Reacties

We zijn met Blaauwgeers en Van Rijn (1) eens dat met het afnemende percentage obducties een belangrijke kwaliteitstoets verloren gaat. Er is bij artsen en nabestaanden steeds meer weerstand tegen deze mutilerende procedure.
Een minder invasief alternatief kan mogelijk het tij keren, daarom hebben we prospectief een minimaal invasieve autopsie (MIA) vergeleken met de conventionele autopsie (CA) (2). De MIA bestond uit CT en MRI van kruin tot en met bekken en naaldbiopten uit hart, longen, lever, milt, pancreas en nieren, en soms uit pathologische haarden. Aansluitend werd de CA gedaan. Na 30 gevallen werden de resultaten van de MIA en CA vergeleken. De uitkomst van de CA werd gehanteerd als de gouden standaard.
In 23 gevallen (77%) gaven MIA en CA dezelfde doodsoorzaak. Bij MIA werd bij vier patiënten een myocardinfarct gemist, en bij drie patiënten was er partiële overeenstemming m.b.t. de doodsoorzaak. Met de MIA werd vrijwel alle pathologie gevonden die kon worden aangetoond met de CA: sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 93% (95% CI: 90%, 96%) en 99% (95% CI: 98%, 99%). Dit was te danken aan de complementariteit van CT, MRI en biopten.
Voor zover we weten omvat onze studie de grootste serie waarbij postmortale CT, MRI en biopten werden gecombineerd in een prospectieve studie. Op grond van de positieve resultaten is een vervolgstudie gestart waarin 100 overledenen worden geïncludeerd voor validatie van een technisch verbeterde MIA met uitgebreidere mogelijkheden voor onderzoek naar cardiale doodsoorzaken. In een aanvullende serie van 50 MIAs zal worden onderzocht of de MIA inderdaad meer acceptabel is voor artsen en nabestaanden dan de CA.
De etnische achtergrond van de nabestaanden wordt in deze evaluatie betrokken, omdat in het Erasmus MC is het percentage autopsieën onder allochtonen maar 10% is van dat onder de autochtone bevolking.
De MIA zou de verplichte obductie om de doodsoorzaak te achterhalen bij onverklaard overlijden van minderjarigen, veel draaglijker maken voor de nabestaanden
In ons eerste onderzoek bleek de MIA goedkoper dan de CA (2), maar wel aanzienlijk duurder het gebruikelijke tarief van 475 Euro (1). In het huidige onderzoek zullen de kosten van CA en MIA nauwkeuriger in beeld worden gebracht. Dit kan bijdragen aan de vaststelling van een realistisch tarief voor postmortaal onderzoek. Een kwaliteitsinstrument heeft zijn prijs.

Blaauwgeers JLG, Rijn RR van. Virtuele obductie, waarom niet? Ned Tijdschr Geneesk 2012; 156: 764 - 765.
Weustink AC, Hunink MG, van Dijke CF, Renken NS, Krestin GP, Oosterhuis JW. Minimally invasive autopsy: an alternative to conventional autopsy? Radiology. 2009; 250: 897 - 904.

 
Prof.dr. Wolter Oosterhuis, patholoog, Drs. Britt Blokker, AIOS pathologie, afdeling Pathologie; Prof.dr. Gabriel Krestin, Dr. Annick Weustink, radiologen, afdeling Radiologie; Prof.dr. Myriam Hunink, medisch besliskundige, afdelingen Epidemiologie en Radiologie; Erasmus MC, Rotterdam

