Gepubliceerd op: 28-01-1986 (in print verschenen in week 4 1986)
Citeer dit artikel als:
 Ned Tijdschr Geneeskd. 1986;130:157-62
Onderzoek
Veranderingen in het röntgenbeeld van tuberculose van het skelet

H.J. Teertstra

en

W.K. Taconis

Auteursinformatie
Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Afd. Radiologie, 1e Oosterparkstraat 179, 1091 HA Amsterdam.
H.J. Teertstra, radiodiagnost; dr. W.K. Taconis, radiodiagnost.
Correspondentieadres: H.J. Teertstra

Tuberculose van het skelet komt nog steeds in Nederland voor, ofschoon de incidentie ervan laag is. De meeste patiënten in ons land zijn afkomstig uit mediterrane landen en uit Suriname. Het klassieke röntgenologische beeld lijkt zich te wijzigen doordat multipele laesies vaker voorkomen, doordat laesies een lokalisatie hebben die zeldzaam is voor tuberculose bij patiënten van Nederlandse afkomst, door de vorming van zeer grote abcessen en, in geval van werveltuberculose: door uitgebreide sclerose, vroegtijdige benige overbrugging met geheel of gedeeltelijk behoud van de tussenwervelruimten. De bevindingen bij 12 eigen patiënten worden beschreven.


Zie ook de artikelen op bl. 145 147 en169.

INLEIDING

Tuberculose van het skelet is in de tweede helft van deze eeuw in Nederland betrekkelijk zeldzaam geworden maar niet verdwenen. De laatste jaren is de incidentie ongeveer constant. Uit gegevens van de Stichting Informatiecentrum voor de Gezondheidszorg (SIG) kan worden afgeleid, dat het aantal nieuwe patiënten van 1972 t.m. 1983 varieerde van 52 tot 86 per jaar, zonder dat daarbij een patroon van af- of toename te herkennen valt. De totale incidentie van tuberculose in Nederland daarentegen, daalde van 2792 gevallen in 1969 tot 1765 gevallen in 19791 en bedroeg in 1983 1245 gevallen (SIG). Er is dus kennelijk een relatieve toename van skeletmanifestaties bij tuberculose.

Ongeveer 25 van de nieuwe gevallen van tuberculose in Nederland treedt op bij buitenlanders, met name bij gastarbeiders en hun gezinnen. Bij mannelijke gastarbeiders van 20 tot 39 jaar werd 16 à 18 maal zo vaak tuberculose gevonden als bij Nederlandse mannen.2 Op grond van de gegevens van de SIG kan niet worden uitgemaakt of skelettuberculose in Nederland vaker voorkomt bij gastarbeiders dan bij de autochtone bevolking. In Engeland bleek tuberculose bij immigranten uit Pakistan en India 26 resp. 12 maal zo vaak voor te komen als bij de autochtone bevolking.3 Tuberculose van het skelet kwam bij deze bevolkingsgroepen zelfs 86 maal zo vaak voor.4 Daarmee was dit bij hen de meest voorkomende vorm van extrapulmonale tuberculose. Bij de autochtone bevolking echter, was dit tuberculose van het urogenitale stelsel. Wellicht hangt ook in Nederland de relatieve toename van skelettuberculose samen met de veranderende samenstelling van de patiëntenpopulatie.

Skelettuberculose ontstaat door hematogene uitzaaiing van de humane vorm van Mycobacterium tuberculosis vanuit een primaire haard, die zich meestal in de long bevindt. Aangenomen wordt dat het primaire proces in de long niet volledig is genezen, of dat uit een focus elders in het lichaam hematogene uitzaaiing plaatsvindt, vaak lang na de primaire ziekte. In sommige gevallen speelt mogelijk ook lymfogene verspreiding een rol, terwijl de wervels kunnen worden aangetast via de veneuze plexus van Batson. Voorts kan het skelet worden aangedaan door verspreiding per continuitatem: de ribben door doorgroei van pleura-empyeem, wervels en ribben uit een naburig aangetast wervellichaam met een paravertebraal abces, de heup- en sacro-iliacale gewrichten en de trochanter major vanuit een psoasabces.

