Gepubliceerd op: 14-01-2000 (in print verschenen in week 2 2000)
Citeer dit artikel als:
 Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:78-83
Onderzoek
Regionale verschillen in de tijd tot ziekenhuisopname bij patiënten met een acuut myocardinfarct; Rotterdam en Groningen, 1990-1995

J. Broer

,

J.K. Bleeker

,

J. Bouma

,

M.J.L. de Jongste

,

R.A.M. Erdman

en

B. Meyboom-de Jong

Auteursinformatie
GGD Groningen, afd. Beleid en Onderzoek Gezondheidszorg, Postbus 584, 9700 AN Groningen.
J.Broer, sociaal-geneeskundige.
GGD Rotterdam en omstreken, sector Gezondheidsbevordering, Rotterdam.
Dr.J.K.Bleeker, psycholoog.
Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken, Groningen.
Dr.J.Bouma, socioloog.
Academisch Ziekenhuis, afd. Cardiologie, Groningen.
Dr.M.J.L.de Jongste, cardioloog.
Erasmus Universiteit, afd. Medische Psychologie, Rotterdam.
R.A.M.Erdman, psycholoog.
Rijksuniversiteit, afd. Huisartsgeneeskunde, Groningen.
Mw.prof.dr.B.Meyboom-de Jong, huisarts.
Correspondentieadres: J.Broer.

Doel.

Beschrijven van ‘prehospitale behandelvertraging’ bij patiënten met een acuut myocardinfarct (AMI) om verschillen in sterftepercentage te kunnen interpreteren die bestaan tussen Groningen (een regio met hoge sterfte door coronaire hartziekten (CHZ)) en Rotterdam (een regio met lage CHZ-sterfte).

Opzet.

Descriptief.

Methode.

De prehospitale behandelvertraging van AMI-patiënten in Rotterdam in 1990-1991 werd vergeleken met die in 1993-1995; daarnaast werd de vertraging in Groningen vergeleken met die in Rotterdam (1993-1995). Per regio namen 3 ziekenhuizen deel (1 academisch ziekenhuis, 2 regionale ziekenhuizen). De gegevens werden binnen 7 dagen na het begin van de symptomen verkregen met een gestructureerd interview bij opgenomen AMI-patiënten (n = 924) of bij directe nabestaanden van overleden patiënten (n = 40). Beoordeeld werden de mediane patiënt-, huisarts- en ambulancevertraging.

Resultaten.

De totale mediane prehospitale vertraging voor alle opgenomen patiënten gecombineerd was 2,5 h (5e en 95e percentiel respectievelijk 50 min en 36 h). De mediane patiëntvertraging in Groningen (30 min) was korter dan in Rotterdam (45 min). Ook de mediane huisartsvertraging was korter in Groningen dan in Rotterdam (38 versus 72 min). In Rotterdam nam tussen 1990-1991 en 1993-1995 de mediane huisartsvertraging af met 23 min. Ambulancevertraging bedroeg 30 min in Rotterdam en 35 min in Groningen. De totale prehospitale vertraging van zonder bemiddeling van een huisarts verwezen patiënten was 32-78 min korter dan bij patiënten die via een huisarts werden opgenomen.

Conclusie.

Door snellere besluitvorming van huisartsen nam de prehospitale vertraging in Rotterdam tussen 1990-1991 en 1993-1995 af. De kortere prehospitale behandelvertraging in Groningen is niet in overeenstemming met de hoge CHZ-sterfte in deze regio en maakt aannemelijk dat relatief veel AMI-patiënten thuis of vóór aankomst in het ziekenhuis overlijden.