In het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde van 12 april 2012 lazen wij het artikel ‘Maligne peritoneaal mesothelioom, een moeilijk te stellen diagnose’, van F.M. van der Valk en J. van Leeuwen. Onze interesse werd gewekt doordat wij juist in die week een patiënt met dezelfde diagnose zagen. Op drie punten zijn de getallen in het artikel volgens ons echter niet juist.
De opgegeven incidentie van het peritoneale mesothelioom in Nederland van 400 per jaar, oplopend tot 700 per jaar in  2020, is ongeveer een factor tien te hoog. Volgens het IKNL bedroeg de incidentie tussen 1989 en 2008 345 mannen en 118 vrouwen. In dezelfde periode bedroeg de incidentie van het pleurale mesothelioom 6222 mannen en 898 vrouwen [1] . Zouden de incidentie van het pleurale en peritoneale mesothelioom per abuis in het artikel kunnen zijn verwisseld?
Daarnaast wordt gezegd dat van het totaal aantal mesotheliomen 30% een maligne peritoneaal mesothelioom is. Peritoneale mesotheliomen dragen echter slechts voor 10-15% bij aan de totale incidentie van mesotheliomen [2] .
Tenslotte: de verwachting dat de incidentie van mesotheliomen gaat stijgen geldt met name voor het pleurale mesothelioom, niet voor het peritoneale mesothelioom. Dat komt doordat het peritoneale mesothelioom minder sterk gerelateerd is aan asbest dan de pleurale vorm [3] .
 
Paul J. Kingma, MDL arts
M.E.M. (Marjolein) Rentinck, Internist-oncoloog
A. (Annemarie) van de Geer, co-assistent
Tergooiziekenhuizen, locatie Hilversum
 



[1] Iknl.nl; Nederlandse vereniging van artsen voor longziekten en tuberculose: richtlijn “diagnostiek en behandeling van het mesothelioom. Versie 1.9 18 september 2011


[2] US mesothelioma patterns 1973-2002: indicators of change and insights into background rates. Teta MJ, Mink PJ, Lau E et al. Eur J Cancer Prev. 2008;17(6):525.


[3] Malignant mesothelioma: attributable risk of asbestos exposure. Spirtas R, Heineman EF, Bernstein L et al. J Occup Environ Med. 1994;51(12):804.

In 1991 verscheen in dit tijdschrift een artikel, getiteld: “Vivos mortui docebunt? Een overpeinzing 95 jaar na de ontdekking van de röntgenstraling”. (1)
 
Daarin wordt gepleit voor meer integratie van het onderwijs van de radiologie met de klassieke anatomie. Het wordt afgesloten met de suggestie te overwegen ook obducties door middel van MRI en/of CT uit te voeren. Dit naar aanleiding van een bescheiden onderzoek bij 8 patiënten door Ros et al (2).
 
Dat kwam mij enkele weken later op een fikse reprimande te staan van de (toenmalige) hoogleraar Anatomie aan de Universiteit Utrecht (B. Hillen, ingezonden).
 
Het idee was destijds blijkbaar nog niet rijp voor toepassing, maar het is verheugend dat het nu, ruim 20 jaar na dato, bespreekbaar lijkt te gaan worden.
 
Er zijn inderdaad nog wel wat moeilijkheden, van vak-inhoudelijke, ethische, emotionele en ook van financiële aard, die moeten worden overwonnen. Dat is grotendeels ook opgemerkt door de auteurs (3) maar er is in ieder geval een begin gemaakt.
 
J.H.J. Ruijs
Em. Hoogleraar radiologie
 
Literatuur:
1.      Ruijs JHJ. Vivos mortui docebunt? Een overpeinzing 95 jaar na de ontdekking van de röntgenstraling. NTvG 1991; 135: 355-358.
2.      Ros PR, Li KC, Vo P, Baer H, Staab VE. Preautopsy magnetic resonance imaging: initial experience. Magn Reson Imaging 1990;8: 303-308.
3.      Blaauwgors JLG, Rijn van RR. Virtuele obductie, waarom niet? NTvG. 2012; 156:A4786.

Geachte collega Knol,
 
Hartelijk dank voor uw oplettendheid en reactie.
 
U stelt dat het vermelden van de mediaan informatiever was geweest dan het gemiddelde. Hieronder vindt u deze waarde voor de door u genoemde variabelen. Zoals u hieruit kunt opmaken is met name de leeftijd in de orbitale groep scheef verdeeld. Bij de andere variabelen is het verschil tussen gemiddelde en mediaan minder uitgesproken.
 
