In 1970 publiceerde Van Proosdij in dit tijdschrift een artikel onder de titel: ‘De problematiek van de gehechtheid aan tabaksgebruik’.1 De auteur argumenteerde dat tabaksgebruik een verslaving is en niet slechts als een slechte, ongezonde of hinderlijke gewoonte gezien moest worden. In zijn artikel gaf hij de stand der wetenschap van het ondersteunen van rokers die willen stoppen en sloot hij af met te benadrukken dat ‘een goede motivering en een juiste psychische instelling’ doorslaggevend zijn voor het kunnen bereiken van totale abstinentie. Het artikel van Van Proosdij bevat een verrassend grote overeenkomst met de uitgangspunten van de onlangs gepubliceerde richtlijn ‘Behandeling van tabaksverslaving’,2 die wij hier bespreken en waarvan wij de belangrijkste aspecten samenvatten. Dit geeft aan hoezeer Van Proosdij zijn tijd vooruit was, of hoe lang de medische professie in Nederland, in tegenstelling tot die in andere landen,3-5 het volksgezondheidprobleem van het roken misschien heeft laten liggen.

de richtlijn: uitgangspunten

Het doel van de richtlijn is om zo veel mogelijk rokers te bereiken door middel van de regelmatige contacten die dezen – al dan niet ten gevolge van door roken veroorzaakte gezondheidsschade – met de curatieve medische zorg hebben. Op basis hiervan wordt bij betrokkenen het roken ter sprake gebracht, wordt hen geadviseerd om te stoppen en zo nodig ondersteuning geboden (figuur). Het theoretische model van stadia van verandering11 ligt hieraan ten grondslag. Het gebruik van tabak wordt daarbij benaderd volgens uitgangspunten van de verslavingszorg. Dit is een trendbreuk met de benadering tot nu toe van de eigen vrije keuze om wel of niet te roken.

Patiënten stellen een stopadvies van (para)medische professionals doorgaans op prijs en zo’n advies is vaak effectiever dan dat van niet-medici.12

Om zo veel mogelijk rokers gedurende reguliere zorgcontacten te kunnen bereiken, dienen korte interventies systematisch te worden toegepast. Omdat slechts weinigen in staat zijn om een eerste stoppoging vol te houden, zullen deze interventies herhaald moeten worden. Voor de verstokte rokers – ‘verstokt roker’ wordt gedefinieerd als een persoon die tenminste één mislukte stoppoging heeft ondernomen – wordt de noodzaak erkend van intensievere stoppen-met-rokeninterventies, en zo nodig de mogelijkheid van verwijzing daarvoor. In de richtlijn is de plaats van dit laatste aangegeven, ofschoon in de Nederlandse gezondheidszorg deze voorziening nog vrijwel ontbreekt en de wetenschappelijke onderbouwing nog bescheiden is. De verschillen tussen kortdurende en langdurige intensieve interventies zijn relatief. In principe kan iedere hulpverlener, mits adequaat getraind en in een positie om voldoende tijd vrij te maken, intensieve interventies uitvoeren.13

De figuur vat de interventies samen die zijn gedefinieerd in navolging van de Amerikaanse13 en Britse14 richtlijnen. Kortdurende ondersteuning is inmiddels onder de naam ‘minimale-interventiestrategie’ (MIS) uitgewerkt voor de huisarts15, de cardioloog16, de longarts17 en de verloskundige.18

kritische punten bij het realiseren van de richtlijn

De richtlijn beoogt alle rokers te bereiken en tegelijkertijd verstokte rokers extra te ondersteunen. Het gaat om grote aantallen en het zorgbeslag hiervan dient niet te worden onderschat.

Tussen het bieden van zorg aan iedereen die daarvoor in aanmerking komt en het geven van de beste zorg aan het individu bestaat een intrinsieke spanning, zoals Maynard heeft aangetoond.23 In de richtlijn is in de eerste plaats gekozen voor het algemene volksgezondheidsbelang als richtsnoer voor het effectiviteitsparadigma: zo veel mogelijk rokers, ook lichte, te adviseren.

Het multidisciplinaire karakter van deze richtlijn maakt invoering in de praktijk een complexe, maar ook boeiende uitdaging. Binnen het kader van de bewezen effectieve maatregelen zullen diverse disciplines op pragmatische en zorginhoudelijke gronden prioriteiten stellen. Tandartsen en huisartsen zien veel rokers zonder dat er een met roken samenhangend gezondheidsprobleem aan de orde is, dit in tegenstelling tot cardiologen en longartsen. Tandartsen zullen zich daarbij toeleggen op eenmalige advisering, huisartsen op rokers met tabaksgerelateerde klachten en aandoeningen, en cardiologen en longartsen zullen vooral intensieve behandeling bieden. Verloskundigen en obstetrici zullen zich behalve op het definitief stoppen ook richten op het tijdelijk stoppen met roken tijdens de zwangerschap en de zoogperiode. Dit geldt ook voor de chirurg en de anesthesioloog als het gaat om preoperatieve patiënten. Al deze verschillen maken specificatie naar toepassingsterrein noodzakelijk.15-18

Patiënten ervaren diverse nadelen van het stoppen met roken, zoals toename van het lichaamsgewicht en het wegvallen van een kalmerend effect bij spanningen.24 Hoewel deze effecten nooit in onderzoek bevestigd zijn, dient men hier wel op in te spelen – alleen al, omdat ze anders een oorzaak kunnen vormen voor terugval.

De vergoeding van voorzieningen en ondersteunende middelen vormt een mogelijke barrière in het realiseren van de richtlijn. De (kosten)effectiviteit van de aanbevolen interventies rechtvaardigt opname in het verzekeringspakket.25 26 Een speciaal punt daarbij is het totstandkomen van gespecialiseerde voorzieningen voor intensieve behandeling en begeleiding, die thans nog vrijwel niet bestaan en waarvoor ook nog geen regeling is. Ook de financiering van tandheelkundige stoppen-met-roken-interventies vraagt daarbij aandacht, omdat de honorering van tandartsen uitsluitend op omschreven verrichtingen is gebaseerd. Erkenning door de politiek van het gegeven dat roken een verslaving is en het ermee stoppen dientengevolge slechts voor een gedeelte een kwestie is van wilskracht, is echter een voorwaarde om te komen tot deze kostentechnisch gerechtvaardigde opname in het pakket.

conclusie

Inmiddels meer dan 30 jaar na Van Proosdijs publicatie,1 krijgt met deze richtlijn het volksgezondheidsbeleid vanuit de curatieve sector een belangrijke impuls. Slaagt de implementatie, dan zal in de komende 10 jaar het roken substantieel dalen, waarmee veel ziekteleed voorkómen kan worden.