Gepubliceerd op: 01-04-1994 (in print verschenen in week 13 1994)
Citeer dit artikel als:
 Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138:641-4
Klinische les
Psychopathologische klachten bij kinderen van oorlogsslachtoffers

J.N. Schreuder

en

G.W. van Tiel-Kadiks

Auteursinformatie
Centrum ‘45, Rijnzichtweg 35, 2342 AX Oegstgeest.
J.N.Schreuder en mw.G.W.van Tiel-Kadiks, psychiaters.
Correspondentieadres: J.N.Schreuder.
Zie ook de artikelen op bl. 644, 648, 659, 671, 672 en 676.

Dames en Heren,

Schokkende oorlogservaringen kunnen het psychische evenwicht op korte en ook op lange termijn verstoren. De mate waarin en de wijze waarop oorlogsslachtoffers hun traumatische ervaringen verwerken, zijn van invloed op de gezondheid van hun kinderen, de zogenaamde naoorlogse generatie. Het is echter niet gemakkelijk aard en omvang van die invloed op hun juiste waarde te schatten.

Onderzoeken in Nederland en het buitenland hebben uiteenlopende resultaten opgeleverd.1-6 In een uitgebreid literatuuroverzicht concludeert Solkoff dat methodologisch verantwoorde onderzoeken geen wezenlijke verschillen in psychopathologische afwijkingen laten zien tussen de naoorlogse generatie en andere kinderen;6 en dat psychopathologische afwijkingen gebaseerd op de traumatisering van de ouders slechts gevonden worden op basis van klinische en anekdotische gegevens. Voor sommige kinderen kunnen de traumatische ervaringen van de ouders juist in een positief effect resulteren.

Mede op grond van ons eigen onderzoek lijkt geconstateerd te kunnen worden dat in psychiatrische zin geen syndroom van kinderen van overlevenden (‘children of survivor syndrome’) bestaat.2 Eerder lijkt er sprake te zijn van een risicogroep, waarbij het al of niet optreden van psychopathologische afwijkingen of in algemenere zin van ontwikkelings- en levensproblemen, afhankelijk is van specifieke factoren in de interactie tussen de getraumatiseerde ouder en het kind. Van grote invloed op deze interactie is de wijze waarop ouders omgaan met hun ervaringen en de mogelijkheden van het kind om de door de ouders uitgezonden signalen betekenis te geven in het eigen leven.

Hoe meer er onbegrepen blijft, hoe meer kans er is dat psychopathologische afwijkingen bij de kinderen ontstaan. Deze afwijkingen zijn niet naar uitingsvorm, maar wel naar inhoud specifiek.

Wij bespreken 2 patiënten met psychische problemen die verband hielden met oorlogservaringen van hun ouders.

Patiënt A is een in 1947 geboren man. Hij meldt zich aan met klachten van paniekaanvallen en nachtelijke zweetbuien, meestal voorafgegaan door nachtmerries. De nachtmerries spelen zich steeds af in concentratiekampen. Patiënt wordt in zijn dromen gemarteld, dreigt iemand te gaan verraden, maar wordt altijd wakker juist voordat dit gebeurt.

De vader van patiënt heeft in de Tweede Wereldoorlog deelgenomen aan het verzet, is door de Duitsers opgepakt en twee jaar gevangen gezet in concentratiekamp Buchenwald. De oorlog is voor de vader na de bevrijding nooit echt opgehouden. Hij voedde patiënt ‘Spartaans’ op om hem te wapenen tegen een eventuele nieuwe bezetting. De vader sloeg regelmatig en hardde patiënt onder meer door hem voor het slapen gaan gruwelijke verhalen uit zijn kamptijd te vertellen. Toen patiënt 6 jaar was, werd hij op het ‘werkelijke leven’ voorbereid door onder dwang van zijn vader naar foto's van concentratiekampen te kijken.

Twee jaar voor aanmelding bij Centrum ‘45 begonnen de nachtmerries, op het moment dat het contact van patiënt met zijn vader, na een lange onderbreking, wegens omstandigheden werd hersteld: de vader begon te dementeren en patiënt was genoodzaakt een opname voor hem te regelen. Na het overlijden van de moeder in 1975 had patiënt het contact met de vader verbroken.