Röntgenologisch bestaat er geen pathognomonisch beeld, maar een patroon van röntgenologische kenmerken is wel te herkennen. In 50 van de gevallen is de wervelkolom aangedaan, meestal thoracaal of lumbaal, waarbij in een vroeg stadium de dekplaten worden aangetast, vaak van twee aangrenzende wervels. Het corpus vertebrae toont een onregelmatig, wisselend beeld van osteolyse en sclerose, vooral in het voorste gedeelte. Uiteindelijk treedt hoogteverlies van de tussenwervelruimte op. Zonder tijdige behandeling ontstaat in het thoracale gebied, door progressief hoogteverlies aan de voorzijde van de aangedane corpora, een angulaire kyfose, de gibblus van Pott.5-11

Na de wervelkolom zijn de grote gewrichten, met name heup en knie (beide in 15 van de gevallen) het meest getroffen. Afwijkingen in pols, enkel, elleboog, schouder en sacro-iliacaal gewricht komen minder vaak voor, terwijl men in het algemeen stelt dat afwijkingen in de kleine botten van hand en voet, in bekken, sternum, ribben, scapula en femurschacht zeldzaam, en afwijkingen aan de schedel zeer zeldzaam zijn.11-12 De afwijking ontstaat in de synovia of in het bot. Het beloop is traag en aanvankelijk zijn er röntgenologisch weinig afwijkingen; meestal enige juxta-articulaire osteopenie, terwijl in een later stadium de trabeculae vervagen, de cortex dunner wordt en er erosies ontstaan. Subluxatie en ankylose van de gewrichten worden tegenwoordig door adequate behandeling zelden meer gezien. Bij laesies in de pijpbeenderen is meestal de metafyse aangedaan, diafysaire afwijkingen zijn zeldzaam. In het algemeen is er weinig sclerose en periostale reactie en slechts zelden vindt sekwestervorming plaats. Afwijkingen op meerdere plaatsen in het skelet zijn zeldzaam.

Uit de literatuur is bekend dat skelettuberculose zich ook in een naar Europese maatstaf ongewone vorm kan manifesteren.1113-15 Met name in Engeland is dit vanaf de zestiger jaren bij immigranten uit India en Pakistan vastgesteld, en in Afrika bij kleurlingen en negers. Deze ongewone vormen kunnen zich uiten door:

1. Een heftig ziektebeloop met een korte anamnese.

2. Multipele lokalisaties in het skelet.

3. Ongewone lokalisaties in:

– de wervelkolom: op cervicaal niveau; in het achterste deel van de wervel, zoals bogen, intergewrichten, processus transversi en processus spinosus.

– de overige delen van het skelet, zoals ribben, bekken, schedel en de diafyse van de lange pijpbeenderen.

4. Röntgenologisch sterk uitgesproken reactieve veranderingen met sclerose en periostale beenvorming en intact blijven van de tussenwervelruimten, partieel of volledig.

5. Vorming van zeer grote abcessen. Voor de patiënten die de laatste 8 jaar in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis te Amsterdam werden behandeld wegens skelettuberculose hebben wij nagegaan of dit ‘atypische’ beeld van tuberculose van het skelet ook in Nederland voorkomt.

PATIËNTEN

Vanaf 1976 zijn in ons ziekenhuis 21 patiënten opgenomen geweest bij wie de diagnose skelettuberculose werd gesteld. Slechts bij 12 van hen werd dit door kweek bevestigd. Van deze 12 patiënten (11 mannen en 1 vrouw) zijn de gegevens in de tabel vermeld. Hun leeftijd varieerde van 13 tot 64 jaar (gem. 35 jaar). Negen van de 12 patiënten bevonden zich in de leeftijdsgroep van 23 tot 38 jaar. Twee patiënten (beiden 64 jaar) waren van Nederlandse afkomst. Vijf patiënten kwamen uit mediterrane landen (Italië, Marokko, Turkije). Twee van hen verbleven sinds 1 jaar in Nederland, 1 sinds 4 jaar en van 2 waren hierover geen gegevens bekend. Vier patiënten waren afkomstig uit Suriname en verbleven gemiddeld sinds 11 jaar in Nederland. Een patiënt kwam uit Bangladesh en woonde bij het begin van zijn ziekte sinds 5 jaar in ons land.

De wervelkolom was bij 8 patiënten aangedaan. Bij 1 was er zowel een verse als een uitgebluste afwijking in aansluitende wervels. Een patiënt had een gedissemineerde vorm met lokalisaties in de wervelkolom, zowel cervicaal, thoracaal als sacraal, in de schedel, in het rechter sacro-iliacale gewricht en het linker acetabulum. De overige 6 hadden afwijkingen op één plaats, hetzij thoracaal, thoracolumbaal of lumbaal. Van deze 6 hadden 2 tevens artritis, respectievelijk van de linker voorvoet en het linker enkelgewricht. Een van deze patiënten had behalve een wervellaesie tevens een lokalisatie in een rib. Van de overige 4 patiënten hadden 3 coxitis, die zich bij 2 van hen uitbreidde door de metafyse tot in de trochanter major en het proximale deel van de diafyse. Een patiënt had artritis van een elleboog.