De sterfte door coronaire hartziekten (CHZ) in Nederland is in de aflopen 25 jaar met eenderde gedaald.1 Er is een verband tussen primaire preventie, zoals afname van het rookgedrag en daling van de serumcholesterolwaarde door betere voedingsgewoonten, en een lagere incidentie van het acute myocardinfarct (AMI).2 Verbeterde behandeling van patiënten met CHZ (met trombocytenaggregatieremmers, antihypertensiva, coronaire bypasschirurgie, trombolytische behandeling) heeft eveneens een belangrijke bijdrage geleverd aan de afname van sterfte. Deze sterftedaling kan mathematisch voor de helft verklaard worden door de invloed van primaire preventie en voor de andere helft door betere behandeling.3-5 Door zo vroeg mogelijke diagnostiek en behandeling (met thrombolytica, acetylsalicylzuur, heparine, vaatverwijders, ?-blokkers) wordt de infarctgrootte beperkt en kunnen complicaties van AMI worden voorkomen. Fibrinolytische behandeling dient binnen 12 h na aanvang van de klachten te beginnen. Het gunstige effect van trombolyse is substantieel groter bij infarctpatiënten die zijn behandeld binnen één uur.6 De implicatie is dat vroegtijdige herkenning van infarctsymptomen door patiënt en huisarts, en een snelle beslissing om met behandeling te beginnen van groot belang zijn om de sterfte door CHZ te verminderen.

In Nederland bestaan regionale verschillen in sterfte door CHZ die in verband worden gebracht met de prevalentie van risicofactoren.78 Het is mogelijk dat verschillen in sterftepercentage (‘case-fatality-rate’) bij een hartinfarct ook van invloed zijn op regionale verschillen in sterfte door CHZ. Een langer tijdsinterval tussen het begin van klachten bij AMI en het begin van behandeling vergroot de sterftekans.6 In Groningen is het gestandaardiseerde sterftepercentage bij CHZ 17 hoger dan het landelijke gemiddelde en in Rotterdam 5 lager.9

Wij onderzochten of er regionale verschillen zijn in de tijd die verstrijkt voordat de AMI-patiënt in het ziekenhuis komt (zogenaamde prehospitale behandelvertraging) waarmee een gedeeltelijke verklaring van het voornoemde sterfteverschil tussen Groningen en Rotterdam gegeven zou kunnen worden.

patiënten en methode

Patiënten.

Onze gegevens hadden betrekking op 964 AMI-patiënten (onder wie 40 overleden patiënten). Bij de 4 deelonderzoeken (2 in Rotterdam, 2 in Groningen) werden dezelfde gevalideerde meetinstrumenten gebruikt. De methode van AMI-diagnose, patiëntinclusie en verificatie van geregistreerde vertragingstijden zijn elders beschreven.10 11 Omdat in het verleden trombolyse niet werd toegepast bij personen ouder dan 74 jaar werd een leeftijd van 75 jaar en ouder als exclusiecriterium gehanteerd.

Het eerste Rotterdamse onderzoek vond plaats in 1990-1991 en betrof de behandelvertraging bij hartinfarctpatiënten.10 Hierna werden de resultaten in nascholingsbijeenkomsten voor huisartsen besproken. Daarbij werd specifieke aandacht gegeven aan achtergronden van ‘huisartsvertraging’ en handelwijzen om deze te bekorten.

In 1993-1995 werd een herhalingsonderzoek uitgevoerd in Rotterdam en er vonden 2 onderzoeken plaats in Groningen; in dit artikel geven wij de resultaten van deze 3 onderzoeken. In Rotterdam werden in de 2 onderzoeken respectievelijk 300 en 224 achtereenvolgens opgenomen AMI-patiënten geïncludeerd. Het ging om door de huisarts of op eigen initiatief verwezen patiënten (in het tweede Rotterdamse onderzoek werden alleen via een huisarts verwezen AMI-patiënten ondervraagd).

Het eerste onderzoek in Groningen (1993-1995) betrof 400 achtereenvolgens opgenomen AMI-patiënten. In het tweede onderzoek (1994-1995) werden gegevens van 40 overleden AMI-patiënten verzameld (van wie 29 patiënten buiten het ziekenhuis overleden). Deze 40 patiënten kwamen in beeld na een hulpvraag aan de Centrale Post Ambulancevervoer en nadat AMI als onderliggende doodsoorzaak op het doodsoorzakenformulier was ingevuld. De betrokken huisarts en eerstegraadsfamilieleden van de overleden patiënten werden ondervraagd.