Alvorens patiënt werd verwezen naar Centrum ‘45, werd hij door de huisarts een jaar lang zonder resultaat behandeld met slaapmedicatie. Daarop werd hij verwezen naar de RIAGG. Hij had eenmaal per maand een gesprek met een psychiater. Dit contact brak hij zelf na 6 maanden af zonder duidelijke reden. Over de inhoud van zijn nachtmerries heeft hij nooit gesproken.

Patiënt is gehuwd en heeft geen kinderen. Zowel in zijn echtelijke relatie als in zijn werk vindt hij veel bevrediging. In zijn werk functioneert hij goed. Hij is vrijwel nooit ziek, maar hij klaagt wel over vermoeidheid, die hij toeschrijft aan zijn slechte slaap. In het contact maakt patiënt inderdaad een vermoeide indruk. Hij heeft licht depressieve symptomen.

De paniekaanvallen kenmerken zich door plotseling optredende benauwdheid, duizeligheid en zweten zonder voorafgaande aanleiding. Patiënt wordt dan zeer angstig. Er is geen agorafobie. Wel is er enige sociale schuwheid. De paniekaanvallen overdag lijken op het 's nachts badend in het zweet wakker worden, hetgeen soms na een nachtmerrie gebeurt, maar ook wel zonder herinnering aan een angstdroom.

Overleg met de huisarts levert op dat patiënt grondig lichamelijk is onderzocht en dat daarbij geen afwijkingen zijn gevonden. De behandeling bij de RIAGG heeft enige verbetering gegeven in de paniekaanvallen overdag.

Patiënt B, een vrouw, werd in 1949 geboren. Ook zij had als belangrijkste klacht nachtmerries, waarvan de inhoud bleek samen te hangen met de oorlogservaringen van haar ouders. Vader werd in 1942 geïnterneerd in een Japans mannenkamp. Na de bevrijding, tijdens de zogenaamde Bersiap-periode, is hij mishandeld en herhaaldelijk getuige geweest van ernstige wreedheden.

De joodse moeder van patiënte heeft als puber ondergedoken gezeten op een ander adres dan haar ouders en een jonger broertje. Alle genoemde familieleden hebben de oorlog overleefd, maar de grootouders, ooms en tantes van patiënte zijn nooit van de concentratiekampen teruggekeerd.

Patiënte zelf gaat al sinds de puberteit gebukt onder depressieve klachten. Zij werd daarvoor psychiatrisch behandeld in 1970, 1974 en 1980, waarvan eenmaal in een psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (PAAZ) na een tentamen suicidii. Van 1987 tot 1990 werd zij kort ambulant behandeld.

Vóór de aanmelding bij Centrum ‘45 had zij niet over de oorlogservaringen van de ouders gesproken. Hoewel zij wel al eerder in lichte mate last had van nachtmerries, zijn deze de laatste 3 jaar in frequentie en intensiteit toegenomen. Een duidelijke verklaring voor de toename wordt bij ons aanvankelijk niet gevonden. Tijdens de behandeling blijkt dat de moeder van patiënte zelf in behandeling is gegaan wegens indringende herbelevingen van haar onderduiktijd. Een televisieuitzending over de jodenvervolging en de vrijlating van ’de Twee van Breda‘ in 1990 heeft de klachten van patiënte zelf ernstig verergerd.

Bij het psychiatrische onderzoek worden behalve depressieve symptomen de verschijnselen van een posttraumatische stress-stoornis gevonden. Patiënte lijkt zelf geen psychotraumatische ervaringen in haar leven te hebben gehad.

Deze patiënten hebben psychische problemen die verband houden met de oorlogservaringen van hun ouders. De context waarbinnen de traumatisering van de ouders is ontstaan, kan zeer verschillend zijn. Ditzelfde geldt voor de betekenissen die de traumatische ervaringen in het leven van betrokkenen hebben. Daarom dienen we zeer terughoudend te zijn met generaliseren.

