Medisch studenten moeten vroeg in hun bachelorprogramma worden getraind in ‘root cause analysis’, zo bepleitte de Britse hoogleraar Patiëntveiligheid Brian Toft vorige maand voor een parlementaire onderzoekscommissie in Londen. Met deze probleemoplossende techniek zijn artsen beter in staat hun fouten en bijna-missers in de praktijk te herkennen en te erkennen, meent Toft.

‘Root cause analysis’ ofwel analyse van de onderliggende oorzaak is een gestructureerde, stapsgewijze procedure waarmee de werkelijke oorzaak van een probleem op te sporen is. In tegenstelling tot symptoombestrijding helpt het analyseproces studenten de oorzaak van een probleem zodanig te begrijpen dat naar een permanente oplossing gezocht kan worden.

In het BMJ ((2009;338:b186) zegt Toft dat hij regelmatig trainingen in ‘root cause analysis’ geeft aan artsen van de National Health Service, maar dat weinigen daarna de kennis automatisch doorgeven. Dat is jammer, vindt de hoogleraar van Coventry University, ‘want als men eenmaal de manier begrijpt waarop fouten ontstaan, herkent men het ontstaan van een fout vaak al voordat het werkelijk misgaat’.

Het is belangrijk dat artsen en verpleegkundigen vroeg in de opleiding leren dat iedereen een fout kan maken en dat daar normaal over gesproken moet worden. Verder is het van belang studenten te trainen om niet volledig op de techniek te vertrouwen, zegt Toft. Want ook daardoor worden fouten gemaakt. ‘Technologie kan een hulpmiddel bij patiëntveiligheid zijn, maar als men er blind op vaart, kan het hulpmiddel juist een probleem vormen’.