Gestructureerde vragenlijst.

Patiënten werden binnen een week na het ontstaan van klachten ondervraagd door een getrainde onderzoeker. Via anamnese en patiëntendossier werden gestructureerde gegevens vastgelegd over de medische voorgeschiedenis. De diagnose ‘CHZ’ werd gebaseerd op één of meer van de volgende condities: langer bestaande angina pectoris, aanwijzingen bij coronaire angiografie, een doorgemaakt myocardinfarct, een ondergane coronaire omleidingsoperatie, of trombolytische behandeling. Zowel in Rotterdam als in Groningen waren een universiteitsziekenhuis en twee regionale ziekenhuizen betrokken bij het onderzoek.

Vormen van vertraging.

Prehospitale behandelvertraging werd gedefinieerd als de tijd die verstrijkt tussen aanvang van symptomen en aankomst van de patiënt in het ziekenhuis. Er werd een onderverdeling gemaakt in patiënt-, huisarts- en ambulancevertraging. Patiëntvertraging werd afgebakend als het interval tussen aanvang van klachten en de hulpvraag aan de huisarts door de patiënt of iemand anders. Huisartsvertraging was de tijd die verstrijkt tussen de hulpvraag en de beslissing van de huisarts tot ziekenhuisopname; deze huisartsvertraging werd verdeeld in aanrijtijd en besluitvormingstijd van de huisarts. Ambulancevertraging was de tijd tussen de vraag om transport en de aankomst van de patiënt in het ziekenhuis. Ziekenhuisvertraging was de tijd tussen aankomst van de patiënt in het ziekenhuis en het begin van de behandeling.

Statistische analyse.

Vanwege de scheve verdeling van vertragingstijden geven gemiddelde waarden een sterk vertekend beeld. Daarom werden mediane waarden gebruikt. De vertragingstijden werden geanalyseerd via een verdelingvrije techniek met de U-toets van Mann en Whitney. Voor categoriale variabelen werden ?2-toetsen gebruikt.

resultaten

Er werden in totaal 924 achtereenvolgende in een ziekenhuis opgenomen AMI-patiënten ondervraagd. De gemiddelde leeftijd en de geslachtsverhouding van de geïncludeerde patiënten in de verschillende regio's waren vergelijkbaar (tabel 1). Ruim driekwart van de AMI-patiënten was man. In Rotterdam had eenderde van de deelnemers een CHZ-voorgeschiedenis, in Groningen eenvijfde (p < 0,0001). Een voorgeschiedenis met AMI kwam meer voor in Rotterdam (16) dan in Groningen (12), maar dit verschil was niet statistisch significant. De meeste patiënten (89) consulteerden een huisarts vóór de opname. Patiënten met een AMI in de voorgeschiedenis maakten vaker gebruik van verwijzing op eigen initiatief zonder een huisarts te raadplegen (14 versus 12; verschil niet significant).

Vertragingstijden.

De mediane prehospitale vertragingstijd voor alle opgenomen patiënten samen was 2,5 h (5e en 95e percentiel respectievelijk 50 min en 36 h). De cumulatieve percentages van aankomst in het ziekenhuis na 1, 2, 3, 4, 5 en 6 h waren respectievelijk 11, 42, 58, 67, 71 en 73. De helft van de patiënten schakelde binnen een half uur na het begin van klachten medische hulp in (tabel 2). De mediane vertragingstijden voor huisarts en ambulance waren respectievelijk 60 min en 30 min. De huisartsen hadden mediaan 11 en de ambulances 10 min nodig om bij de patiënt te arriveren.

