In 1991 verscheen in dit tijdschrift het eerste consensusrapport over de behandeling van astma bij kinderen, in 1997 gevolgd door de herziene richtlijnen.1 2 Beide consensusrapporten waren gebaseerd op discussies binnen de sectie Kinderlongziekten. In 1998 verschenen de herziene NHG-standaard ‘Astma bij kinderen’ en de ‘Landelijke transmurale afspraak’.3 4 De afgelopen jaren is veel onderzoek met betrekking tot pathofysiologie en behandeling van astma verricht, hetgeen geleid heeft tot veranderde inzichten. Ook is herziening van de richtlijnen noodzakelijk geworden omdat nieuwe medicamenten beschikbaar zijn gekomen. De thans gepresenteerde richtlijnen over de behandeling van astma zijn, anders dan de vorige, grotendeels gebaseerd op vergelijkend wetenschappelijk onderzoek.
In dit artikel gaan wij in op de behandeling van intermitterend en chronisch persisterend astma en op de behandeling van acuut astma. Diagnostiek en preventie van astma worden in een apart artikel beschreven.5
intermitterend versus persisterend astma
In de eerste plaats moet er een onderscheid gemaakt worden tussen intermitterende en persisterende astmatische klachten. Bij intermitterende klachten (minder dan 1 × per week) kan worden volstaan met symptomatische behandeling met een kortwerkend ?2-sympathicomimeticum, terwijl persisterende klachten onderhoudsbehandeling verlangen.6 Bij kinderen met episodisch piepen tijdens virale bovensteluchtweginfecties zonder andere astmaklachten heeft onderhoudsbehandeling met inhalatiecorticosteroïden (ICS) weinig effect.7 8 Bij schoolkinderen en jonge kinderen met persisterende astmaklachten leidt deze behandeling wél tot vermindering van de klachten en van gebruik van aanvalsmedicatie.
persisterend astma
De ernst van persisterend astma kan op basis van de klachten worden onderscheiden in licht (< 1 × per maand), matig (1 × per maand tot 1 × per week) en ernstig (? 1 × per week).
Kortwerkend ?2-sympathicomimeticum.
De onderhoudsbehandelingsstrategie verloopt volgens stappen (tabel 1). Iedere astmapatiënt moet kunnen beschikken over een kortwerkend ?2-sympathicomimeticum voor de behandeling van acute symptomen van astma (stap 1).2 3
ICS.
Voor de onderhoudsbehandeling zijn ICS de middelen van eerste keuze (stap 2).2 3 6 In Nederland zijn 3 ICS voor behandeling van astma bij kinderen beschikbaar: beclometason, budesonide en fluticason. Fluticason is per ?g ongeveer tweemaal zo potent als beclometason en budesonide.9 10 In vivo zijn de effecten mede afhankelijk van de hoeveelheid die de lagere luchtwegen bereikt. Voor de praktijk betekent dit dat bij toediening via een dosisaërosol met voorzetkamer beclometason en budesonide in een ongeveer tweemaal zo hoge dosis dienen te worden toegediend als fluticason of beclometason-extra-fijn (dit is een oplossing van beclometason met meer kleine deeltjes dan in traditionele dosisaërosolen). Bij toediening via een droogpoederinhalator kunnen fluticason en budesonide in vergelijkbare doseringen worden voorgeschreven.11 12 Startdoseringen zijn vermeld in tabel 2.
Lokale bijwerkingen, zoals orofaryngeale candidiasis, kunnen worden beperkt door na inname de mond te spoelen. De kans op lokale bijwerkingen, inclusief heesheid, is kleiner bij gebruik van dosisaërosol via een voorzetkamer dan bij gebruik van een droogpoederinhalator. Klinisch relevante systemische bijwerkingen zoals bijnierinsufficiëntie zijn, zeker bij gebruikelijke dagdoseringen, buitengewoon zeldzaam.10 Onderhoudsbehandeling met ICS leidt tot een geringe vermindering van de lengtegroei in het eerste jaar van de behandeling.13-15 Dit geldt voor alle in Nederland beschikbare ICS. De groei na het eerste jaar van behandeling met ICS en de uiteindelijke lengte zijn echter normaal.10 13 16-18 Routinematige monitoring van bijwerkingen is dan ook niet nodig bij gebruikelijke ICS-doseringen. Monitoring van de lengtegroei dient echter wel plaats te vinden in het kader van astma als chronische aandoening op de kinderleeftijd.
