krachtsverlies en paresthesieën) 6 maanden na het ontstaan van de fractuur, en ook na langdurige follow-up, bestonden het vaakst bij comminutieve of gedislokeerde fracturen en bij ouderen. Vooral gedislokeerde diafysaire fracturen gaven cosmetische klachten.

Na 9-10 jaar follow-up was 46% van de patiënten nog niet volledig hersteld: 9% had pijn in rust, 29% bij activiteit en 27% had cosmetische bezwaren. Verkorting was in deze patiëntengroepen overigens geen risicofactor voor persisterende symptomen.16,18

In een andere studie was gemiddeld 55 maanden na conservatief behandelde gedislokeerde fracturen de helft van de patiënten volledig tevreden.11 De rest was deels tevreden (7/30) of ontevreden (8/30) door zwakte, een lelijke bult of pijn. De voor de schouderfunctie gevalideerde ‘disabilities of the arm, shoulder and hand’(DASH)- en constant-scores waren significant slechter met minder kracht in de aangedane arm.11

Een recent cochranereview concludeerde dat gezien methodologische beperkingen geen definitieve adviezen over de beste conservatieve behandeling gegeven kunnen worden.19 Patiënten geven de voorkeur aan een ‘sling’ boven een ranselverband vanwege minder pijnklachten. Behandeling met ultrageluid van lage intensiteit leidt niet tot snellere consolidatie van een claviculafractuur.19

Operatieve behandeling

Mede als gevolg van het toenemend aantal publicaties van matige resultaten van conservatieve behandeling, wordt operatie van gedislokeerde fracturen (type Robinson 2B) tegenwoordig vaker overwogen. Operatieve behandeling van een gedislokeerde middiafysaire claviculafractuur levert een forse reductie van het relatieve risico op nonunion op (zie tabel 1).6 Er blijft echter ook na een operatieve fixatie een kleine kans op pseudarthrose bestaan. De voor- en nadelen en complicaties van de diverse operatieve behandelingen verschillen per type fixatie. De volgende materialen kunnen worden gebruikt om een midcalviculaire fractuur te fixeren:

Externe fixatie Externe fixatie kan bruikbaar zijn bij open fracturen en bij de behandeling van al dan niet geïnfecteerde nonunion-fracturen.10 Deze techniek zal echter meestal niet de eerste keus zijn omdat er alternatieven bestaan die niet de nadelen (infectie in het pin-traject, minder stabiele fixatie, cosmetisch suboptimaal resultaat) van een externe fixateur hebben.

Intramedullaire fixatie Intramedullaire fixatie heeft verschillende potentiële voordelen: weinig wekedelenschade, een minimale incisie met betere cosmetisch resultaat, snelle mobilisatie, gemakkelijk te verwijderen osteosynthesemateriaal en minder zwakte van het bot na verwijderen van het materiaal. Wel is de constructie minder stabiel dan een plaatosteosynthese. Een wigvormige of comminutieve fractuur kan na intramedullaire fixatie toch nog verkorten of roteren met mogelijk een malunion tot gevolg.15 Er bestaan verschillende intramedullaire implantaten: kirschner-draden, knowles-, rockwood- en hagie-pennen,6,9,10,20,21 en elastische spijkers van titanium (TEN’s)(figuur 4a).6,7,15

De pennen worden ingebracht via het mediale of laterale uiteinde van de clavicula, waarbij bij 13-50% van de patiënten een extra incisie over de fractuur nodig is om de pen op te kunnen voeren.6,9,15,20,21 Ook inbrengen via de fractuur kan.21 Kirschner-draden zijn in onbruik geraakt door berichten over migratie met levensgevaarlijke gevolgen.9

