Print dit artikel
Home
Gepubliceerd op: 14-01-1998 (in print verschenen in week 2 1998)
Citeer dit artikel als:
 Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:93-5
Casuïstiek
Progressieve myelopathie veroorzaakt door humaan T-cellymfotroop virus type I (HTLV-I) bij 3 patiënten in Nederland

A.M.N. Makdoembaks

Auteursinformatie
A.M.N.Makdoembaks, huisarts, Klieverink 1, 1104 KC Amsterdam.

Tussen 1987 en 1992 werd bij 1 man en 2 vrouwen (leeftijd respectievelijk 30, 44 en 46 jaar) een myelopathie vastgesteld die veroorzaakt was door het humane T-cellymfotroop virus type I (HTLV-I). Bij de man waren loopstoornissen en bij de vrouwen mictiestoornissen de eerste klachten. Het duurde 2 tot 4 jaar voordat de diagnose werd gesteld. Onbekendheid met deze ziekte bij veel Nederlandse artsen is hier mogelijk debet aan. De diagnose werd gesteld op grond van afkomst uit een endemisch gebied (in dit geval Suriname en de Caraïben), het klinische beeld en de aanwezigheid van antistoffen tegen HTLV-I in bloed en liquor cerebrospinalis. De ziekte leidt na enkele jaren tot een spastische paraparese, urine-incontinentie en rolstoelafhankelijkheid.


Zie ook het artikel op bl. 89.

Myelopathie door het humane T-cellymfotroop virus type I (HTLV-I) is een zeldzame aandoening in Nederland. In Amsterdam wonen veel mensen afkomstig uit landen waar dit virus endemisch voorkomt en waar mogelijk de infectie wordt opgelopen. In de Bijlmermeer (Amsterdam) met ongeveer 50.000 allochtonen stuitte ik de afgelopen 5 jaar op 3 patiënten met deze aandoening; 2 waren afkomstig uit de Dominicaanse Republiek en 1 uit Suriname. In dit tijdschrift zijn niet eerder patiënten met deze ziekte beschreven.

ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een in 1957 in Suriname geboren en sedert 1975 in Nederland wonende gehuwde man, werd begin 1987 wegens sinds een halfjaar bestaande pijnklachten in de rechter knie naar de orthopeed verwezen. Deze nam hem medio 1987 op voor een artroscopie, maar toen bleek patiënt een duidelijk gestoord looppatroon te hebben en een enkelclonus. Daarop werd hij overgeplaatst naar de afdeling Neurologie. Patiënt gaf aan dat sinds geruime tijd tijdens sporten (voetballen) het lopen en het maken van snelle voetbewegingen moeilijker ging. Zijn mictie en defecatie verliepen normaal. Bij neurologisch onderzoek werd een piramidaal syndroom aan de benen vastgesteld met geringe hypesthesie aan het rechter onderbeen. MRI van de wervelkolom toonde geen afwijkingen. Serologisch onderzoek op lues en Borrelia burgdorferi had een negatieve uitslag. De liquor cerebrospinalis bevatte 248/3 cellen (normaal < 12/3) bij een concentratie aan totaal eiwit van 0,54 g/l (normaal 0,50) en een normaal eiwitspectrum. In bloed en liquor werden antistoffen tegen HTLV-I aangetoond en derhalve luidde de diagnose ‘met HTLV-I samenhangende myelopathie’. Bloedtransfusies had patiënt nooit gehad.

Twee maanden later had patiënt een uitgesproken spastisch atactisch looppatroon en bleek beiderzijds aan de onderbenen de sensibiliteit verminderd. Hij kreeg ook een imperatieve urinedrang met incontinentie. In 1990 werd hij rolstoelafhankelijk. Later verdwenen de sensibiliteit en de kracht van de onderste extremiteit en kon hij niet spontaan defeceren, wat hij deed met behulp van een klysma om de twee dagen. Er werd geen behandeling ingesteld.

Patiënt B, een in 1948 in Santo Domingo (Dominicaanse Republiek) geboren weduwe met kinderen, die ongeveer een jaar op Curaçao gewoond had, vestigde zich in 1987 in Nederland. Medio 1988 werd zij door een internist klinisch onderzocht in verband met extreme vermoeidheid en verminderde eetlust. De waarschijnlijkheidsdiagnose luidde toen ‘scleroserende cholangitis met leverfunctiestoornissen’. Ooit was zij wegens lues behandeld; met serologisch onderzoek werd tevens vastgesteld dat zij hepatitis A en B had doorgemaakt. Daarnaast was zij het laatste jaar meermalen met antibiotica behandeld wegens recidiverende urineweginfecties. Eind 1988 werd patiënte wegens aanhoudende mictieklachten, in het bijzonder frequent plassen met kleine porties, urologisch onderzocht. Een kleine hyperactieve blaas met verhoogde activiteit werd toen vastgesteld.