Langwerkende ?2-sympathicomimetica en leukotrieenreceptorantagonisten.
Elk kind dient behandeld te worden met een inhalator die geschikt is voor zijn of haar leeftijd (zie tabel 2). De meeste discussie is gevoerd over de behandeling in stap 3. De laatste jaren zijn nieuwe medicamenten beschikbaar gekomen: langwerkende ?2-sympathicomimetica (salmeterol, formoterol) en, meer recent, leukotrieenreceptorantagonisten (LTRA) (montelukast).6 19-23 Over het gebruik van beide groepen middelen bij kinderen is nog minder vergelijkend onderzoek beschikbaar dan bij volwassenen.
Bij volwassen patiënten met persisterende astmaklachten is aangetoond dat langwerkende ?2-sympathicomimetica aanvullende waarde hebben naast ICS.6 24 Er is ruime ervaring met deze middelen bij kinderen en over het gebruik ervan bestaat consensus bij kinderlongartsen. Salmeterol (geregistreerd voor gebruik vanaf 4 jaar) is effectiever gebleken dan placebo in het verminderen van klachten en het verbeteren van de longfunctie bij kinderen met astma.19 20 In één onderzoek was het toevoegen van salmeterol aan ICS niet effectiever dan het verhogen van de dosis beclometason of het ongewijzigd laten van de dosis beclometason bij schoolkinderen met astma die ondanks 400 ?g/dag nog klachten hadden.21 In alle groepen trad echter een aanzienlijke verbetering op, waardoor een additioneel effect van salmeterol moeilijk aantoonbaar werd. Bij kinderen is met formoterol (geregistreerd voor gebruik vanaf 6 jaar) nog slechts beperkt onderzoek verricht, maar de resultaten in placebogecontroleerde onderzoeken zijn vergelijkbaar met die van salmeterol.25
Onderhoudsbehandeling met een combinatie van salmeterol en fluticason in één inhalator (geregistreerd voor gebruik vanaf 4 jaar) is even effectief en even veilig als behandeling met de middelen in afzonderlijke inhalatoren.26 Uit het oogpunt van eenvoud en therapietrouw verdient een combinatiepreparaat de voorkeur indien onderhoudsbehandeling met zowel een ICS als een langwerkend ?2-sympathicomimeticum is geïndiceerd. Het combinatiepreparaat van formoterol en budesonide (geregistreerd voor gebruik vanaf 6 jaar) is alleen in droogpoederinhalator beschikbaar.27
Recent werd een nieuwe categorie astmamedicijnen geïntroduceerd: leukotrieenreceptorantagonisten (LTRA). Een overzicht van de werkingsmechanismen en effecten bij volwassenen is in dit tijdschrift gepubliceerd.28 In Nederland is montelukast, als enige LTRA, geregistreerd voor kinderen vanaf 2 jaar (2-5 jaar: 4 mg, 6-12 jaar: 5 mg, en > 12 jaar: 10 mg oraal eenmaal daags). Behandeling met LTRA leidt tot een vermindering van inspanningsgebonden benauwdheidsklachten en tot een geringe verbetering van astmacontrole en longfunctie.29 In vergelijkend onderzoek zijn ICS effectiever dan montelukast. Vergelijkend onderzoek naar de toevoeging van langwerkende ?2-sympathicomimetica en montelukast, naast ICS, in stap 3 van de behandeling van astma, is bij kinderen nog niet verricht; bij volwassenen is toevoeging van langwerkende ?2-sympathicomimetica effectiever gebleken dan LTRA. Voorlopig heeft derhalve de toevoeging van langwerkende ?2-sympathicomimetica de voorkeur (zie tabel 1). De orale therapie met montelukast eenmaal daags kan gunstig zijn voor de therapietrouw bij (jonge) kinderen. De plaats van toevoeging van LTRA na verhogen van ICS lijkt vooralsnog een kwestie van persoonlijke voorkeur. De volgende adviezen in stap 3 zijn op dit moment dan ook meer gebaseerd op consensus dan op ‘evidence’.