Intracraniele complicaties
Leeftijd
Gemiddelde    35,9 jaar
Mediaan          27,4 jaar
SD                  24,8
 
Duur AB door HA totaal
Gemiddelde    4,5 dagen
Mediaan          4,0 dagen
SD                  3,3
 
Duur AB door HA kinderen
Gemiddelde    5,0 dagen
Mediaan          5,0 dagen
SD                  5,7
 
Duur AB IV totaal
Gemiddelde    32,2 dagen
Mediaan          31,0 dagen
SD                  18,5
 
Duur AB IV volwassenen
Gemiddelde    28,1 dagen
Mediaan          29,0 dagen
SD                  19,2
 
 
Orbitale complicaties
Leeftijd
Gemiddelde    17,4
Mediaan          10,4 jaar
SD                  20,2
 
Duur AB door HA totaal
Gemiddelde    7,5 dagen
Mediaan          5,0 dagen
SD                  5,7
  
 
Voorts wees u ons op een numerieke onjuistheid in tabel 2. Hieronder de juiste cijfers:
 
Tabel 2




 


Kind


Volw


Totaal


Percentage




Cellulitis orbitae


13


1


14


44%




Preseptale cellulitis


6


6


12


38%




Subperiostaal abces


2


2


4


13%




Orbitaal abces


1


1


2


6%




Totaal


22


10


32


100%




 
Tot slot vonden wij bij het nogmaals doorlezen van de tekst nog een onjuistheid: De minimumleeftijd in de orbitale groep is 6 maanden en niet 6 jaar .
 
Met collegiale hoogachting,
 
Fleur Hansen

 "Zelf doen", een Hippocratische boodschap.


De geneeskunst is van drieën een: de ziekte, de zieke en de dokter. De dokter is de dienaar van de geneeskunst. De zieke moet samen met de dokter zich teweer stellen tegen de ziekte. Als een verstandig iemand beweert, dat gezondheid voor mensen het hoogste goed is, dan mag je ervan uit gaan dat zo iemand bij ziekte te rade gaat met zichzelf en op die manier al een begin maakt met zichzelf te helpen. Moet de dokter er bij komen, dan moet de patiënt kunnen begrijpen en beoordelen wat voor zijn lichaam wordt voorgeschreven. Alles moet begrijpelijk zijn, tenminste zoveel als de dokter van een leek mag verwachten [1] .

 
Jan Molenaar, emeritus hoogleraar kinderchirurgie


[1] Vrij vertaald (door Jan C. Molenaar) uit een grieks-duitse vertaling in ‘Der Arzt im Altertum’ Griechische und Lateinische Quellenstücke von Hippokrates bis Galen mit der Übertragung ins Deutsche, herausgegeben von Walter Müri, 1962, Ernst Heimeran Verlag, München

Wij danken collega van Haastrecht  voor zijn reactie. In de EU worden ziekten die bij minder dan 1 op de 2000 mensen voorkomen als zeldzame ziekten beschouwd. Hoewel het aantal getroffenen dus relatief klein is, kan dit aantal oplopen tot 250 000 getroffen mensen voor een zeldzame ziekte, uitgaande van een totale EU bevolking van 500 miljoen. Terwijl sommige ziekten dicht tegen deze EU-afkapwaarde liggen, zijn er echter ook vele ziekten die extreem zeldzaam zijn en slechts een klein aantal mensen ( < 1 op de 100 000) treffen. Het aantal getroffen mensen door een zeldzame ziekte is dus een benadering, net als het aantal zeldzame ziekten. Volgens Orphanet zijn er tussen de 6000 -7000 zeldzame ziekten bekend, maar per week worden er ca. 5 nieuwe zeldzame ziekten ontdekt. Het aantal geschatte ziekten stond in de oorspronkelijke tekst van ons artikel, maar is verwijderd bij het verkorten van de tekst aangezien het ook in de bijbehorende referentie vermeld stond. Wellicht dat dit  gegeven meer duidelijkheid had kunnen verschaffen. Zowel de Europese Commissie,  de European Medicine  Agency (EMA) als diverse andere bronnen schatten het aantal getroffen mensen met een zeldzame ziekte op ca. 30 miljoen (of meer).  Wij hebben daarom in de introductie geformuleerd dat het om een schatting gaat, aangezien wij niet pretenderen de precieze getallen te weten.  Maar dat deze ziekten en hun diagnose, preventie of behandeling aandacht verdienen, dat hebben wij wel geprobeerd te benadrukken.
Ook attendeerde collega van Haastrecht ons op een fout in tabel 1 die er in de redactionele fase (na onze laatste correctieronde) is ingeslopen. Het aantal weesgeneesmiddelen dat op grond van een vergelijkend onderzoek is toegelaten moet 38 ipv 25 zijn (25 x dubbelblind, 13 x  niet geblindeerd). Deze fout is aan de redactie doorgegeven.
 
