Gepubliceerd op: 24-03-2010
Citeer dit artikel als:
 Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1032
Klinische les

Mirian C.H. Janssen

,

Peter P. Koopmans

en

Petra J. van Gurp

Three patients, two women aged 54 and 84 years, and a man aged 76 years, had serious complications during a stay in an internal medicine ward. The complications were discussed at monthly multidisciplinary complication meetings, which we organise from 2007 and which are aimed at improving care processes. The first patient developed urinary tract infection, fever and delirium and an arm fracture as a result of a fall after she had been given a routine urinary catheter in order to monitor her fluid balance. The complication discussion indicated that a urinary catheter should not be routinely installed. The second patient developed phlebitis and endocarditis after a venous infusion had been present for several days. As a result of the complication discussion it was decided that venous access was to be renewed after 96 h. The third patient, who was treated for atrial fibrillation, had fatal intracerebral bleeding due to INR > 5. A result of the complication discussion was that active antagonism of anticoagulants is warranted in these cases, not just discontinuation of the anticoagulants. The monthly multidisciplinary complication discussions in our department have led to a change in culture, facilitating the expression of doubts and criticisms, and a readiness to change policies.

Reactie toevoegen

Reacties

Complicatiebespreking interne

Allereerst mijn complimenten voor het overzichtelijke artikel over het bespreken van complicaties binnen de niet-snijdende specialismen. Sinds twee jaar wordt ook bij neurologische patiënten een complicatieregistratie bijgehouden. De plenaire bespreking zoals u die schetst, geeft een goed voorbeeld om te volgen.
Uw derde casus, patiënt C, doet echter wel enige vragen bij mij rijzen. Wat was de indicatie om zowel een trombocytenaggregatieremmer als fenprocoumon te gebruiken? Betreft dit wellicht een medicatie-fout? Is hierover contact geweest met de betrokken behandelaars (huisarts, cardioloog, apotheek)? Ten tweede wordt er niet in de anamnese vermeld of patiënt klaagde over hoofdpijn naast de misselijkheid en braakneiging. Dit zou het vermoeden van een intracerebraal hematoom vergroten (vooral gezien de doorgeschoten INR). Als derde punt geeft de familie aan dat er sprake was van verward gedrag en (intermitterend?) moeilijk uit de woorden komen. Dergelijk vage klachten komen frequent voor in het kader van een (chronisch) subduraal hematoom. Bij het ontbreken van buikklachten of diarree was het klinisch beeld onvoldoende verklaard en zodoende was het bij opname raadzaam geweest om een neurologisch consulent te raadplegen om na te gaan of bij een gedetailleerd neurologisch onderzoek afwijkingen aantoonbaar waren. Uw verslag meldt niet waar zich het hematoom bevond, was er inderdaad sprake van een subduraal hematoom?
In de notities van de complicatiebespreking mis ik dan ook de volgende punten:
1/ afspraken over beoordeling door consulent neurologie bij patiënten met verward gedrag en doorgeschoten INR; 2/ terugkoppeling met medebehandelaars t.a.v. bloedverdunning bij patiënt C.
Al met al toont uw derde casus dat vage klachten zoals verward gedrag, bij een patiënt met een doorgeschoten INR altijd uitvoerig onderzocht dienen te worden.
 
Floris Schreuder, aios neurologie.

Complicatiebespreking interne

Collega Schreuder signaleert inderdaad een aantal tekortkomingen en vraagtekens in de derde casus. Bij opname was het niet duidelijk wie verantwoordelijk was voor het voorschrijven van zowel een trombocytenaggregatieremmer als een coumarine. Hiervoor was geen indicatie en beide middelen werden meteen gestaakt. Patient klaagde niet over hoofdpijn. Er werd gedacht aan een gastroenteritis danwel medicamenteuze oorzaak van de misselijkheid. In de complicatiebespreking is uitgebreid besproken dat de neuroloog reeds bij opname geconsulteerd had moeten worden vanwege de symptomatologie (traagheid en veranderd gedrag), die zeer suspect was voor een intracranieel probleem. In het artikel is dit niet uitvoerig beschreven. Als aanvulling: er was geen sprake van een subduraal hematoom, maar een ernstige intraventriculaire bloeding.
De belangrijkste conclusie van deze complicatiebespreking was inderdaad dat een patiënt met vage klachten en een doorgeschoten INR uitvoerig onderzocht dient te worden. Zoals beschreven in het artikel werd daarnaast literatuur betreffende het couperen van antistolling besproken.
 
MCH Janssen, P Koopmans, P v Gurp