Indien een kind ondanks een adequate dosis ICS (zie tabel 2) klachten houdt en er geen goede verklaring voor het persisteren van de klachten gevonden kan worden (tabel 3), dan dient in eerste instantie de dosis ICS verdubbeld te worden; vervolgens kan een langwerkend ?2-sympathicomimeticum aan de behandeling worden toegevoegd of eventueel montelukast. In stap 4 kan overwogen worden deze laatste medicamenten beide voor te schrijven; na verdubbeling van de oorspronkelijke dosis ICS in stap 3 wordt nog verder verhogen van de dosis ICS alleen in uitzonderingsgevallen aanbevolen.
Verwijzing.
Verwijzing naar de kinderarts wordt geadviseerd bij onvoldoende resultaat na stap 2 van de behandeling.3 Dit betekent dat het gebruik van langwerkende ?2-sympathicomimetica bij kinderen niet thuishoort in de huisartspraktijk. Ook zijn wij van mening dat hoe jonger een kind is, hoe eerder consultatie overwogen dient te worden. Immers, het stellen van de diagnose ‘astma’ is op jonge leeftijd niet eenvoudig en behandeling met inhalatiemedicatie is vaak een probleem.
Controle.
Regelmatige controle wordt aanbevolen voor kinderen met persisterende klachten waarvoor ICS worden voorgeschreven. Aanvankelijk wordt controle viermaal per jaar geadviseerd, later kan de frequentie worden verlaagd. Conform de ‘Landelijke transmurale afspraak’ kan de behandeling van astma in gedeelde zorg met de huisarts plaatsvinden indien de klachten stabiel zijn.4 Later kan de patiënt worden terugverwezen naar de huisarts voor verdere behandeling en controle.
Stappenplan.
Ten opzichte van de vorige richtlijnen is er een wijziging met betrekking tot het gebruik van ICS volgens een stappenplan vastgesteld. Het gebruik om bij toegenomen klachten de dosis ICS tijdelijk (gedurende enkele weken) te verdubbelen blijkt niet effectiever dan toevoegen van een kortwerkend ?2-sympathicomimeticum, en wordt daarom niet langer aanbevolen.30 Recent onderzoek toonde aan dat behandeling met ICS volgens het ‘step-down’-principe – dat is, starten met een hogere dosis ICS die op geleide van de klachten moet worden afgebouwd tot een lagere nog effectieve dosis – in principe niet tot betere resultaten leidt dan behandeling met een constante dosis, terwijl de kans op bijwerkingen bij gebruik van hogere doseringen ICS groter is.31 ‘Step-down’-behandeling wordt daarom niet langer aanbevolen. Op basis van de ernst van het astma wordt gekozen voor een adequate dosis ICS die langere tijd (tenminste meerdere maanden) moet worden gecontinueerd.
acuut astma
Elke astmapatiënt met acute dyspnoe die niet verbetert na een paar giften van een bronchusverwijder door middel van inhalatie moet beschouwd worden als een patiënt met een astma-exacerbatie. Virale bovensteluchtweginfecties en blootstelling aan inhalatieallergenen zijn de meest voorkomende luxerende factoren. Bij een exacerbatie dienen kortwerkende ?2-sympathicomimetica frequent en hooggedoseerd door middel van inhalatie te worden toegediend. Anticholinergica hebben in de thuissituatie geen toegevoegde waarde. Adequate toediening door middel van een dosisaërosol met voorzetkamer is bij kinderen even effectief als toediening via een vernevelaar.32 Systemisch toegediende corticosteroïden bespoedigen het herstel van een exacerbatie, waarbij toediening per os even effectief is als toediening intraveneus.33 Prednisolondrank (5 mg/ml FNA) wordt door kinderen beter verdragen dan (fijngemalen) tabletten.34 De aanbevolen dosering is 1-2 mg/kg lichaamsgewicht (maximaal 40 mg/dag) gedurende vijf dagen; geleidelijk minderen is niet noodzakelijk.
