Gepubliceerd op: 04-02-1995 (in print verschenen in week 5 1995)
Citeer dit artikel als:
 Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139:214-9
Stand van zaken
Lange-termijnvervolgonderzoek van mensen met een solitaire nier

A.P. Provoost

Auteursinformatie
Erasmus Universiteit. Instituut Kinderheelkunde, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam.
Dr.A.P.Provoost, biochemicus.

De vooruitzichten van kinderen die geboren worden met slechts één nier en van mensen bij wie een nier chirurgisch verwijderd is, zijn reeds heel lang onderwerp geweest van zorg en discussie. Bij een kleiner aantal functionerende nefronen volgt er in het algemeen een aantal compensatoire fysiologische en biochemische aanpassingen in de resterende nefronen, waardoor het initiële verlies van nierfunctie beperkt blijft.12 Experimenteel onderzoek in het begin van de jaren tachtig liet zien dat bij ratten met een sterk verminderd aantal nefronen deze compensatoire veranderingen op langere termijn structurele schade en een verlies van nierfunctie kunnen veroorzaken.34 Later bleek dat dit ook het geval was bij ratten bij wie één nier werd verwijderd.5 Het verlies van functie is een traag proces en neemt een belangrijk deel van de normale levensduur van de rat in beslag. Genetische factoren en omgevingsfactoren (onder andere dieet) spelen een belangrijke rol voor het bepalen van de tijd die nodig is voordat terminale nierinsufficiëntie ontstaat.6

Hoewel onze kennis over de nierfunctie op lange termijn ook bij mensen met een verminderd aantal nefronen sterk is toegenomen, blijft er een aantal onzekerheden bestaan over de toekomstverwachtingen van mensen met een solitaire nier. Onderzoekers die de talloze rapportages samenvatten die er geschreven zijn over mensen met slechts één nier, komen tot verschillende conclusies. Sommigen tonen zich optimistisch en zeggen dat het niet zo'n vaart loopt; zij wijzen erop dat de aanwezigheid van één nier niet onvermijdelijk tot verlies van nierfunctie leidt; tevens is duidelijk is geworden dat een eventuele hypertensie en proteïnurie niet of nauwelijks van klinisch belang zijn.78 Anderen daarentegen zijn bezorgder en bevelen langdurig en zorgvuldig naonderzoek aan bij mensen met slechts één nier.910

In dit caput worden de moeilijkheden besproken die inherent zijn aan onderzoek bij mensen, wordt de huidige kennis geanalyseerd en worden manieren aangegeven om deze kennis te vergroten.

COMPLICERENDE FACTOREN BIJ ONDERZOEK AAN MENSEN

Een aantal factoren bemoeilijkt de interpretatie van de lange-termijnonderzoeken bij mensen en kan er daarom toe leiden dat verschillende conclusies getrokken worden uit dezelfde onderzoeksgegevens. Ten eerste zijn er de gevolgen van de ‘normale’ veroudering op de nierfunctie, de eiwituitscheiding en de bloeddruk. Er is een daling van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFS) bij het stijgen van de leeftijd. De leeftijd waarop en de snelheid waarmee dit plaatsvindt, kan sterk variëren. Tussen de 40 en 80 jaar is de daling van de GFS ongeveer 5 tot 10 mlmin per 10 jaar, en deze daling lijkt sneller te verlopen bij mannen dan bij vrouwen.11-16 Een toename van de eiwituitscheiding is ongebruikelijk tijdens het ouder worden.17 In de geïndustrialiseerde westerse wereld stijgt de bloeddruk min of meer continu met de leeftijd, maar ook hier varieert de snelheid per individu.18 Wanneer mensen met een verminderd aantal nefronen onderzocht worden, moeten ook deze ‘normale’ veranderingen betrokken worden bij het trekken van conclusies.

Ten tweede kan de afwezigheid van een nier verschillende oorzaken hebben. Ze kan het gevolg zijn van unilaterale nieragenesie, van chirurgische verwijdering van een zieke of misvormde nier of van verwijdering van een gezonde nier voor nierdonatie. In het geval van een congenitale unilaterale agenesie moet het individu het vanaf de geboorte met één nier stellen. Unilaterale nefrectomie van een zieke nier wordt zowel bij kinderen als bij volwassenen uitgevoerd. Hierbij kunnen grote verschillen bestaan, niet alleen wat betreft de leeftijd waarop de ingreep plaatsvindt, maar ook wat betreft de indicaties die aanleiding geven tot nefrectomie. Het verwijderen van een gezonde nier voor niertransplantatie komt alleen voor bij volwassenen, omdat minderjarigen in het algemeen geen nierdonor mogen zijn. Door de verschillen in oorzaak en de leeftijd waarop de nier wordt verwijderd, kan ook de klinische uitkomst verschillend zijn. Conclusies voor de ene groep patiënten hoeven niet noodzakelijkerwijs te gelden voor de andere groep.

