De behandeling van de patiënt met psoriasis is drastisch veranderd vooral sinds de komst van de uitwendig toe te passen corticosteroïden, thans zo'n 30 jaar geleden. Door de ontwikkeling van nieuwe therapieën heeft een verschuiving plaatsgevonden van klinische naar poliklinische behandeling. Desondanks en doordat het om een zeer hardnekkige chronische aandoening gaat, hebben vrij veel patiënten bij recidiveren of exacerberen van hun kwaal behoefte aan een andere manier van (poliklinisch) behandelen. Daarom werd en wordt gezocht naar nog beter aanvaardbare behandelingsmethoden.
In dit artikel zal een overzicht worden gegeven van de therapieën die, al dan niet experimenteel, toegepast worden bij psoriasis. Bijzondere aandacht zal worden besteed aan de zgn. dagbehandeling, daar deze nog vrij onbekend is. Bovendien zal dagbehandeling bij psoriasis, mede op grond van kostenbesparing in de gezondheidszorg, waarschijnlijk een steeds belangrijker plaats gaan innemen.1
‘KLASSIEKE’ THERAPIEËN
De geneesmiddelen die hun waarde bewezen hebben bij de behandeling van psoriasis bestaan uit uitwendig of uit oraal toe te dienen farmaca, of uit combinaties ervan (tabel: a), al dan niet gevolgd door lichttherapie (met ultraviolette stralen type A (UV-A) of type B (UV-B). Deze lichttherapie kan ook alléén worden gegeven.2 Het combineren van de verschillende behandelingen kan de effectiviteit van de behandeling verhogen. Met behulp van deze meestal poliklinisch toegepaste therapieën gelukt het veelal de patiënt met psoriasis zodanig vrij van schilferende plekken te krijgen dat hij of zij zich maatschappelijk weer vrij kan en durft te bewegen.
Helaas zien wij ook regelmatig patiënten bij wie snel recidieven optreden en die binnen korte tijd weer in hun ‘klemmend pantser’ gevangen zitten. Doordat psoriasis een chronische aandoening is die tot veelvuldige en herhaalde behandelingen noopt, dienen aan die behandelingen strenge eisen gesteld te worden met betrekking tot veiligheid ervan – ook op langere termijn – en het ongemak die ze de patiënt berokkenen. Voor de patiënt met hardnekkige en uitgebreide psoriasis beschikt men nog over de in de tabel onder b genoemde oraal toe te passen middelen. Het zal duidelijk zijn dat, mede in verband met bestaande contra-indicatie(s) voor behandeling of door optreden van bijwerkingen, deze middelen niet altijd gegeven kunnen worden en ook door de patiënten niet altijd geapprecieerd zullen worden.
PROEFONDERVINDELIJKE THERAPIEËN
De laatste jaren wordt van zeer vele verschillende stoffen onderzocht of en in welke mate ze effect sorteren bij psoriasis. De meest bekende van deze stoffen zijn:3-5
– lokaal, de vitamine D3-derivaten;
– oraal: ciclosporine, visolie en fumaarzuur.
Voor patiënten met psoriasis zou de ontwikkeling van een afdoende en veilige orale therapie een uitkomst zijn. Ook de ontwikkeling van een kosmetisch aanvaardbaar, veilig en effectief middel zou voor veel patiënten een ander leven inluiden. Daar er vooralsnog geen uitzicht op dergelijke middelen bestaat, is het streven naar behandeling in een poliklinische setting, waarbij de patiënt zich ‘thuis kan voelen’, gewettigd. Een van de plaatsen waar optimale tijd en aandacht aan de patiënten gegeven kunnen worden, is in een zgn. dagbehandelingscentrum.