Van de 12 patiënten leden er 2 tevens aan tuberculose van het urogenitale stelsel, terwijl de patiënt met de gedissemineerde vorm (patiënt K) tevens pleurale en mediastinale afwijkingen toonde. Bij geen van de patiënten was er een actieve longtuberculose, doch bij 9 waren er op de thoraxfoto wel aanwijzingen voor een doorgemaakte longtuberculose.

Bij 3 patiënten ging het om een recidief van vroeger doorgemaakte tuberculose in hetzelfde gewricht. Van de 8 patiënten met werveltuberculose hadden 2 in het ziektebeloop een paraparese. Van 1 patiënt was uit de anamnese bekend dat hij aan heroïne was verslaafd.

RÕNTGENBEELD

Acht van de 12 patiënten toonden een voor Nederland ‘atypisch’ röntgenbeeld. Alle 8 waren van buitenlandse afkomst: 4 uit mediterrane landen, 3 uit Suriname en 1 uit Bangladesh. Vier patiënten toonden multipele skeletlokalisaties, waarbij 1 patiënt een gedissemineerde vorm had met haarden in de cervicale, thoracale en sacrale wervelkolom, het bekken en de schedel. Bovendien waren de laesies in de wervelkolom ook in het achterste deel van het corpus gelokaliseerd. Deze patiënt had een heftig ziektebeloop met een korte anamnese; bij hem vond in korte tijd een uitgebreide destructie van twee wervels plaats (fig. 1). Bij 2 andere patiënten was er behalve destructie van het corpus uitbreiding van het proces naar de bogen (fig. 2).

Bij 5 patiënten met werveltuberculose was er een uitgesproken sclerotische reactie in de aangedane wervels, bij 3 van hen met uitgebreide appositievorming, en met behoud van de hoogte van de tussenwervelruimte, geheel of gedeeltelijk (fig. 3).

Een patiënt had behalve in een wervel ook afwijkingen in een rib. Bij al onze patiënten met wervelafwijkingen werd een paravertebraal abces gevonden, maar bij 4 van hen ging het om een zeer groot abces (fig. 4).

BESCHOUWING

Hoewel de incidentie van tuberculose in Nederland de laatste jaren duidelijk is afgenomen, is de frequentie van voorkomen van tuberculose van het skelet ongeveer constant. De relatieve toename van dit ziektebeeld kan misschien verklaard worden door de komst van immigranten uit landen waar tuberculose nog endemisch voorkomt. Van onze 12 patiënten waren 10 van buitenlandse afkomst, respectievelijk uit de mediterrane landen, Suriname en Bangladesh. Al onze buitenlandse patiënten waren jonger dan 40 jaar, terwijl de twee Nederlandse mannen ouder waren dan 55 jaar. Waarschijnlijk hangt dit samen met het bekende feit dat in landen met een hoge tuberculose-incidentie het grootste aantal patiënten gevonden wordt in de jongste leeftijdsgroepen. Naarmate de incidentie afneemt, neemt de leeftijd waarop skelettuberculose zich openbaart, toe. Zo wordt in Engeland bij de immigranten uit India en Pakistan de grootste groep gevormd door jonge volwassenen, terwijl bij de autochtone Engelse bevolking de grootste groep patiënten bestaat uit ouderen boven de 55 jaar.3416

In grote onderzoeken werd vastgesteld dat meer mannen dan vrouwen aan tuberculose van botten en gewrichten lijden.412en wij ook in onze groep patiënten. De oorzaak hiervan is niet bekend, wèl was in de periode van ons onderzoek in Nederland het aantal mannelijke immigranten uit mediterrane landen veel groter dan het aantal vrouwelijke. Voor de samenstelling van onze patiëntengroep speelt dit zeker een rol. In grote series blijkt voorts, dat 35 tot 50 van de patiënten met skelettuberculose tevens aan een actieve vorm van longtuberculose lijdt.1112 Dit was bij geen van onze patiënten het geval.

Paraplegie, bij 2 van onze patiënten opgetreden, zou volgens de literatuur in enkele tot 40 van de gevallen voorkomen.1216 Paraplegie kan het gevolg zijn van extradurale compressie door een abces, door granuloomvorming, werveldestructie of -luxatie, terwijl trombose in ruggemergvaten eveneens een oorzaak kan zijn.