De besluitvormingstijd van de huisarts vormde de grootste component van prehospitale vertraging, mediaan 45 min. Redenen voor lange huisartsvertraging waren vaag omschreven klachten, herbeoordelen van een patiënt en ontbreken van prehospitale diagnostische mogelijkheden. Patiënten die zich zonder bemiddeling van een huisarts meldden in het ziekenhuis (‘zelfverwezen’ patiënten) arriveerden respectievelijk 32 (Groningen) en 78 min (Rotterdam) sneller in het ziekenhuis (figuur). Zelfverwezen patiënten hadden een kortere patiëntvertraging. Het ontbreken van huisartsvertraging droeg bij hen het meeste bij aan de kortere totale prehospitale vertraging.

De huisartsvertraging in Rotterdam verminderde in de periode 1993-1995 significant met 23 min in vergelijking met 1990-1991. Vooral de mediane beslistijd van de huisarts verminderde, en wel met 27 min (zie tabel 2; p ? 0,001). De patiëntvertraging was 15 min korter in Groningen. De huisartsvertraging was 34 min korter in Groningen. Dit werd voornamelijk verklaard door een kortere besluitvormingstijd van de huisarts in Groningen. Door langere afstanden tussen huis en ziekenhuis in plattelandsgebieden was de mediane ambulancevertraging 7-12 min langer in Groningen.

Behandelvertraging voor overleden patiënten.

De overleden AMI-patiënten in Groningen hadden significant vaker een AMI-voorgeschiedenis (ten opzichte van de andere Groningse patiënten: p = 0,002; ten opzichte van de Rotterdamse groep: p = 0,02). Bij deze uiteindelijk overleden patiënten werd op het moment van de klachten significant vaker, zonder tussenkomst van een huisarts, een ambulance ingeschakeld (42; p = 0,0001) Dit kwam door alarmsymptomen, zoals plotseling onwel worden, bij de helft van deze groep patiënten. Bij de overleden AMI-patiënten waren twee subgroepen te onderscheiden: 21 overledenen met lange patiëntvertraging (mediaan: 60 min) en 19 overledenen met vrijwel acute cardiale dood. De 60 min patiëntvertraging van de 21 niet-acuut overleden patiënten was 30 min langer dan de patiëntvertraging van de Groningse AMI-patiënten die het AMI overleefden (p = 0,001).

beschouwing

De mediane vertraging bij patiënten met een acuut hartinfarct voor aankomst in het ziekenhuis bedroeg in ons onderzoek 2,5 h. Deze vertraging is vergelijkbaar met die in het Verenigd Koninkrijk, waar men een soortgelijke verwijsstructuur heeft als in Nederland.12 13 Opvallend was de afname van de huisartsvertraging in Rotterdam. Het is zeer goed mogelijk dat de bespreking van huisartsvertraging op nascholingsbijeenkomsten voor huisartsen in die regio in 1992 en publicatie van de onderzoeksgegevens in dit tijdschrift in 1993 hebben bijgedragen tot bekorting van de huisartsvertraging.10 Op deze nascholingsbijeenkomsten werden namelijk maatregelen bediscussieerd om de besluittijd bij vermoeden van AMI te bekorten. Ook al werd in Groningen aan dit onderwerp in die periode geen expliciete aandacht besteed, toch bleken huisartsen in Groningen twee keer zo snel het besluit te nemen om AMI-patiënten te verwijzen. In 1992 werden alle Groningse huisartsen door de GGD geïnformeerd over de regionale CHZ-oversterfte (17 boven het landelijk gemiddelde). Een mogelijke vertekening door een andere werkwijze bij de registratie van doodsoorzaken door Groningse artsen speelt geen rol bij de CHZ-oversterfte.14 Bij de duidelijk kortere prehospitale vertraging van opgenomen AMI-patiënten in Groningen past een lagere sterftekans. Daarom lijkt de Groningse CHZ-oversterfte meer te passen in een patroon van een hoge CHZ-incidentie en/of een hogere sterftekans per patiënt (thuis of na opname in een ziekenhuis). De oversterfte kan ook verklaard worden door een hogere prevalentie van CHZ-risicofactoren die zich manifesteert in een hogere incidentie van hartinfarcten.28