DAGBEHANDELINGSCENTRA
De zgn. dagbehandelingen vinden veelal plaats in poliklinische centra die niet of zijdelings met een ziekenhuis verbonden zijn. Een dagbehandelingscentrum is ertoe uitgerust patiënten met psoriasis overdag of 's avonds te behandelen, waarna zij weer huiswaarts keren. Dagbehandelingen zijn bovendien vooral bedoeld voor de patiënten die bij de gangbare poliklinische behandelingen onvoldoende baat hebben. In een dagbehandelingscentrum zijn de openings- en behandelingstijden zodanig geregeld dat de patiënt zoveel mogelijk zijn algemene dagelijkse activiteiten kan voortzetten. Het aantal behandelingen kan variëren van 3 tot 5 à 6 of zelfs 7 per week. Meestal wordt volgens een bepaald protocol te werk gegaan; individuele variatie in de therapie is echter zeer wel mogelijk.
In principe kan in een goed geoutilleerd dagbehandelingscentrum elke bestaande therapie gegeven worden. De resultaten van de therapieën zijn vaak zeer goed: Swanbeck vermeldt dat een gemiddeld aantal van 24 dagbehandelingen tot complete remissie leidt.6 De kosten van de dagbehandelingen vallen vergeleken met klinische opnamen zeer veel lager uit,17 zoals uiteraard voor andere poliklinische behandelingen ook geldt. Wil een dagbehandelingscentrum goed bevallen, dan zal professionele hulp gepaard moeten gaan met een patiëntvriendelijke opvang en begeleiding. Het centrum dient dus de patiënt het gevoel te geven dat hij of zij er op zijnhaar plaats is, zowel in somatisch als in psychisch opzicht. Anders gesteld:
– De psoriasispatiënt heeft het ziekenhuis niet nodig; in het algemeen voelt hij of zij zich immers ook niet ziek.
– De patiënt ondervindt dat hij of zij in de aangename sfeer van het dagbehandelingscentrum toch professioneel behandeld wordt; het centrum is er speciaal voor hem of haar: de aandacht van de behandelaars behoeft niet gedeeld te worden met patiënten met een andere huidaandoening.
– Wat zo mogelijk belangrijker is: de patiënt hoeft aan de andere patiënten niet uit te leggen wat zijn of haar aandoening is.8
– De patiënt is actief betrokken bij de behandeling.
– Het gevoel van het ‘groepsgebeuren’ versterkt het zelfvertrouwen en vermindert de negatieve emoties.2
– Doordat de behandeling in het dagbehandelingscentrum plaatsvindt, hoeft men zich thuis niet meer te smeren met (soms) nare zalven, in te pakken of te zwachtelen en de badmuts behoeft 's nachts niet meer gedragen te worden.
PRAKTISCHE OPZET VAN EEN DAGBEHANDELINGSCENTRUM
Het Psoriasisdagbehandelingscentrum Midden-Nederland voldoet aan de in dit artikel geformuleerde eisen, waarvan de niet genoemde, maar voor zich zelf sprekende gemakkelijke bereikbaarheid zeker niet de geringste is. Als adviseurs zijn aan het centrum verbonden prof.dr.W.A.van Vloten, dermatoloog (Academisch Ziekenhuis te Utrecht), en drs.J.de Korte, sociaal-pedagoog (afd. Dermatologie van het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam). Bij de opzet van dit psoriasisdagbehandelingscentrum waren de directie en medisch adviseurs van het ziekenfonds Rijn-IJsselland actief betrokken.
De behandelingen bestaan uit combinaties zoals deze gegeven worden te Göteborg (Zweden) en te Stanford (Californië, U.S.A.),69 daar deze volgens de literatuur de beste resultaten te zien geven. De zgn. korte-contacttherapie met ditranol (Cignoline) wordt zowel in Göteborg als in Stanford toegepast, evenals de lichtbehandeling met UV-B. In Göteborg wordt deze behandeling voorafgegaan door het nemen van een saunabad, in Stanford door een olie- of teerbad.
Na verwijzing of spontane aanmelding vindt toelating plaats onder de voorwaarden zoals beschreven door Bohm en Voorhees:1
1. De ernst van de aandoening dient duidelijk te zijn; 10 of meer van de huid dient aangetast te zijn of er dient aantasting van de huid te bestaan in het gelaat, op de handen en (of) bijv. de genitalia.