Rosan Kreeftmeijer-Vegter, Cees van Veldhuizen en Peter de Vries

Beste,
 
Waarschijnlijk ben ik in mijn eerste reactie te breedsprakig gebleven, waarvoor excuus. Uw beider reactie lijkt namelijk mijn plank mis te slaan. Het verlagen van het LDL benoem ik zelf ook als doel. Dat verlagen wordt echter gericht op het behalen van een streefwaarde.
 
In bovenstaand artikel was het gemiddelde LDL-C niveau vóór diëet 4,4 (95% CI: 4.3-4.5). Ná diëet was dit gemiddeld 3,8 mmol/l: bij verre na niet in de buurt van de streefwaarde < 2,5mmol/l [NHG Standaard cardiovasculair risicomanagement, 2011]
 
Het niet halen van de zachte eindpunten (LDL<2,5) zou gerechtvaardigd kunnen worden door wél behaalde harde eindpunten (risicoreducties), maar die ontbreken dus in deze studie. Ter vergelijk het effect van statines: Gemiddelde LDL verlaging 40-60%, reductie van ischemische hartaandoeningen van circa 60% en reductie van CVA's 17% [Law et al. Systematic review & meta-analysis. BMJ 2003;326:1423]
 
Derhalve mijn kritiek: diëet is op basis van dit onderzoek geen realistisch alternatief voor statines. Het toont een dieet wel als aanvulling op therapie, of als goede start bij het ontbreken van een indicatie voor statines. En als uitvlucht voor de kleine groep die bij aanvang al een LDL van maximaal 2,8 mmol/l hebben. Maar die kom ik tot heden helaas maar weinig tegen bij de statine-kandidaten.
David Schaap, huisarts in opleiding

De afspraak in de richtlijnen is dat we het cholesterolgehalte, met name LDL en HDL, gebruiken voor risicostratificatie en indicatiestelling voor statines. Als het lipidenprofiel door dieetinterventie verbeterd is dan doet dat niets aan de rationale achter die afspraak af. De gerapporteerde daling van het LDL en het berekende risico in de trial zouden wij niet veronachtzamen. Wij zijn het dan ook niet met u eens dat men het LDL-gehalte ná lifestyle-maatregelen, zoals in dit geval een dieet, niet als criterium zou mogen gebruiken zolang het dieet op zichzelf niet met ‘harde’ eindpunten onderzocht is. Een paralelle discussie geldt voor de bloeddruk, waarvan men de waarde ná lifestyle-maatregelen mag nemen om in te voeren in de risicotabel teneinde de indicatie voor medicamentreuze therapie te beoordelen.
In de onderzochte groep gaat het om primaire preventie bij gemotiveerde vrijwilligers met een laag tot intermediair 10-jaarsrisico. Bij deze patiënten is het, indien zij voldoende gemotiveerd zij, zeker gerechtvaardigd een poging tot het verlagen van het LDL middels leefstijladviezen te wagen.
Judith Post, Yvo Smulders

“Kennis beïnvloedt keuze over HPV–vaccin”…, maar hoeveel keuze wordt ons gegund ?
 