Patiënten met heroïneverslaving blijken nogal eens een gedissemineerde vorm van extrapulmonale tuberculose te hebben, mogelijk als gevolg van immunologische veranderingen.17 In onze groep was van 1 patiënt heroïneverslaving bekend. Bij hem waren multipele haarden van skelettuberculose aantoonbaar.

Bij 8 patiënten – allen van buitenlandse afkomst – was de röntgenologische presentatie ongewoon. Dit kwam op verschillende wijzen tot uiting: door een heftig ziektebeloop met snelle botdestructie; ongewone lokalisatie, bijvoorbeeld in wervelbogen, cervicale wervelkolom, sacrum of schedel; multipele lokalisatie; uitgesproken reactieve veranderingen in de wervelkolom met behoud van de tussenwervelruimten, en de vorming van grote abcessen. Dergelijke, voor ons ongewone bevindingen zijn in de literatuur beschreven bij niet-Europese bevolkingsgroepen.1113-15

CONCLUSIE

Bij een dalende frequentie van tuberculose in Nederland blijkt de frequentie van skelettuberculose min of meer constant te zijn. Wellicht wordt dit veroorzaakt door de veranderende samenstelling van de patiëntenpopulatie. In het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis in Amsterdam werd gedurende de laatste 8 jaar bij 12 patiënten de diagnose skelettuberculose door een positieve kweek bevestigd. In 10 gevallen betrof het patiënten uit mediterrane landen, Suriname en Bangladesh. Röntgenologisch vonden wij bij 8 van hen een beeld dat wat betreft de lokalisatie en beloop afweek van wat in het algemeen als typisch voor skelettuberculose wordt beschouwd. Dit zou ertoe kunnen leiden, dat de diagnose pas laat wordt overwogen.

Onze dank gaat uit naar de heer B. Walman voor het vervaardigen van de foto's, en naar de Stichting Informatiecentrum voor de Gezondheidszorg voor het beschikbaar stellen van gegevens.


Aanvaard op 06 May 1985

Literatuur
  1. Geuns HA van. De tuberculosebestrijding in Nederland.Ned Tijdschr Geneeskd 1982; 126:482-5.

  2. Meijer J. Tuberculose bij gastarbeiders in Nederland.Ned Tijdschr Geneeskd 1976; 120:1419-22.

  3. Research Committee of the British TuberculosisAssociation. Tuberculosis among immigrants to England and Wales; a nationalsurvey in 1965. Tubercle 1966; 47: 145-56.

  4. Davies PDO, Humphries MJ, Byfield SP, et al. Bone andjoint tuberculosis. J Bone Joint Surg (Br) 1984; 66: 326-30.

  5. Gorse GJ, Pais MJ, Kusske JA, Cesario TC. Tuberculousspondylitis. Medicine (Baltimore) 1983; 62: 178-93.

  6. Warns EHJ. Syllabus skelettuberculose. 's-Gravenhage:Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging tot Bestrijding der Tuberculose,1979.

  7. Davidson PT, Horowitz L. Skeletal tuberculosis. Am J Med1970; 48: 77-84.

  8. Weaver P, Lifeso RM. The radiological diagnosis oftuberculosis of the adult spine. Skeletal Radiol 1984; 12: 178-86.

  9. Sutton D. A textbook of radiology and imaging. 3rd ed.Edinburgh: Churchill Livingstone, 1980.

  10. Resnick D, Niwayama G. Diagnosis of bone and jointdisorders. Philadelphia: Saunders, 1981.

  11. Chapman M, Murray RO, Stoker DJ. Tuberculosis of thebones and joints. Semin Roentgenology 1979; 14: 266-82.

  12. LaFond EM. An analysis of adult skeletal tuberculosis. JBone Joint Surg (Am) 1958; 40: 346-64.

  13. Jacobs P. Osteo-articular tuberculosis in colouredimmigrants: a radiological study. Clin Radiol 1964; 15: 59-69.

  14. Goldblatt M, Cremin BJ. Osteo-articular tuberculosis: itspresentation in coloured races. Clin Radiol 1978; 29: 669-77.

  15. Bell D, Cockshott WP. Tuberculosis of the vertebralpedicles. Radiology 1971; 99: 43-8.

  16. Nicholson RA. Twenty years of bone and joint tuberculosisin Bradford. J Bone Joint Surg (Br) 1974; 56: 760-5.

  17. Firooznia H, Seliger G, Abrams RM, Velensi V, Shamoun J.Disseminated extrapulmonary tuberculosis in association with heroinaddiction. Radiology 1973; 109: 291-6.

Gerelateerd artikel: Tuberculose van het skelet
Reactie toevoegen

Er zijn nog geen reacties geplaatst.