Kinderen die klinisch onvoldoende verbeteren binnen 12-24 uur na systemische toediening van een corticosteroïd naast frequent geïnhaleerde bronchusverwijder, dienen te worden verwezen naar de afdeling Spoedeisende Hulp van het ziekenhuis. Bij een dergelijke ernstige exacerbatie (status asthmaticus) wordt, naast een ?2-sympathicomimeticum, ook een anticholinergicum toegepast. Toediening van extra zuurstof wordt aanbevolen bij (noodzaak tot) frequente inhalatie van een hogere dosering ?2-sympathicomimeticum en is noodzakelijk bij een transcutane zuurstofsaturatie < 93.35
Bij de ontwikkeling van de richtlijnen waren betrokken (allen zijn kinderartsen, tenzij anders is vermeld): prof.dr.W.M.C.van Aalderen, Amsterdam; dr.H.G.M.Arets, Utrecht; mw.O.H.van der Baan-Slootweg, Hilversum; dr.S.van der Baan, kno-arts, Blaricum/Utrecht; N.J.van den Berg, Almere; mw.L.Bierlaagh, longverpleegkundige, Amsterdam; prof.dr.P.Bindels, huisarts, Amsterdam; R.J.de Boer, Arnhem; dr.H.J.L.Brackel, Eindhoven; dr.P.L.P.Brand, Zwolle; G.Brinkhorst, Alkmaar; dr.E. Dompeling, Maastricht; prof.dr.E.J.Duiverman, Groningen; dr. C.K.van der Ent, Utrecht; mw.dr.E.E.M.van Essen-Zandvliet, Hilversum; S.Flikweert, huisarts, Nijkerk; dr.G.P.J.M.Gerrits, Nijmegen; R.W.Griffioen, Amsterdam; mw.dr.M.H.Grol, huisarts, Amsterdam; mw.W.Hagmolen of ten Have, Almere; J. Heijnens, Sittard; dr.J.J.E.Hendriks, Maastricht; dr.M.O. Hoekstra, Utrecht; mw.C.A.C.Hugen, Groesbeek; K.E.Illy, Tiel; dr. Q.Jöbsis, Maastricht; prof.dr.J.C.de Jongste, Rotterdam; dr. C.R.W.Korver, Haarlem; J.M.Kouwenberg, Den Haag; M.C. Kuethe, Breda; J.van der Laag, Utrecht; mw.dr.A.M.Landstra, Arnhem; dr.P.J.F.M.Merkus, Rotterdam; A.F.Nagelkerke, Amsterdam; prof.dr.H.J.Neijens, Rotterdam; R.F.Oosterkamp, Hilversum; W.J.den Ouden, Spijkenisse; P.C.Overberg, Hoorn; mw.M.W.H.Pijnenburg, Rotterdam; mw.J.G.M.Rijntjes, Amsterdam; dr.R.J.Roorda, Zwolle; B.L.Rottier, Groningen; P.P.M.Schilte, Alkmaar; dr.F.W.J.M.Smeenk, longarts, Eindhoven; mw.M.J.Spaan-Groenemeijer, Hengelo; dr.P.J.C.van der Straaten, Delft; dr.B.J.Thio, Enschede; mw.dr.A.A.P.H. Vaessen-Verberne, Breda; mw.L.N.van Veen, Delft; F.G.A. Versteegh, Gouda; mw.E.J.L.E.Vrijlandt, Groningen; A.van der Wagen, Hengelo; dr.G.J.Wesseling, longarts, Maastricht; J.L. Yntema, Nijmegen; mw.D.H.H.van der Zwet-Fandri, Utrecht.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