Begin 1989 kreeg patiënte klachten over rugpijn met uitstraling naar de benen. Het traplopen verliep moeizaam. Haar mictieklachten met nu ook onwillekeurig urineverlies namen toe. Medio 1989 werd zij door een gynaecoloog onderzocht, die geen afwijkingen op zijn gebied vond. Vanwege een toename van de leverfunctiestoornissen werd zij medio 1990 wederom door haar internist onderzocht. Hierbij werden antistoffen tegen HTLV-I in het bloed aangetoond, maar onderzoek op anti-HIV-1- en -HIV-2-antistoffen had een negatieve uitslag. Bloedtransfusies had zij nooit gehad. Wegens toenemende loopstoornissen kwam zij in het voorjaar van 1992 bij de neuroloog terecht. Deze stelde een dubbelzijdig piramidaal syndroom aan de benen vast bij intacte sensibiliteit, als uiting van een myelopathie. Een myelumcompressie of een structurele laesie in het myelum werd met MRI van de wervelkolom uitgesloten. Urodynamisch onderzoek wees op een dissynergie van de M. detrusor en de sfincter; er was een sensibiliteitsstoornis en motorische instabiliteit van de blaas. Luesreacties in het bloed wezen op een lues latens tarda. De liquor bevatte 31/3 cellen en een concentratie aan totaal eiwit van 0,23 g/l bij een IgG-index van 1,05 (normaal < 0,62). Onderzoek van liquor op lues en B. burgdorferi had een negatieve uitslag. Antistoffen tegen HTVL-I waren in bloed en liquor aantoonbaar. De neuroloog concludeerde dat patiënte leed aan met HTLV-I samenhangende myelopathie met loop- en mictiestoornissen. De klachten namen in ernst toe, met ook duidelijk krachtverlies in de benen. In 1996 werd patiënte rolstoelafhankelijk en zij verhuisde.

Patiënt C, een in 1946 in Santo Domingo geboren moeder van 5 kinderen, die ongeveer een jaar op Curaçao woonde, kwam in 1982 naar Nederland. In 1988 kreeg zij mictieklachten, waardoor zij overdag en 's nachts elk uur moest urineren. In 1990 verrichtte de uroloog een meatotomie, omdat het ongewilde mictieverlies mogelijk te wijten was aan een meatusstenose. Omdat de klachten persisteerden, werd in 1991 een urodynamisch onderzoek verricht. Geconcludeerd werd dat patiënte stress- en urge-incontinentie had gekregen door een ernstige instabiliteit van de blaasspier. In 1992 ging zij moeilijker lopen, met slepende voeten, door zwakte in haar beide onderbenen en werd zij naar de neuroloog verwezen. Uit haar voorgeschiedenis kwam toen naar voren dat zij in Santo Domingo voor lues was behandeld. Bloedtransfusies had zij nooit gehad. Bij neurologisch onderzoek werd een dubbelzijdig piramidaal syndroom vastgesteld, aan de benen duidelijker dan aan de armen. MRI van hoofd en wervelkolom toonde geen afwijkingen. Omdat patiënte afkomstig was uit de Dominicaanse Republiek, werd tevens aanvullend onderzoek ingezet op tropische spastische paraparese. Zowel in bloed als in liquor werden antistoffen tegen HTLV-I aangetoond. De liquor bevatte 104/3 cellen en een concentratie aan totaal eiwit van 0,58 g/l; de IgG-index was 0,66 en de IgM-index 0,74 (normaal 0,07). Onderzoek van liquor op lues en B. burgdorferi had een negatieve uitslag. Het ziektebeeld was geleidelijk progressief. Twee jaar na het stellen van de diagnose werd patiënte rolstoelafhankelijk; later verhuisde zij.

beschouwing

HTLV-I komt endemisch voor in Suriname,1 het Caraïbisch gebied, in het zuidoosten van de USA, in Zuid-Japan, in Centraal-Afrika en in Noordoost-Iran.2-5 HTLV-I is een humaan retrovirus, dat in 1980 werd geïsoleerd uit lymfocyten van een patiënt met een in de huid gelokaliseerd T-cellymfoom.6 Infectie met HTLV-I leidt tot levenslang dragerschap, maar zelden tot ziekte. Bij een gering deel van de op jonge leeftijd geïnfecteerde patiënten veroorzaakt HTLV-I na een incubatietijd van tientallen jaren adulte T-celleukemie. Bij circa 4 van de geïnfecteerden ontstaat enkele maanden tot jaren na de infectie een progressief neurologisch ziektebeeld, dat uiteindelijk tot een spastische paraparese leidt,7-910 waardoor de meeste patiënten rolstoelafhankelijk worden.10 Dit ziektebeeld openbaart zich gemiddeld rond het 35e levensjaar.9 In 1985 werd HTLV-I in verband gebracht met tropische spastische paraparese en in 1986 werd deze ziekte als ‘HTLV-I-associated myelopathy’ beschreven.11