HISTORISCHE CONTEXT

Enerzijds verschilt de historische realiteit van de Duitse concentratiekampen wezenlijk van die der Japanse interneringskampen, anderzijds hebben de ervaringen en de belevingen van 2 overlevenden van hetzelfde kamp een strikt persoonlijke betekenis. Om de betekenis van de context op juiste waarde te schatten is uitgebreide kennis daarvan noodzakelijk, zowel ten behoeve van diagnostiek, indicatiestelling en behandeling van de oorlogsslachtoffers zelf, alsook van die van hun kinderen. Het is van groot belang te weten of de inhoud van symptomen voornamelijk verwijst naar de historische realiteit, dan wel veeleer berust op verbeelding. Dit laatste kan bijvoorbeeld het gevolg zijn van een gebrek aan communicatie tussen ouders en kind, terwijl het kind op impliciete wijze ‘begrijpt’ dat de ouders iets ergs is overkomen. De niet gekende feiten worden door fantasieën ingevuld. Vaak ontstaat tijdens de behandeling van de naoorlogse generatie voor het eerst de expliciete wens meer te weten te komen over de lotgevallen van de ouders of van andere familieleden.

Wat oorlogsslachtoffers hebben meegemaakt, laat zich moeilijk in woorden vatten. Laat staan dat zij in staat zijn geweest ook maar een deel van hun schokkende ervaringen te integreren in hun psychische ontwikkeling. Het is dus niet alleen gebrek aan bewuste communicatie van de ouder naar het kind, het is ook de inhumane en onbegrijpelijke aard van de ervaringen zelf die het voor de betrokkene onmogelijk kan maken deze in woorden te vatten en daarover met een ander te communiceren.

Veel mensen hebben getracht zich af te sluiten voor de herinnering aan de traumatische ervaringen. Dit kan een onontkoombaar en soms functioneel aanpassingsmechanisme zijn geweest. De continuïteit van hun bestaan toont dan een cesuur bij de Tweede Wereldoorlog. In veel joodse gezinnen waarvan vele of alle familieleden omkwamen, is deze cesuur een historisch gegeven. Voor het kind, dat zich gewoonlijk gedurende belangrijke fasen van zijn ontwikkeling met zijn ouders en grootouders identificeert, kunnen hierdoor problemen ontstaan in de ontwikkeling van de identiteit en de persoonlijkheid. Bij de joodse naoorlogse generatie kan het historische gegeven van de jodenvervolging leiden tot een sterke identificatie met de waarden van de joodse religie of het joodse volk. Maar evenzeer kan daaruit een afwijzen van alles wat joods is ontstaan, in een poging de gruwelijke historische werkelijkheid te ontkennen.37 Als deze kinderen de volwassenheid bereiken en toekomen aan het nadenken over het eigen nageslacht, kunnen persoonlijkheids- en identiteitsproblemen manifest worden op symptoomniveau. De cognitieve en emotionele leemte, die is ontstaan door de cesuur met het familieverleden, wreekt zich dan. Het herstellen of reconstrueren van de historische continuïteit en het achterhalen van de betekenis daarvan voor het eigen leven kan een behandeldoel op zich zijn.8

GEZINSPATRONEN

De interacties in gezinnen met door de oorlog getraumatiseerde ouders komen ruwweg overeen met de 2 vormen waarin verwerking van een psychotrauma optreedt, namelijk vermijding en herbeleving. Bij patiënt A is er excessieve aandacht voor de schokkende oorlogservaringen, gepaard gaande met herhalingsgedrag van de vader; bij patiënt B bestaat er in het gezin een volledig gebrek aan communicatie over wat de ouders hebben meegemaakt. Er is sprake van een ‘gezinsgeheim’.125 Bovendien speelt meer impliciet de invloed van niet uitgesproken verwachtingen, identificaties en projecties van de ouders op de psychische ontwikkeling van het kind.

Een kind van oorlogsslachtoffers heeft een speciale betekenis voor de ouders. Deze betekenis komt tot uitdrukking in een intense emotionele investering in het kind, gepaard gaande met sterke idealisering, overidentificatie en overbezorgdheid. Het kind wordt nogal eens de symbolische reïncarnatie van belangrijke anderen die in de oorlog stierven. Vooral kort na de oorlog geboren, eerste en enige kinderen worden op deze wijze emotioneel bezet.910 Het moge duidelijk zijn dat deze psychische belasting gemakkelijk bij het kind kan leiden tot identiteits- en loyaliteitsproblemen, waarin ambivalentie een belangrijke plaats inneemt.

