Allereerst willen wij collega’s Van der Pol en Kortekaas hartelijk danken voor hun reactie op ons artikel over MTX. Wij geven graag onze reactie op hun opmerkingen. Met veilig bedoelen wij dat MTX veilig gebruikt kan worden als het wekelijks gebruikt wordt met de juiste controles. Uiteraard is dagelijks gebruik niet veilig, we proberen juist aandacht te krijgen voor het feit dat MTX de laatste jaren regelmatig per vergissing dagelijks is gebruikt in plaats van wekelijks. Inderdaad is de registratie van incidentie van letale gevallen vanaf 1996 toegenomen maar ook het MTX gebruik is vanaf die tijd sterk gestegen. De opmerking dat het aanzienlijk gebruik een schijnveiligheid suggereert, kunnen wij niet goed plaatsen. In onze visie is MTX dat wekelijks en onder de juiste controles gebruikt wordt veilig. Juist de sterke toename in gebruik zou immers bij een zogenaamde schijnveiligheid meer problemen gegeven hebben. Collega Van der Pol beschrijft terecht de toxische effecten bij dagelijks gebruik. Ons artikel is echter juist bedoeld als waarschuwing om foutief dagelijks gebruik te voorkómen en te wijzen op de verschillende oorzaken die tot de doseringsfouten geleid hebben. Met ons artikel hebben we aandacht willen vragen voor het risico op onjuist gebruik bij MTX en de risico’s die een foutief dagelijks in plaats van wekelijks gebruik met zich mee brengen. De aanbevelingen die collega Van der Pol doet, zijn ook terug te vinden in ons artikel. Het voorschrijven van MTX is al een voorbehouden handeling, want het kan alleen door een arts worden voorgeschreven. Ook wij pleiten voor een alarmbel als MTX in de eerste lijn dagelijks wordt voorgeschreven, maar dit ligt niet aan de G-Standaard, die heeft deze controle al vijf jaar geleden ingebouwd. In ons artikel vermelden we dat ‘een aantal medicatiebewakingssystemen, nu meer dan vijf jaar na de invoering van de ‘nieuwe’ doseringscontrole in de G-Standaard deze methodiek nog niet (volledig) heeft ingebouwd.’ Misschien dat druk vanuit de gebruikersverenigingen er voor kan zorgen dat deze controle wel wordt ingebouwd? Verder melden wij ook in ons artikel dat het College inderdaad gezorgd heeft voor aanpassing van de verpakkingstekst. Door het schrijven van dit artikel met deze aanbevelingen hopen we samen met collega Van der Pol dat MTX niet meer ten onrechte dagelijks wordt voorgeschreven en afgeleverd. Daar hebben de patiënten inderdaad recht op. Aan collega Kortekaas willen wij melden dat MTX geregistreerd is voor zowel de behandeling van reumatoïde artritis als psoriasis. Er is in deze gevallen dus geen sprake van off-label-gebruik. Verder lijkt het ons voor de apotheker geen probleem om bij recepten van de reumatoloog dan wel dermatoloog de indicatie van de MTX in te schatten. Bij recepten van andere artsen zou dit een probleem kunnen zijn, maar wij nemen aan dat de meeste apothekers hun patiënten wel zo goed kennen dat de indicatie voor hen duidelijk is. Vrijwel nooit zal de openbare apotheker een recept MTX krijgen met dagelijks gebruik als cytostaticum. Daarnaast zijn de doseringsadviezen voor MTX bij reumatoïde artritis en psoriasis gelijk. De discussie die collega Kortekaas aanhaalt doet, hoe interessant ook, in dit geval niet ter zake.

Monique Verduijn, Bart van den Bemt, Ben Dijkmans, Rutger van der Waal en Annemieke Horikx, NHG afd RenW