Een derde factor is de gebruikte methodologie van de lange-termijnonderzoeken. In het algemeen wordt de methode van de dwarsdoorsnede gebruikt, waarbij N proefpersonen, die X jaar oud zijn, onderzocht worden Y jaar na het verwijderen van een nier toen de patiënt Z jaar oud was. De leeftijd bij verwijdering van de nier kan 0 zijn, in het geval van agenesie of nefrectomie bij een pasgeborene, of matig variëren wanneer alleen nefrectomieën op de kinderleeftijd in het onderzoek worden betrokken. In onderzoeken naar de gevolgen van nefrectomie op volwassen leeftijd varieert deze leeftijd zeer sterk. In een aantal onderzoeken worden patiënten uit alle groepen gecombineerd. Tegelijkertijd kunnen ook de lengte van het interval na nefrectomie en de leeftijd waarop het onderzoek bij patiënten plaatsvindt sterk variëren. In een dwarsdoorsnede-onderzoek (‘cross-sectional study’) worden dan de waargenomen veranderingen van een bepaalde parameter toegeschreven aan de leeftijd waarop de nier is weggenomen, de huidige leeftijd van de patiënt, of de lengte van het interval na nefrectomie. Het zal duidelijk zijn dat dergelijke onderzoeken moeilijk te analyseren en te interpreteren zijn. Het is niet alleen moeilijk onderscheid te maken tussen de normale biologische verschillen als gevolg van genetische en omgevingsfactoren, het is ook problematisch te onderscheiden tussen de gevolgen van de initiële compensatoire functietoename, de normale veroudering en de lange aanwezigheid van een solitaire nier. De veranderingen in de tijd, verkregen met regressieanalyse in een dwarsdoorsnede-onderzoek zijn niet noodzakelijkerwijs ook echte veranderingen. Echte veranderingen kunnen slechts gemeten worden bij longitudinaal onderzoek, waarbij dezelfde individuen meerdere malen gedurende een lange periode onderzocht worden. Helaas zijn dergelijke onderzoeken nooit uitgevoerd bij mensen met slechts één nier. Longitudinaal onderzoek is dringend gewenst om veranderingen in bloeddruk en nierfunctie vast te stellen bij mensen die tussen de 20 en 50 jaar met slechts één nier hebben geleefd. Deze veranderingen moeten dan vergeleken worden met de veranderingen die ontstaan bij even oude mensen met twee nieren.

Ondanks de gesignaleerde beperkingen in de interpretatie van de gepubliceerde onderzoeken, geven we hier een overzicht van de huidige kennis van de veranderingen op lange termijn in de nierfunctie van mensen met slechts één nier. De nadruk ligt daarbij op onderzoeken met aanzienlijke aantallen patiënten en een follow-up-periode van meer dan 20 jaar.

LANGE-TERMIJNVERVOLGONDERZOEK NA UNILATERALE NIERAGENESIE

Bij de mens is een congenitale unilaterale nieragenesie aanwezig bij 1 op de 500 tot 1 op de 2000 personen.19-23 Nierfunctieonderzoek bij kinderen en jonge volwassenen met een unilaterale nieragenesie heeft aangetoond dat er een zeer goede ‘acute’ functionele adaptatie van deze ene nier was. De GFS varieerde gedurende de eerste 30 levensjaren van 80 tot 100 van de normale waarde voor twee nieren.24-26 Daarnaast zijn er ook aanwijzingen dat binnen deze periode focale glomerulosclerose (FGS) kan ontstaan. Drie groepen rapporteerden over 12 patiënten met unilaterale agenesie, die tussen de leeftijd van 8 en 39 jaar FGS hadden gekregen.212728 Het blijft daarbij onzeker of dit het nadelige gevolg was van de aanwezigheid van slechts één nier of dat dit kwam omdat unilaterale nieragenesie vaak samengaat met andere anatomische afwijkingen van nier en urinewegen; ook kan de verhoogde gevoeligheid van een enkele nier voor verkregen nierziekten een rol gespeeld hebben.1920

Een kwantitatieve analyse van de uitkomsten op lange termijn door Oldrizzi et al.,10 werd gebaseerd op klinische gegevens verkregen uit 5 gepubliceerde artikelen over 39 personen met unilaterale nieragenesie.28-32 Hun gemiddelde leeftijd ten tijde van het onderzoek bedroeg 33 (uitersten: 11-42) jaar. De prevalentie van hypertensie (diastolische bloeddruk > 95 mmHg) was hoog, gemiddeld 40 in de verschillende onderzoeken. Proteïnurie, in deze onderzoeken gedefinieerd als eiwituitscheiding > 300 mgdag, werd gevonden bij 18 personen (46), terwijl een verminderde nierfunctie ontdekt werd bij 6 personen (15).