Consolidatiepercentages van bijna 100% werden beschreven met diverse intramedullaire technieken (zie tabel 1 en 2).6,7,15,21 Een recente gerandomiseerde studie vond significant betere resultaten na toepassing van TEN’s dan na conservatieve behandeling van gedislokeerde miclaviculaire fracturen: sneller herstel (12,1 versus 17,6 weken), minder nonunion (0 versus 10%), minder symptomatische malunion (0 versus 6,7%), betere constant-scores en significant betere DASH-scores tot 18 weken na het trauma.15 Vergelijkbare studies naar knowles- en hagie-pennen toonden geen verschil in nonunions, maar wel meer complicaties in de operatiegroepen.21 De aantallen complicaties verschillen aanzienlijk tussen verschillende gepubliceerde patiëntengroepen (tabel 3).6,9,10,15,20,21

Plaatosteosynthese Plaatosteosynthese is de meest gebruikte fixatietechniek voor claviculafracturen (zie figuur 4b). De nadelen van intramedullaire fixatie, zoals migratie van materiaal en relatieve fractuurstabilisatie, worden daarmee vermeden. Voordelen van plaatfixatie zijn de mogelijkheid van interfragmentaire compressie en een goede controle over de rotatie van de fractuur. Nadelen zijn de grotere incisie met uitgebreidere dissectie.

De plaat kan op verschillende plaatsen op de clavicula worden gefixeerd. Vaak wordt de zij bovenop de clavicula geplaatst omdat hierbij minder dissectie nodig is dan bij antero-inferieure plaatsing. Bovendien toonden biomechanische testen met synthetische clavicula’s aan dat plaatsing op de bovenzijde een sterkere constructie oplevert.22 Wel bestaat bij plaatsing op de bovenzijde tijdens het boren van de schroefgaten een groter risico op neurovasculair letsel; bovendien ligt de plaat oppervlakkiger waardoor deze beter voelbaar blijft en er mogelijk een hoger infectierisico bestaat.

Als patiënten klachten hebben van de oppervlakkig liggende, bovenop de clavicula geplaatste plaat, wordt deze nogal eens verwijderd na consolidatie van de fractuur. Bij antero-inferieure plaatsing zou dit minder vaak nodig zijn. De literatuur die de verschillende posities van de plaat vergelijkt, is echter spaarzaam en van matige kwaliteit. 6,7,9,10,22

Er bestaan verschillende soorten platen. Reconstructieplaten zijn buigzaam met daaraan inherent een grotere kans op plaatbreuk.9,22 Steviger zijn dynamische compressie- en hoekstabiele platen (bij de laatste worden de schroeven behalve in het bot ook in de plaat vastgeschroefd).9,22 Hoekstabiele platen geven een beter houvast in osteoporotisch bot en zouden fracturen waarbij de mediale of laterale clavicula betrokken is mogelijk beter fixeren.

Tegenwoordig zijn ook anatomisch gevormde platen op de markt, die door hun goede pasvorm mogelijk minder vaak verwijderd hoeven te worden.7 Studies waarin deze platen worden gebruikt, zijn opgestart, onder andere in het Leids Universitair Medisch Centrum.

Twee gerandomiseerde studies vergeleken de conservatieve behandeling van gedislokeerde middiafysaire claviculafracturen met verschillende plaatosteosyntheses. De eerste beschreef na plaatosteosynthese significant minder nonunion (24 versus 0%) en neurologische klachten bij gebruik van de arm boven het hoofd (30 versus 6%).14 Na consolidatie van de fractuur verzocht 30% van de patiënten om verwijdering van het materiaal. In de andere studie werden 111 gerandomiseerde patiënten 1 jaar vervolgd.23 In het voordeel van plaatosteosynthese werden significante verschillen gevonden in consolidatieduur (28,4 versus 16,4 weken), nonunion (15 versus 3%), patiënttevredenheid en constant- en DASH scores gedurende de follow-up. De resultaten van deze studie werden echter niet gestratificeerd naar de mate van consolidatie, hetgeen wil zeggen dat de slechtere resultaten in de conservatief behandelde groep puur veroorzaakt zouden kunnen zijn door de slechte resultaten van de 15% patiënten met een nonunion in die groep.23 Een ‘number needed to treat’-analyse onthulde dat 9 respectievelijk 3,3 patiënten met gedislokeerde midclaviculaire fracturen operatief moeten worden behandeld om nonunion respectievelijk symptomatische non- of malunion te voorkomen.9 Resultaten van vergelijkbare gerandomiseerde studies volgen nog. Het zal moeten blijken of daaruit dezelfde conclusies kunnen worden getrokken als uit de relatief kleine nu beschikbare studies.