Hoewel de subgroep overleden Groningse patiënten niet representatief is voor alle overleden AMI-patiënten kunnen de gegevens met betrekking tot behandelvertraging wel indicatief zijn. Bijna de helft van deze patiënten overleed plotseling. Dit beeld wordt bevestigd in onderzoek dat op populatieniveau werd uitgevoerd.15 Ongeveer de helft van alle fatale hartinfarcten treedt plotseling op binnen 1 uur na aanvang van de klachten. Naar schatting 70 van het totale aantal cardiale sterfgevallen buiten het ziekenhuis heeft zo snel plaats (binnen 15 min na aanvang van de klachten) dat behandeling een probleem vormt.16 Reanimatie door omstanders en snelle alarmering zijn in zulke gevallen aangewezen. Bevolkingsonderzoek bevestigt dat het merendeel van de cardiovasculaire sterfte (71) buiten het ziekenhuis optreedt.17 18 Uit registratiegegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek bleek dat in Groningen een hoger percentage thuis aan CHZ stierf dan elders in het land.8 Dit maakt aannemelijk dat de Groningse AMI-patiënten die in een ziekenhuis opgenomen werden, een geselecteerde subgroep vormden, gekenmerkt door een grotere besluitvaardigheid. Ook het lagere percentage personen met een AMI-voorgeschiedenis in Groningen past in dit beeld. Dit suggereert dat het sterftepercentage na een AMI in Groningen hoger is door hogere sterfte onder patiënten die niet of te laat medische hulp inschakelen. Meer dan de helft van de overleden personen in Groningen had een relatief lange mediane patiëntvertraging (60 min). Dit doet vermoeden dat deze personen de ernst van hun klachten hebben onderschat. Alleen met een populatieonderzoek kan bepaald worden of dit ook geldt voor patiënten die thuis overleden aan een hartinfarct en die geen ambulancehulp inschakelden. De meest kritische factor voor tijdige inschakeling van professionele hulp is dat patiënten (of omstanders) onderkennen dat symptomen een cardiale oorsprong hebben.19 Ook wij vonden een verband tussen langere vertragingstijden en het toeschrijven van symptomen aan een niet-cardiale oorzaak.20

Er zijn duidelijke aanwijzingen dat de significante afname van CHZ-sterfte in de westerse landen sterk samenhangt met een afname van overlijden buiten het ziekenhuis.21 Het sterftepercentage 28 dagen na AMI is bij onderzoeken op populatieniveau hoger (namelijk 49-54) dan in ziekenhuisonderzoeken (waar de AMI-sterftekans 8-12 is). Uit de onlangs gepubliceerde 10-jaarsfollow-upgegevens van het multinationale MONICA-onderzoek blijkt dat de afname van CHZ-sterfte voor tweederde herleidbaar is tot afname van het aantal hartaanvallen en voor eenderde wordt veroorzaakt door het feit dat hartaanvallen minder dodelijk zijn.22 De afname van de AMI-sterfte in het ziekenhuis overtrof de daling van de sterfte buiten het ziekenhuis.5 Omdat het merendeel van de sterfte door CHZ buiten het ziekenhuis plaatsvindt, vaak bij personen zonder bekende CHZ-voorgeschiedenis, blijft primaire preventie van CHZ, door het terugdringen van bekende CHZ-risicofactoren, onverminderd van belang.