We weten dat de loyaliteit van kinderen naar hun ouders in het algemeen sterk is. Dit geldt eens te meer voor de naoorlogse generatie. De gezonde ambivalentie ten opzichte van de ouders, die er mede toe leidt dat kinderen hun autonomie kunnen verwerven, kan bij de naoorlogse generatie schijnbaar ontbreken. Zo kunnen de negatieve kanten van de opvoeding worden ontkend, hetgeen leidt tot idealisering van de ouders, of juist overheersen, waardoor een navenante devaluering van de ouders ontstaat. Op pathologische wijze gaat de ambivalentie dan een rol spelen. Dit is bijvoorbeeld het geval als de ambivalentie uitsluitend op de eigen persoon wordt betrokken en dan leidt tot onzekerheid, zelfdepreciatie en depressieve symptomen. Het niet kunnen verdragen van tegenstrijdige gevoelens kan leiden tot splitsing, waarbij het kind alle goede eigenschappen aan de ouders toekent en alle negatieve aan zichzelf of omgekeerd.

DIAGNOSTIEK

Cruciaal bij diagnostiek en keuze van behandeling van psychische problemen bij kinderen van oorlogsslachtoffers is de vraag in hoeverre de oorlogstraumatisering van de ouders en het daarop volgende verwerkingsproces aantoonbare invloed hebben op de symptomen van hun kind. Bij patiënt A lijkt dit verband evident, terwijl bij patiënt B hooguit sprake is van een aannemelijk verband. Bij beiden is sprake van gebeurtenissen die als katalysator optreden voor de symptomen. De symptomen worden bovendien gekleurd door de traumatische ervaringen van de ouders.

In het psychiatrische onderzoek worden veelal angststoornissen, dysthyme stoornissen en somatisatiestoornissen gevonden. In een recent onderzoek verschilde de naoorlogse generatie op symptoomniveau niet van een vergelijkbare populatie hulpvragers bij een polikliniek van een psychiatrisch ziekenhuis.2 Wel werden opmerkelijk veel persoonlijkheidsstoornissen gediagnostiseerd. De psychiatrische nosologie volgens de DSM-III-R biedt weinig houvast voor deze specifieke groep hulpvragers.11 Opvallend is echter het vóórkomen van symptomen behorend tot een volledige posttraumatische stress-stoornis bij patiënten die zelf geen traumatische ervaringen hadden gehad. Op onze polikliniek zagen wij dit in 1991 bij 6 van de 46 patiënten (13). Bij deze patiënten zijn er vaak thematische verwijzingen naar de oorlogservaringen van de ouders, zoals in de hier gepresenteerde casus. Het is dan ook van groot belang om bij onbegrepen angststoornissen en depressieve stoornissen bij mensen die kort na de oorlog geboren zijn, te vragen naar eventuele oorlogservaringen van de ouders en naar herhalings- dan wel vermijdingsgedrag bij hen.

Onvoldoende behandelresultaat of hardnekkige recidieven bij patiënten die zouden kunnen behoren tot de naoorlogse generatie oorlogsgetroffenen betekent dat men bedacht moet zijn op een verband tussen de symptomen van de patiënt en de traumatisering van de ouders, een verband dat door de patiënten zelf vaak lang ontkend wordt. Evenals voor vele jonggetraumatiseerde oorlogsgetroffenen behorend tot de eerste generatie geldt, kan het voor de naoorlogse generatiepatiënt heel moeilijk zijn adequate aandacht voor zijn problemen te vragen.12 Hij voelt zich niet gerechtvaardigd klachten te hebben, omdat wat de ouders hebben meegemaakt immers zo ernstig is. Niet zelden leidt dit bij het kind tot het gevoel pas iemand te zijn als je iets vreselijks hebt meegemaakt.13 Daarom ligt ook bijna altijd in de hulpvraag de behoefte besloten om erkend te worden bij het hebben van klachten. Dit wordt natuurlijk versterkt nu er een wetsvoorstel is ingediend om de Wet Uitkeringen Vervolgingsslachtoffers 1940-1945 niet toe te passen op de naoorlogse generatie.14

Dames en Heren, oorlogstraumatisering van de ouders heeft invloed op de psychische ontwikkeling van het kind. Deze invloed laat zich moeilijk op zijn juiste waarde schatten. Niet-specifieke psychiatrische symptomen, zoals angststoornissen en depressieve stoornissen, laten soms een opmerkelijke inhoudelijke verwijzing zien naar de oorlogstrauma's van de ouders. Soms kan dit zover gaan dat het kind een posttraumatische stress-stoornis lijkt te hebben, zonder dat het zelf psychotraumatische ervaringen heeft.