Een groot en interessant onderzoek, vanwege het aantal patiënten en het lange interval, is recentelijk gepubliceerd door Argueso et al.33 Zij onderzochten de uitkomsten bij 157 patiënten met unilaterale nieragenesie, die tussen 1960 en 1975 geregistreerd waren in de Mayo Clinic (Rochester, Minn., USA). De nieragenesie was bij toeval ontdekt tijdens een algemeen medisch onderzoek (52) of tijdens een evaluatie voor verschillende urologische klachten (48). De gemiddelde leeftijd bij de diagnosestelling was 37 (uitersten: 1-78) jaar. Er waren inmiddels 43 patiënten overleden, 6 van hen (4 van de totale onderzoeksgroep) aan terminale nierinsufficiëntie. Bij 32 van de 114 overlevenden, 30 tot 87 jaar oud, konden gegevens verzameld worden over de nierfunctie, de eiwituitscheiding en de bloeddruk. Proteïnurie, nu gedefinieerd als > 150 mgdag, was aanwezig bij 7 van de 37 onderzochte personen (19) vergeleken met een verwacht percentage van 2,5. Hypertensie (criteria: systolische bloeddruk > 160 mmHg en (of) diastolische bloeddruk > 95 mmHg, of antihypertensieve therapie) was aanwezig bij 22 van de 47 onderzochte patiënten (47). Deze incidentie was statistisch significant hoger dan verwacht (28). Een verminderde creatinineklaring (onder het 2,5 percentiel voor de waarde voor twee nieren)14 werd gevonden bij 4 personen, 63-83 jaar oud.

Additionele berekeningen, waarbij gebruik gemaakt werd van voor elk persoon apart vermelde gegevens in het artikel,33 lieten zien dat de 16 personen boven de 60 jaar (gemiddelde leeftijd 71 (SD: 9 jaar) een 30 lagere creatinineklaring hadden (67 (25) versus 97 (15) mlmin per 1,73 m²) dan de 16 personen jonger dan 60 jaar (gemiddelde leeftijd 45 (8) jaar). Lineaire-regressieanalyse toonde een statistisch significante negatieve correlatie aan tussen de leeftijd en de creatinineklaring. Tussen de leeftijden van 30 en 87 jaar daalde de creatinineklaring met ongeveer 1 mlmin per 1,73 m² per jaar.

De vergevorderde leeftijd van sommige patiënten (9 waren ouder dan 70 jaar en 3 zelfs ouder dan 80 jaar) toonde aan dat een solitaire nier in staat is om gedurende vele jaren een adequate functie te onderhouden. Er is echter een verhoogd risico voor het ontstaan van proteïnurie en hypertensie, terwijl chronische nierinsufficiëntie ook in een aantal gevallen zal ontstaan. Jammer genoeg wordt het onderzoek naar de gevolgen van unilaterale nieragenesie verzwakt door het feit dat de onderzochte personen, die in het algemeen bij toeval ontdekt worden, niet representatief zijn voor de totale populatie van mensen met deze afwijking. Slechts met een groot prospectief patiënt-controleonderzoek op lange termijn kan worden vastgesteld of unilaterale nieragenesie op zich een risicofactor is voor het verlies van nierfunctie. Ten behoeve van de representativiteit moeten de patiënten opgespoord worden door screening van de algemene bevolking.

LANGE-TERMIJNVERVOLGONDERZOEK NA UNILATERALE NEFRECTOMIE VOOR NIERZIEKTE

De eerste geplande en succesvolle nefrectomieën werden uitgevoerd in de jaren zestig van de vorige eeuw.834 Sindsdien zijn voortdurend artikelen verschenen over de levensverwachtingen na de verwijdering van een nier. De vroegste onderzoeken waren vooral beschrijvend van aard met de nadruk op mortaliteit, morbiditeit en levensduur.34-37 Later onderzoek geeft ook informatie over nierfunctie, proteïnurie en hypertensie na eenzijdige nefrectomie. Veel van deze onderzoeken combineren de nefrectomieën bij volwassenen en kinderen en soms ook gevallen van unilaterale nieragenesie. Zoals eerder vermeld, is de interpretatie van dergelijke onderzoeken moeilijk. Door de beperkte leeftijdsspreiding ten tijde van de operatie en de potentieel langere follow-up-periode hebben onderzoeken die zich beperken tot unilaterale nefrectomie bij kinderen minder nadelen dan die bij volwassenen. Daarom zullen beide groepen apart besproken worden.