Hoe sneller een hartinfarct wordt behandeld, hoe meer myocardschade kan worden voorkomen (‘tijd is weefsel’). De meeste winst wordt gerealiseerd in het eerste ‘gouden uur’.6 Daarom dient bij een mediane prehospitale vertraging van 2,5 h, zoals wij vonden, gestreefd te worden naar een verdere bekorting van de behandelvertraging. Verdere bekorting van behandelvertraging is haalbaar wanneer de mogelijkheden tot zelfverwijzing worden verruimd. Als patiënten zelf een ambulance kunnen waarschuwen, valt in principe de factor ‘huisartsvertraging’ weg (zie de figuur). Een kortere prehospitale vertraging bij zelfverwijzing werd reeds aangetoond.23 In het Verenigd Koninkrijk is bij vermoeden van een hartinfarct zelfverwijzing inmiddels een geaccepteerd beleid. Naast kortere vertraging is een bijkomend voordeel van zelfverwijzing dat een ambulance sneller ter plaatse is, waardoor een betere prehospitale diagnostiek en behandeling mogelijk zijn. Een mogelijk nadeel van meer zelfverwijzingen zal een hogere werkbelasting voor eerstehulpafdelingen kunnen zijn.12 Men zou, om de mogelijke overbelasting van spoedopvang in ziekenhuizen te verminderen, zelfverwijzing kunnen beperken tot reeds bekende hartpatiënten of patiënten met meerdere CHZ-risicofactoren. Het snel beoordelen van patiënten bij wie een hartinfarct wordt vermoed kan efficiënt gebeuren via gestructureerde protocollen in observatieafdelingen voor zogenaamde eerste harthulp, waarbij ziekenhuisopname op grond van risicostratificatie plaatsvindt.24

Ook kunnen ambulances die zijn uitgerust met een 12-afleidingen-ECG-apparaat en gecomputeriseerde interpretatie, de huisarts ondersteunen bij de besluitvorming zonder de poortwachterfunctie van de huisarts aan te tasten.25 Tenslotte lijkt prehospitale trombolyse een goede mogelijkheid om prehospitale behandelvertraging te bekorten. De haalbaarheid daarvan is inmiddels in veel onderzoek aangetoond, maar een brede implementatie is helaas niet eenvoudig.26-29

Bij de huidige stand van zaken is de prehospitale vertraging relatief kort, vergeleken met de ziekenhuisvertraging die ongeveer 1 tot 1,2 h is.30 Zolang prehospitale trombolyse nog niet overal ingevoerd is, kan men een verdere bekorting van de behandelvertraging realiseren door een efficiëntere organisatie van trombolyse in ziekenhuizen.31 32

conclusie

Er zijn aanwijzingen dat de CHZ-oversterfte in Groningen zich vooral buiten het ziekenhuis manifesteert en niet herleidbaar is tot behandelvertraging in de hulpverleningsketen vóór ziekenhuisopname. Aan patiënten die bekend zijn wegens cardiovasculaire risicofactoren dient de informatie gegeven te worden dat bij mogelijke cardiale klachten snelle deskundige hulp de voorkeur verdient boven afwachten.1933

In de Groningse begeleidingscommissie zaten: W.de Jong (GGD Groningen), prof.dr.W.J.A.van den Heuvel (Noordelijk Centrum Gezondheidsvraagstukken), prof.dr.K.I.Lie, prof.dr. H.J.G.M.Crijns (beiden Academisch Ziekenhuis Groningen, Thoraxcentrum) en L.E.J.M.Schrijvers (Martini Ziekenhuis, afd. Cardiologie); in de Rotterdamse begeleidingscommissie zaten: prof.dr.E.van der Does (Erasmus Universiteit, vakgroep Huisartsgeneeskunde), H.A.C.M.Kruyssen (Zuiderziekenhuis, afd. Cardiologie), mw.C.M.Leenders (Havenziekenhuis, afd. Cardiologie), prof.dr.M.L.Simoons (Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt, afd. Cardiologie), prof.dr.F.Sturmans (GGD Rotterdam) en dr.E.P.Walma (huisarts). De rol van de begeleidingscommissies was de bewaking van de implementatie en de voortgang. De ambulanceritgegevens werden verstrekt door de directie en medewerkers van de Centrale Post Ambulancevervoer in Groningen, Drenthe en Rotterdam.