HTLV-I kan worden overgedragen via bloedproducten, sperma of moedermelk, waarbij een met de leeftijd stijgende seropositiviteit voor het virus wordt gevonden.59 De seroprevalentie van HTLV-I in het Caraïbisch gebied is circa 3000:100.000, onder Surinaamse bloeddonors 400:100.000,1 en bedraagt onder Nederlandse bloeddonors 2,5:100.000.512-14 De incidentie van tropische spastische paraparese ligt in endemische gebieden tussen 0,5-6,3 per 100.000 per jaar.

Patiënt A is mogelijk in Suriname, patiënten B en C zijn mogelijk in Santo Domingo of Curaçao (Caraïbisch gebied) geïnfecteerd geraakt. Zij hadden nooit bloedproducten toegediend gekregen; ook waren zij geen intraveneuze drugsgebruikers. Patiënten B en C hadden wisselende onbeschermde seksuele contacten en waren voor lues behandeld in Santo Domingo. Bij patiënt A ontstond in anderhalf jaar een langzaam progressieve loopstoornis, zoals beschreven bij de meeste patiënten.101516 In tweede instantie ontstonden er ook mictieklachten. Hij werd incontinent voor urine met een imperatieve mictiedrang; 4 jaar na het begin van de klachten was hij rolstoelgebonden, wat bij 50 van de patiënten gezien wordt.10

Patiënt B werd in 1987 zonder veel resultaat behandeld met antibiotica wegens recidiverende urineweginfecties. Mogelijk was dit reeds een gevolg van een neurogene blaasstoornis op basis van een beginnende myelopathie. Een jaar later concludeerde de uroloog dat de frequente mictie het gevolg was van een hyperactieve blaas, net als bij patiënt C. Andere onderzoekers van de HTLV-I-myelopathie vonden deze klacht ook bij de meeste patiënten.101516 De diagnose ‘tropische spastische paraparese’ werd bij patiënt B gesteld 2 jaar nadat er reeds antistoffen tegen HTLV-I in het serum waren aangetoond en 5 jaar na het begin van de symptomen. Zij werd 9 jaar na de eerste verschijnselen rolstoelafhankelijk.

Het ziektebeeld van patiënt C begon ook met mictieklachten. Zij onderging voor ongewild urineverlies een meatotomie zonder dat dit effect had. Daarna verricht urodynamisch onderzoek wees op een neurogene blaasstoornis. Vervolgens kreeg zij pijn laag in de rug, die uitstraalde naar beide benen, gevolgd door langzaam optredende krachtvermindering van de onderbenen. De geconsulteerde neuroloog legde toen 4 jaar na het begin van haar klachten het verband met een HTLV-I-infectie, omdat hij een dubbelzijdig piramidaal syndroom aan de benen vaststelde en patiënte uit een endemisch gebied afkomstig was. Zes jaar na het begin van de klachten werd ook zij rolstoelafhankelijk.

Tegenwoordig is een groot deel van de allochtone bevolking van Amsterdam, Rotterdam en Den Haag afkomstig uit voor HTLV-I endemische gebieden (onder andere het Caraïbisch gebied en Suriname); door seksuele contacten kan het virus zich ook in Nederland verspreiden.14 Daarnaast ondernemen jaarlijks enkele honderden autochtonen seksreizen naar één van de endemische gebieden. Een toename van deze aandoening in de toekomst in Nederland onder allochtonen en autochtonen is derhalve denkbaar. Onder autochtone Amerikanen (zwarten en blanken) is dit reeds aannemelijk gemaakt.17

Diagnostiek.

De diagnose ‘HTLV-I-myelopathie’ stelt men op grond van het klinisch beeld van medullaire verschijnselen, te weten progressieve spastische paraparese met geen of geringe gevoelsstoornissen, waarbij doorgaans geen perioden van spontane remissies optreden. Verder is via beeldvorming (MRI) een ruggenmergcompressie of -zwelling uitgesloten en is de aanwezigheid van antistoffen tegen HTLV-I zowel in bloed als in liquor aantoonbaar. Indien deze antistoffen in liquor en bloed aanwezig zijn en indien tevens bij liquoronderzoek geen aanwijzingen zijn gevonden voor lues of B. burgdorferi, wordt een afgrenzing mogelijk van myelopathie door tropische spastische paraparese, neurolues, neuroborreliosis en ook multiple sclerose.

conclusie

Uit deze 3 ziektegeschiedenissen blijkt dat patiënten die een piramidaal syndroom, een spastische paraparese of onbegrepen mictieklachten hebben en die afkomstig zijn uit een voor HTLV-I endemisch gebied of die tot een andere risicogroep voor een HTLV-I-infectie behoren, op HTLV-I dienen te worden onderzocht, omdat zij kunnen lijden aan HTLV-I-myelopathie.