Unilaterale nefrectomie voor nierziekten bij kinderen.

Robitaille et al. bepaalden de endogene 24-uurs-creatinineklaring, de eiwituitscheiding en de bloeddruk op volwassen leeftijd bij 27 patiënten bij wie als kind een nier verwijderd werd.38 Het interval na nefrectomie bedroeg 17 tot 33 jaar. De gemiddelde creatinineklaring was 74 van die van gezonde controlepersonen met twee nieren. De leeftijd ten tijde van de nefrectomie, de lengte van de follow-up-periode en het geslacht van de patiënten hadden geen invloed op de uiteindelijk gemeten creatinineklaring. Geen van deze patiënten had hypertensie of proteïnurie die van klinische importantie was.

Wikstad et al. rapporteerden de uitkomsten bij 21 patiënten met een unilaterale nefrectomie op de kinderleeftijd en van 15 personen met een unilaterale nieragenesie.39 Omdat de uitkomsten bij beide groepen niet wezenlijk verschilden, werden deze gecombineerd gepresenteerd. Daaruit bleek dat de waarden voor GFS en effectieve renale plasmadoorstroming (ERPD) daalden bij een langere follow-up-duur, die varieerde van 7 tot 40 jaar. Duidelijke microalbuminurie werd gevonden bij 47 van de personen en de frequentie nam toe bij een langere follow-up-periode. Geen van de patiënten had nierinsufficiëntie of een ernstig verhoogde bloeddruk.

Argueso et al. onderzochten de uitkomsten van 138 patiënten met een unilaterale nefrectomie op de kinderleeftijd.40 De creatinineklaring en de eiwituitscheiding konden bij slechts 30 personen, 22 tot 48 jaar oud, worden onderzocht, 16 tot 34 jaar na de operatie. De creatinineklaringen varieerden van 10 tot 83, met een gemiddelde van 58 mlmin per 1,73 m². Milde nierinsufficiëntie, gedefinieerd als minder dan het 2,5 percentiel voor de waarde voor twee nieren voor leeftijd en geslacht,14 was aanwezig bij 9 personen. Proteïnurie (> 150 mgdag) werd bij 8 personen gevonden, hypertensie bij 5.

Baudoin et al. bepaalden de nierfunctie, albumine- en eiwitexcretie in de urine en de bloeddruk bij 111 volwassenen met een unilaterale nefrectomie op de kinderleeftijd.41 De leeftijd tijdens het naonderzoek varieerde van 18 tot 56 jaar, met een follow-up-interval van 7 tot 52 jaar. In het algemeen bleek dat de nierfunctie (GFS, ERPD en creatinineklaring) op een niveau lag van ongeveer 75 van die gerapporteerd voor mensen met twee nieren. De bloeddruk was bij de mannen hoger dan bij de vrouwen. De leeftijd ten tijde van de operatie had geen duidelijk effect op de uitkomst op lange termijn; 46 personen die meer dan 25 jaar na nefrectomie onderzocht werden, hadden een slechtere nierfunctie en een hogere albumine- en eiwituitscheiding dan de personen met een kortere follow-up. Lineaire-regressieanalyse toonde aan dat er bij mannen boven de 30 jaar (n = 24) een daling bestond van de GFS (1,6 mlmin per 1,73 m² per jaar), van de ERPD (8,9 mlmin per 1,73 m² per jaar) en van de creatinineklaring (1,5 mlmin per 1,73 m² per jaar). Tevens bestond er bij hen een toename van de gemiddelde bloeddruk (2 mmHg per jaar) en de albumine-uitscheiding (34 mgdag per jaar). Deze veranderingen in de tijd zijn sneller dan gerapporteerd voor mensen met twee nieren.11-16

Uit deze onderzoeken kunnen we concluderen dat bij kinderen met een door een operatie verkregen solitaire nier de lange-termijnvooruitzichten vrij probleemloos lijken. Er is echter een verhoogde kans op het ontstaan van proteïnurie, terwijl de snelheid waarmee de nierfunctie daalt tijdens het ouder worden groter lijkt dan bij mensen met twee nieren. Of er werkelijk een verhoogd risico bestaat om op latere leeftijd een chronische of terminale nierinsufficiëntie te krijgen, kan pas later vastgesteld worden.

