De auteurs beschrijven dat sinds de borstkanker screening van start is gegaan het aantal kleine tumoren dat gevonden wordt is verdubbeld maar dat het aantal grote tumoren nauwelijks meer dan 10% is afgenomen. Wat is dan eigenlijk nog het nut van de screening?(1) De nadelen worden in ieder geval wèl steeds duidelijker. De kans dat een vrouw die zich laat screenen onnodig een behandeling zal moeten ondergaan wordt inmiddels 2 tot 10 maal groter geschat dan de kans dat ze door diezelfde screening haar leven zal sparen.(1,2) Het RIVM geeft hierover ook in haar recent opnieuw uitgebrachte voorlichtingsfolder (3) nog steeds geen begrijpelijke op absolute getallen gebaseerde evidence based informatie.(4) Het is dan ook de vraag wat vrouwen zouden doen als deze werkelijkheid echt tot hun zou doordringen. Paradoxaal genoeg begint het er op te lijken dat het meedoen aan de borstkanker screening op zich al tot een van de belangrijkste beïnvloedbare risicofactoren voor het krijgen van de diagnose borstkanker gerekend moet worden. Voltrekt zich hier niet in stilte een medische ramp vergelijkbaar met de gevolgen van postmenopauzale hormonen suppletie? Om de borstkankersterfte verder terug te kunnen dringen hebben de auteurs hun hoop gevestigd op nieuwe technieken zoals de digitale mammografie. Echter dit zal het probleem van de overbehandeling nog verder doen toenemen.(5) Misschien wordt het tijd dat de Gezondheidsraad zich weer eens fris gaat buigen over deze materie. Heeft de screening mede in het licht van de inmiddels sterk verbeterde behandelingsmogelijkheden eigenlijk nog wel zo veel zin? En zo ja, hoe verhouden zich de voor- en nadelen dan tot elkaar? Dit alles uiteraard uitgedrukt in QALY’s en in voor iedereen begrijpelijke absolute getallen met de daarbij behorende kosten.(6) Dit zou vervolgens afgewogen moeten worden tegen de voor- en nadelen van het beïnvloeden van risicofactoren eveneens uitgedrukt in QALY’s en uiteraard ook weer weergegeven in absolute getallen. De uitkomst zou wel eens kunnen zijn dat de screening nog slechts tot een irrationele kostenverslindende aangelegenheid is geworden. Ook zou het kunnen zijn dat er nog wel sprake is van voordeel maar dat de beschikbare gelden vele malen effectiever kunnen worden ingezet door de beïnvloedbare risicofactoren terug te dringen. Of het zou kunnen zijn dat screening alleen zinvol is voor meer geselecteerde populaties. In deze berekeningen dient dan uiteraard ook meegewogen te worden dat er nog vele andere voordelen te behalen zijn als vrouwen op jongere leeftijd kinderen zouden krijgen. Dit is onlangs nog uitgebreid in dit tijdschrift besproken.(7) Ten aanzien van de factor overgewicht zal de communicatie lastig zijn. Er zijn immers aanwijzingen dat in tegenstelling tot na de menopauze vóór de menopauze een hoger gewicht prognostisch juist gunstiger is ten aanzien van het krijgen van borstkanker.(8,9) Het (langer) geven van borstvoeding heeft natuurlijk ook veel meer voordelen dan het voorkomen van borstkanker alleen. Gezien de vele problemen die vrouwen nog steeds ondervinden om werk en borstvoeding op harmonische wijze te combineren is hier nog veel winst te boeken. Het wordt misschien tijd dat in Nederland een zelfde soort regeling gaat gelden zoals bijvoorbeeld in Noorwegen. Daar worden vrouwen gedurende een jaar na de bevalling geheel vrijgesteld van het werken buitenshuis.

 

Willem van der Krol, arts complementaire geneeswijze Leeuwarden

 

Literatuur

 

1 The Benefits and Harms of Mammography Screening Understanding the Trade-offs Steven Woloshin, MD, MS; Lisa M. Schwartz, MD, MS JAMA. 2010;303(2):164-165. 

2 BMJ 2009;339:b1425 Editorials Overdiagnosis and mammography screening

3 RIVM folder borstkankerscreening http://www.rivm.nl/bevolkingsonderzoeknaarkanker/onderwerpen/voorlichting/

4 Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A887 De voor- en nadelen van borstkankerscreening Luc Bonneux http://www.ntvg.nl/content/de-voor-en-nadelen-van-borstkankerscreening

5 De keerzijde van diagnostische ijver Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:2187-91 R.W.M. Giard en J.W.W. Coebergh http://www.ntvg.nl/publicatie/de-keerzijde-van-diagnostische-ijver

6 Reckoning with risk Gerd Gigerenzer Penguin books 2002

7 Verstandige gezinsplanning: valkuilen en dilemma's Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2592-5 E.R. te Velde, D.D.M. Braat, J.M.W.M. Merkus, F.E. van Leeuwen en S.P. Verloove-Vanhorick http://www.ntvg.nl/publicatie/verstandige-gezinsplanning-valkuilen-en

8 Richtlijn CBO mammacarcinoom 2008

9 K McPherson, C M Steel, and J M Dixon ABC of breast diseases: Breast cancer epidemiology, risk factors, and genetics BMJ Sep 2000; 321: 624 - 628;