2. Er moet zware psychische belasting door de aandoening bestaan.
3. De geestelijke stabiliteit van de patiënt dient zodanig te zijn dat actieve deelname aan de dagbehandelingen verwacht mag worden.
4. Er mogen geen aandoeningen bestaan die de ambulante behandeling ongunstig kunnen beïnvloeden, zoals reuma, moeilijk in te stellen diabetes mellitus en ernstige hartaandoeningen.
De dagbehandelingen.
Tijdens het kennismakingsgesprek met een van de aan het centrum verbonden dermatologen komen naast de toelatingscriteria ook de gevolgde behandelingen in het verleden, gebruikte medicijnen, verwachtingen en wensen van de patiënt ten aanzien van de therapie aan de orde. Tevens wordt na onderzoek van de huid een behandelingsadvies gegeven.
De behandeling bestaat in principe uit zoutwaterbaden gevolgd door UV-B-bestralingen (SUP-lampen: 311-322 nm). Het zoute water bestaat voor 13 deel van de zouten uit NaCl, 23 deel bestaat uit andere zouten. Het gebruik van baden met hoge zoutconcentraties (gevolgd door UV-belichting) berust op het nabootsen van de psoriasisbehandelingen zoals deze bijv. gegeven worden in Ein Bokek (Dode Zee, Israël). Bij een dergelijke behandeling wordt meerdere keren per dag na het zwemmen in het zoute water een zonnebad genomen. Klimatologische omstandigheden worden aldus met succes gebruikt bij de behandeling van psoriasis. Door Boer werd aangetoond dat na het baden van de gezonde huid in een met zout verzadigd bad de zgn. minimale erytheemdosis niet verandert. De minimale erytheemdosis wordt echter verlaagd bij psoriasis-laesies die in contact zijn geweest met water (al dan niet (ten dele) verzadigd met zout), waardoor een (bescheiden) verbetering in het verdwijningsproces van psoriasis-laesies verkregen wordt ten opzichte van behandeling met UV-B alleen.10
De bezwaren die bij een gangbare poliklinische behandeling bestaan tegen het nemen van een bad voorafgaand aan de UV-B-behandeling gelden niet in het dagbehandelingscentrum. De bescheiden winst die geboekt wordt door het baden neemt toe door het feit dat het psychische welbevinden een positieve impuls krijgt.2
Hardnekkige laesies worden nabehandeld met ditranol-crème of -pasta in een korte-contacttherapie. Na het korte contact wordt deze crèmepasta onder de douche verwijderd. Behalve baden met hoge zoutconcentraties kunnen ook teer- of oliebaden gegeven worden alvorens de lichtbehandeling plaatsvindt.11 Speciale belichtingsapparatuur voor hardnekkige laesies op de handen, de voeten en het behaarde hoofd is aanwezig. De behandelingen in het centrum kunnen op voorschrift nog aangevuld worden met het laten aanbrengen van een ‘vette crème’, direct na de behandeling of 's avonds na de behandeling, ten einde uitdroging en overmatige schilfering tegen te gaan.
Uiteraard zijn de behandelingsprotocollen zo opgesteld dat controle door de dermatologen plaatsvindt, waarbij gebruik wordt gemaakt van de ‘psoriasis area and severity index’ (de zgn. PASI-score). Hierbij worden roodheid, schilfering, infiltratie en uitbreiding in getal vastgelegd. Dit vergemakkelijkt niet alleen de beoordeling van de resultaten bij elk individu, maar na verloop van tijd ook retrospectief onderzoek naar het beloop van deze scores tijdens de behandelingen.
Bij voldoende belangstelling zal worden begonnen met een wekelijkse gespreksgroep. Het is zeker niet de bedoeling psychotherapie te bieden; het zal gaan om ondersteunende, zo nodig uitleg gevende gesprekken met degenen die op de vaste tijd waarop dit groepsgesprek gepland is aanwezig zullen zijn. Uiteraard is men vrij om aan dit gesprek, waarbij de staf aanwezig zal zijn, deel te nemen.