Dit onderzoek werd gesubsidieerd door de Nederlandse Hartstichting (projectnummer: NHS-88.251 en NHS-42.011).


Aanvaard op 17 June 1999

Literatuur
  1. Vademecum gezondheidsstatistiek Nederland 1996. Voorburg:Centraal Bureau voor de Statistiek; 1996.

  2. Oei LT, Erkelens DW. Daling in sterfte door coronairehartziekten in de periode 1974-1992 grotendeels verklaarbaar door veranderingin de risicofactoren cholesterol en rookgedrag. Ned Tijdschr Geneeskd1995;139:2309-14.

  3. Feskens EJM, Gorgels A, Bots ML, Jansen J, WiddershovenJWMG, Kromhout D. Coronaire hartziekten. Volksgezondheid Toekomstverkenningen1997. Deel 1. De gezondheidstoestand: een actualisering. Bilthoven:Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 1997.

  4. Hunink MGM, Goldman L, Tosteson ANA, Mittleman MA, GoldmanPA, Williams LW, et al. The recent decline in mortality from coronary heartdisease, 1980-1990. The effect of secular trends in risk factors andtreatment. JAMA 1997;277:535-42.

  5. McGovern PG, Pankow JS, Shahar E, Doliszny KM, Folsom AR,Blackburn H, et al. Recent trends in acute coronary heart disease - mortality, morbidity, medical care, and risk factors. The Minnesota HeartSurvey Investigators. N Engl J Med 1996;334:884-90.

  6. Boersma E, Maas ACP, Deckers JW, Simoons ML. Earlythrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of thegolden hour. Lancet 1996;348:771-5.

  7. Mackenbach JP, Kunst AE, Looman CWN. Regionale verschillenin sterfte aan ischemische hartziekte. Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134:596-601.

  8. Broer J, Wiegersma PA. Oversterfte aan ischemischehartziekten in Groningen. Tijdschrift voor Sociale Gezondheidszorg1993;71:21-6.

  9. Bloemberg BPM, Doornbos G, Oostrom MA van. Regionalegezondheidsprofielen. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid enMilieuhygiëne; 1992.

  10. Bleeker JK, Erdman RAM, Lamers LM, Does E van der,Simoons ML. Vertraging bij de opname van hartinfarctpatiënten. NedTijdschr Geneeskd 1993;137:2082-6.

  11. Bleeker JK, Simoons ML, Erdman RAM, Leenders CM, KruyssenHA, Lamers LM, et al. Patient and doctor delay in acute myocardialinfarction: a study in Rotterdam, the Netherlands. Br J Gen Pract1995;45:181-4.

  12. Birkhead JS. Time delays in provision of thrombolytictreatment in six district hospitals. Joint Audit Committee of the BritishCardiac Society and a Cardiology Committee of Royal College of Physicians ofLondon. BMJ 1992;305:445-8.

  13. Gray D, Keating NA, Murdock J, Skene AM, Hampton JR.Impact of hospital thrombolysis policy on out-of-hospital response tosuspected myocardial infarction. Lancet 1993;341:654-7.

  14. Broer J, Mackenbach JP, Bijlsma F, Meyboom-de Jong B.Regionale verschillen in aangifte van hartvaatziekten als doodsoorzaak.Tijdschrift voor Sociale Gezondheidszorg 1996;74:312-9.

  15. Dracup K, Moser DK, Eisenberg M, Meischke H, Alonzo AA,Braslow A. Causes of delay in seeking treatment for heart attack symptoms.Soc Sci Med 1995;40:379-92.

  16. Gillum RF, Feinleib M, Margolis JR, Fabsitz RR, BraschRC. Delay in the prehospital phase of acute myocardial infarction. Lack ofinfluence on incidence of sudden death. Arch Intern Med1976;136:649-54.