Aanvaard op 25 November 1997

Literatuur
  1. Alberga H, Goubau P, Desmyter J, Carton H. De prevalentievan humaan T-lymfotroop virus type 1 en 2 bij bloeddonors en patiëntenmet seksueel overdraagbare aandoeningen in Suriname.Ned Tijdschr Geneeskd1996;140:1689-92.

  2. Gessain A, Barin F, Vernant JC, Gout O, Maurs L, CalenderA, et al. Antibodies to human T-lymphotropic virus type-I in patients withtropical spastic paraparesis. Lancet 1985;ii:407-10.

  3. Bartholomew C, Charles W, Saxinger C, Blattner W,Robert-Guroff M, Raju C, et al. Racial and other characteristics of human Tcell leukemia/lymphoma (HTLV-I) and AIDS (HTLV-III) in Trinidad. Br Med J(Clin Res Ed) 1985;290:1243-6.

  4. Clark J, Saxinger C, Gibbs WN, Lofters W, Lagranade L,Deceulaer K, et al. Seroepidemiologic studies of human T-cellleukemia/lymphoma virus type I in Jamaica. Int J Cancer1985;36:37-41.

  5. Hollsberg P, Hafler DA. Seminars in medicine of the BethIsrael Hospital, Boston. Pathogenesis of diseases induced by humanlymphotropic virus type I infection. N Engl J Med 1993;328:1173-82.

  6. Poiesz BJ, Ruscetti FW, Gazdar AF, Bunn PA, Minna JD,Gallo RC. Detection and isolation of type C retrovirus particles from freshand cultured lymphocytes of a patient with cutaneous T-cell lymphoma. ProcNatl Acad Sci USA 1980;77:7415-9.

  7. Centers for Disease Control and Prevention and the USPHSWorking Group. Guidelines for counseling persons infected with humanT-lymphotropic virus type I (HTLV-I) and type II (HTLV-II). Ann Intern Med1993;118:448-54.

  8. Gout O, Baulac M, Gessain A, Semah F, Saal F, Peries J, etal. Rapid development of myelopathy after HTLV-I infection acquired bytransfusion during cardiac transplantation. N Engl J Med 1990;322:383-8.

  9. Portegies P, Goudsmit J. Humaan T-cel-lymfotroop virustype I (HTLV-I) als oorzaak van progressieve myelopathie.Ned Tijdschr Geneeskd1991;135:1302-6.

  10. Cruickshank JK, Rudge P, Dalgleish AG, Newton M, McLeanBN, Barnard RO, et al. Tropical spastic paraparesis and human T celllymphotropic virus type 1 in the United Kingdom. Brain 1989;112(Pt4):1057-90.

  11. Osame M, Usuku K, Izumo S, Ijichi N, Amitani H, Igata A,et al. HTLV-I associated myelopathy, a new clinical entityletter. Lancet 1986;i:1031-2.

  12. De-Thé G, Gessain A, Gazzolo L, Robert-Guroff M,Najberg G, Calender A, et al. Comparative seroepidemiology of HTLV-I andHTLV-III in the French West Indies and some African countries. Cancer Res1985;45(9 Suppl):4633s-6s.

  13. Caribbean Epidemiology Center (CAREC). Surveillancereport. Port of Spain: CAREC, 1989:15-4.

  14. Zaaijer HL, Dudok de Wit C, Cuypers HTM, Winkel IN, LeliePN. De prevalentie van humaan T-lymfotroop virus type I onder Nederlandsebloeddonors. Ned Tijdschr Geneeskd1993;137:2541-3.

  15. Shibasaki H, Endo Ch, Kuroda Y, Kakigi R, Oda K, KomincS. Clinical picture of HTLV-I associated myelopathy. J Neurol Sci1988;87:15-24.

  16. Román GC. Retrovirus-associated myelopathies. ArchNeurol 1987;44:659-63.

  17. Sheremata WA, Berger JR, Harrington jr WJ, Ayyar DR,Stafford M, DeFreitas E. Human T lymphotropic virus type I-associatedmyelopathy. A report of 10 patients born in the United States. Arch Neurol1992;49:1113-8.

Reactie toevoegen

Er zijn nog geen reacties geplaatst.