In het NTVG van 5 mei 2012;156(18):732 beschrijft Twan van Venrooij een systematische review waaruit blijkt dat de aanwezigheid van kennis, zowel bij ouders als bij meisjes zelf, leidt tot hogere deelname aan HPV vaccinatie. Tijden zijn inderdaad veranderd: men staat positiever ten opzichte van het HPV-vaccin, zoals Marina Conyn, programmanager van het Rijksvaccinatieprogramma in Nederland, in het artikel aangeeft. Zij wil deelname verder verhogen door het ondersteunen van meisjes bij het zelf maken van een beslissing.  Een pikant detail is echter het feit dat afgelopen jaar in de UK liefst “ 63% van de sexual health professionals”   hun dochters liet vaccineren met het quadrivalente HPV vaccin dat niet vergoed werd en niet aangeboden werd in het reguliere Engelse HPV-vaccinatieprogramma (Hammond BMJ: doi: 10.1136/bmj.d7779 ). Ook in Nederland hoor ik dit incidenteel van collegae. Het quadrivalente vaccin biedt, naast bescherming tegen de high-risk HPV typen 16 en 18 betrokken bij baarmoederhalskanker, ook bescherming tegen de low-risk typen 6 en 11 (veroorzakers van genitale wratten). Gegevens uit Australië, waar met dit vaccin wordt gewerkt, laten een dramatische daling zien van het aantal genitale wratten bij meisjes (en zelfs bij heteroseksuele jongens als gevolg van kudde-immuniteit). Het betreffende artikel suggereert bijna complete uitroeiing van genitale wratten ( The near disappearance of genital warts in young women 4 years after commencing a national human papillomavirus (HPV) vaccination programme. doi:10.1136/sextrans-2011-050234 ). Niet vreemd dat goed ingewijde professionals dan andere keuzes maken voor hun eigen dochters. Nu heeft de UK, wellicht mede naar aanleiding van een recente kosteneffectiviteitsstudie (M. Lit BMJ: bmj.com/content/343/bmj.d5775 ), besloten over te schakelen van het bi-valente naar quadrivalente HPV-vaccin (doi: 10.1136/bmj.d7779 ).  
In Nederland vindt momenteel de besluitvorming plaats rond de aankoop van het HPV-vaccin voor de komende jaren, maar bij deze procedure lijkt geen rekening gehouden te worden met de additionele waarde van een HPV-vaccin dat óók werkt tegen genitale wratten. Raar, want het quadrivalente vaccin kan door het voorkomen van genitale wratten ook op dit vlak ziektelast bij de patiënt voorkomen en zorgkosten besparen. Een mono-dimensionale blik met alleen oog voor preventie van baarmoederhalskanker leidt tot een gemiste kans. En waar blijven dan in deze de keuze-opties voor goed geïnformeerde meisjes, ouders of professionals? 
 
Jan van Bergen
jvanbergen [at] soaaids [dot] nl
Huisarts, Programmaleider Soa Aids Nederland, Bijzonder hoogleraar soa en hiv in de 1e lijn, Afd huisartsgeneeskunde, AMC, Universiteit van Amsterdam
 
 

Als ik het goed gelezen heb, blijkt  dat 5,5% van de moeders van kinderen, die nooit antibiotica ( vanaf nu = AB)  gebruikten , wel AB gebruikten en 19,1% van de moeders van kinderen, die regelmatig AB op recept kregen, deze medicijnen zelf ook geregeld gebruikten . Moeten we daaruit niet besluiten dat de kinderen,die nooit AB gebruikten, ouders hebben die minder weerstandig zijn? Of dat deze ouders meer zorg besteden aan voeding en het voorkomen van een infectie bij hun kinderen dan bij zichzelf? Het is duidelijk dat erfelijkheid (o.a. astma) maar ook sociaal-economische status ( voedingspatroon, roker, huisvesting, intelligentieniveau van de ouders ...) een rol spelen bij het krijgen van een infectie. Aan de andere kant begrijpen ouders met een hogere opleiding,  dat de dokter niet altijd een AB voorschrijft, zowel voor kinderen als voor henzelf, terwijl mensen met een lagere opleiding (minder kans op spontane genezing zonder AB o.w.v. ongunstige werkomstandigheden) dat niet accepteren. Bovendien is de perceptie van zowel de ziekte als de sociaal-economische toestand van de patiënt door de voorschrijver, ook een factor, die meespeelt in het voorschrijfgedrag (al of niet AB voorschrijven?) van de dokter.  
Jan Plas, apotheker, Belgie