  17. Löwel H, Dobson A, Keil U, Herman B, Hobbs MS,Stewart A, et al. Coronary heart disease case fatality in four countries. Acommunity study. The Acute Myocardial Infarction Register Teams of Auckland,Augsburg, Bremen, FINMONICA, Newcastle, and Perth. Circulation1993;88:2524-31.

  18. Norris RM. Fatality outside hospital from acute coronaryevents in three British health districts, 1994-5. United Kingdom Heart AttackStudy Collaborative Group. BMJ 1998;316:1065-70.

  19. Ruston A, Clayton J, Calnan M. Patients' actionduring their cardiac event: qualitative study exploring differences andmodifiable factors. BMJ 1998;316:1060-4.

  20. Bouma J, Broer J, Bleeker J, Sonderen E van, Meyboom-deJong B. Longer prehospital delay in acute myocardial infarction in women dueto longer doctor decision time. J Epidemiol Community Health1999;53:459-64.

  21. Salomaa V, Arstila M, Kaarsalo E, Ketonen M, Kuulasmaa K,Lehto S, et al. Trends in the incidence of and mortality from coronary heartdisease in Finland, 1983-1988. Am J Epidemiol 1992;136:1303-15.

  22. Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Mahonen M, Tolonen H,Ruokokoski E, Amouyel P. Contribution of trends in survival andcoronary-event rates to changes in coronary heart disease mortality: 10-yearresults from 37 WHO MONICA project populations. Monitoring trends anddeterminants in cardiovascular disease. Lancet 1999;353:1547-57.

  23. Rowley JM, Mounser P, Harrison EA, Skene AM, Hampton JR.Management of myocardial infarction: implications for current policy derivedfrom the Nottingham Heart Attack Register. Br Heart J1992;67:255-62.

  24. Goldman L, Cook EF, Johnson PA, Brand DA, Rouan GW, LeeTH. Prediction of the need for intensive care in patients who come to theemergency departments with acute chest pain. N Engl J Med1996;334:1498-504.

  25. Grijseels EWM. Prehospital triage to improve diagnosticand therapeutic decisions in patients with suspected myocardial infarctionproefschrift. Rotterdam: Erasmus Universiteit; 1994.

  26. Hooghoudt TEH, Lamfers EJP, Uppelschoten A, Verheugt FWA.Study of time intervals in myocardial ischemic syndromes (STIMIS).Cardiologie 1998;5:23-30.

  27. Brugemann J, Meer J van der, Graeff PA de, Takens LH, LieKI. Logistical problems in prehospital thrombolysis. Eur Heart J1992;13:787-8.

  28. Broer J, Bouma J, Bleeker J, Jongste MJL de, Meyboom-deJong B. Hoe de behandelvertraging bij een acuut hartinfarct te bekorten.Hartbulletin 1998;29:77-82.

  29. Rawles J, Sinclair C, Jennings K, Ritchie L, Waugh N.Call to needle times after acute myocardial infarction in urban and ruralareas in northeast Scotland: prospective observational study. BMJ 1998;317:576-8.

  30. Weaver WD, White HD, Wilcox RG, Aylward PE, Morris D,Guersi A, et al. Comparisons of characteristics and outcomes among women andmen with acute myocardial infarction treated with thrombolytic therapy.GUSTO-I investigators. JAMA 1996;275:777-82.

  31. Pell ACH, Miller HC, Robertson CE, Fox KAA. Effect of‘fast track’ admission for acute myocardial infarction on delayto thrombolysis. BMJ 1992;304:83-7.

  32. Hood S, Birnie D, Swan L, Hillis WS. Questionnaire surveyof thrombolytic treatment in accident and emergency departments in the UnitedKingdom. BMJ 1998;316:274.

  33. Bleeker JK, Lamers LM, Simoons ML, Leenders CM, KruyssenHACM, Trijsburg RW, et al. Uitstel bij het inroepen van hulp doorhartinfarctpatiënten. Gedrag en Gezondheid1993;21:118-27.

Reactie toevoegen

Er zijn nog geen reacties geplaatst.