Het bovenstaande inachtnemend werd onderzocht of acute plaatosteosynthese bij een volledig gedislokeerde claviculafractuur een beter resultaat gaf dan uitgestelde plaatosteosynthese met spongiosaplastiek na optreden van non- of malunion.24 De 15 acuut behandelde patiënten hadden betere constant-scores (p = 0,04) en DASH-scores (p = 0,15). Er was geen verschil in kracht tussen beide groepen maar wel verschil in flexie- en abductie-uithoudingsvermogen (109 versus 80% van normaal (p = 0,05) respectievelijk 107 versus 81% van verwacht (p = 0,24).

Ondanks de goede resultaten van uitgestelde plaatosteosynthese met spongiosaplastiek lijken er dus toch subtiele voordelen te zijn van primaire osteosynthese.24 Indien na primaire osteosynthese toch een pseudarthrose optreedt (2-3%),6,23 kan men kiezen voor een spongiosaplastiek of synthetische botgroei-stimulerende middelen, die in de fractuur worden achtergelaten, met een nieuwe osteosynthese in dezelfde zitting.

Naast de in tabel 3 beschreven complicaties, worden hypertrofische littekens en bij een enkele patiënt iatrogeen neurovasculair letsel beschreven.6,7,9,14,20,23

Behandeling op de kinderleeftijd

Meestal worden claviculafracturen bij kinderen conservatief behandeld, met uitstekende resultaten. Uit de weinige beschikbare publicaties blijkt dat kinderen ouder dan 10 jaar bij conservatieve behandeling meer pijnklachten aangeven en meer ontevreden zijn over de immobilisatie en het cosmetisch resultaat. Zowel intramedullaire als plaatosteosynthese werden veilig en met goed resultaat gebruikt voor de behandeling van gedislokeerde fracturen.25,26

Conclusie

Midclaviculaire fracturen met geen tot weinig dislocatie (type Robinson 2A) kunnen uitstekend conservatief worden behandeld, bij voorkeur met een sling.

Volledig gedislokeerde, belangrijk verkorte, en comminutieve fracturen (type Robinson 2B) leiden bij conservatieve behandeling bij een significant percentage van de patiënten tot symptomatische non- of malunion met een slechtere functionele uitkomst, en daardoor lagere numbers-needed-to-operate. Rekening houdend met verwachtingen en leefstijl van de patiënt, moet primaire osteosynthese van deze fracturen worden overwogen. Intramedullaire fixatie kan met goed resultaat worden gebruikt bij simpele gedislokeerde fracturen. In geval van comminutie is dit niet de beste optie omdat lengte en rotatie niet optimaal kunnen worden behouden. Plaatosteosynthese is altijd bruikbaar, waarbij een antero-inferieure plaatpositie mogelijk minder klachten van prominerend materiaal geeft dan plaatsing boven op de clavicula.

Leerpunten

• De ongedislokeerde middiafysaire claviculafractuur kan uitstekend conservatief worden behandeld met een ‘sling’.

• De oudere literatuur rapporteert zeer lage ‘nonunion’-cijfers voor gedislokeerde claviculafracturen, maar vermeldt geen functionele resultaten.

• Conservatieve behandeling van gedislokeerde of comminutieve fracturen leidt vaker tot matige functionele resultaten.

• Operatieve behandeling van gedislokeerde of comminutieve fracturen levert een aanzienlijke reductie van de kans op een nonunion of malunion op.

• Een osteosynthese moet worden overwogen bij patiënten met een gedislokeerde of comminutieve middiafysaire claviculafractuur.