In de psychiatrische en psychotherapeutische behandeling dient aan deze thematische verwijzingen aandacht te worden besteed, terwijl men in de diagnostiek bedacht moet zijn op de rol die de ouderlijke traumatisering speelt in de psychische ontwikkeling van de kinderen. Symptomen kunnen manifest worden in reactie op de eigen psychische ontwikkeling van het kind naar de volwassenheid, bijvoorbeeld op het moment dat een kinderwens een rol gaat spelen.

Voor de juiste bejegening en behandeling van deze patiënten is kennis nodig van de historische context waarbinnen de traumatisering van de ouders ontstond, van de manier waarop psychotraumatische ervaringen kunnen worden verwerkt en van de interactiepatronen die zich in deze gezinnen kunnen ontwikkelen.

Ten slotte is het belangrijk dat men oog heeft voor de omstandigheden waaronder de hulpvraag tot stand komt. In het bijzonder zijn dit de impliciete verwachtingen ten aanzien van de arts, zoals die naar voren komen bij het zoeken van solidariteit en erkenning, en de sterke schuld- en schaamtegevoelens, die mede gevoed worden door een gevoel verraad tegenover de ouders te plegen.


Aanvaard op 30 August 1993

Literatuur
  1. Eland J, Velden PG van der, Kleber RJ, Steimetz CHD.Tweede generatie Joodse Nederlanders. Deventer: Van Loghum Slaterus,1990.

  2. Schreuder JN, Ploeg HM van der, Tiel-Kadiks GW van, MookJ, Bramsen I. Psychische klachten en kenmerken bij poliklinischepatiënten van de naoorlogse generatie. Tijdschrift voor Psychiatrie1993; 4: 227-41.

  3. Grubrich-Simitis I. Extremtraumatisierung als kumulativesTrauma. Psyche 1979; 33: 991-1023.

  4. Sigal JJ, Weinfeld M. Trauma and rebirth.Intergenerational effects of the Holocaust. New York: Praeger,1989.

  5. Aarts PGH, Eland J, Kleber RJ, Weerts JMP. De Joodsenaoorlogse generatie: onuitwisbare sporen? Deventer: Van Loghum Slaterus,1991.

  6. Solkoff N. Children of survivors of the Nazi Holocaust: acritical review of the literature. Am J Orthopsychiatry 1992; 62:342-58.

  7. Bergmann MS, Jucovy ME. Generations of the Holocaust. NewYork: Basic Books, 1982.

  8. Schreuder JN. De conspiracy of silence en de kinderen vande oorlog. ICODO info 1990; 4: 4-13.

  9. Kestenberg JS. Kinder von Überlebenden undüberlebende Kinder. In: Stoffels H, ed. Schicksale der Verfolgten.Berlijn: Springer, 1991.

  10. Levine HB. Toward a psychoanalytic understanding ofchildren of survivors of the Holocaust. Psychoanal Q 1982; 51:70-92.

  11. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic andstatistical manual of mental disorders-III. Revised. Washington DC: APA,1987.

  12. Tiel-Kadiks GW van. Verborgen leed. In: Visser WD, red.Kind in Indië; oorlogservaringen en hun gevolgen. Utrecht: ICODO,1993.

  13. Kogan I. Traumaverwerking in de psychoanalyse vankinderen van Holocaust-slachtoffers. Psychotherapeutisch Paspoort 1988; 3:1.55-1.68.

  14. Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (WVC).Wetsvoorstel sluiten van de wet uitkeringen vervolgingsslachtoffers 1940-1945voor naoorlogse generatie. Persbericht. Nr 46. Rijswijk: WVC, 17 maart1993.

Reactie toevoegen

Er zijn nog geen reacties geplaatst.