Unilaterale nefrectomie voor nierziekte bij volwassenen.

Zoals eerder vermeld zijn de artikelen over unilaterale nefrectomie bij volwassenen vaak ‘vervuild’ met gegevens van kinderen en dus moeilijk te interpreteren door de grote spreiding. Een onderzoek bij ‘echte’ volwassenen betrof 40 patiënten (geselecteerd uit 571 gevallen) die een unilaterale nefrectomie ondergingen op een leeftijd van 20 tot 72 jaar.42 Het tijdsinterval van de follow-up-periode varieerde van 5 tot 30 jaar, gemiddeld ongeveer 12 jaar, en was slechts in een geval langer dan 20 jaar. Het serumcreatininegehalte veranderde niet statistisch significant tussen de pre- en de postnefrectomieperiode. Er kregen 6 patiënten (15) hypertensie, een incidentie die niet groter was dan in de algemene bevolking. De conclusie was dat eenzijdige nefrectomie op een leeftijd boven de 20 jaar niet tot nierinsufficiëntie of hypertensie leidt.

Onlangs zijn de uitkomsten van een aantal onderzoeken na nefrectomie bij volwassenen, met inbegrip van twee pediatrische onderzoeken, kritisch geanalyseerd.7810 Fotino concludeerde hieruit dat in de 2e tot 4e decade na unilaterale nefrectomie voor een verworven nierziekte de resterende nier een stabiele GFS heeft van ongeveer 70 to 75 van de eerdere GFS voor twee nieren. Een minderheid van de patiënten kreeg FGS die dan het gevolg zou kunnen zijn van toevallige bijkomende etiologische factoren.7 Oldrizzi et al. refereerden aan 288 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 37 jaar die 19 jaar na unilaterale nefrectomie werden onderzocht.10 De GFS was 86 van de functie voor twee nieren vóór de operatie. Er was geen verschil in de incidentie van hypertensie tussen unilateraal genefrectomeerde patiënten en controlepatiënten. De incidentie van proteïnurie was statistisch significant verhoogd, met een prevalentie die varieerde van 8 tot 100 in de verschillende artikelen. Slechts in 2 onderzoeken werd geen verschil gevonden in het vóórkomen van proteïnurie tussen patiënten en controlepatiënten.

In een recent onderzoek vanuit een enkel centrum werden de nierfunctie en bloeddruk na unilaterale nefrectomie bepaald bij een groep van 139 patiënten.43 Deze groep had een extreem grote variatie in de leeftijd waarop de operatie werd uitgevoerd (0-81 jaar) en bevatte zowel nefrectomieën bij kinderen en volwassenen als 6 gevallen van unilaterale nieragenesie. Ook de duur van de follow-up varieerde sterk, van 1 tot 57 jaar, bij 29 personen was die meer dan 20 jaar. De creatinineklaring en de bloeddruk vertoonden geen verandering met een langere duur van de follow-up. De eiwituitscheiding in de urine nam echter significant toe met het tijdsinterval na nefrectomie.

Het lijkt er dus op dat de onderzoeken na eenzijdige nefrectomie voor een nierziekte bij volwassenen weinig toevoegen aan het beeld dat verkregen is uit de onderzoeken na nefrectomie op de kinderleeftijd. Een stabiele nierfunctie kan enkele tientallen jaren gehandhaafd blijven. De frequentie van hypertensie is niet verhoogd, maar in de loop van de tijd neemt die van proteïnurie statistisch significant toe.

LANGE-TERMIJNVERVOLGONDERZOEK NA UNILATERALE NEFRECTOMIE VOOR NIERDONATIE

De eerste niertransplantatie met gebruik van een donornier van een familielid werd uitgevoerd in Boston op 23 december 1954; het ging hier om een tweeling.44 Het langst mogelijke tijdsinterval voor vervolgonderzoek is dus ongeveer 40 jaar. In de eerste 5 jaar na donornefrectomie neemt de GFS van de overblijvende nier toe tot ongeveer 70 van de waarde vóór nefrectomie.1345-47 Daar staat tegenover dat er, hoewel sporadisch, gevallen gerapporteerd zijn van nierfalen na nierdonatie.48-52 In de jaren tachtig heeft een groot aantal transplantatiecentra de nierfunctie van hun nierdonors systematischer geëvalueerd. In 1989 zijn door Fotino 25 van deze onderzoeken vergeleken.7 Hij concludeerde dat de GFS van de overblijvende nier van nierdonors toeneemt tot een niveau van 70 tot 85 van de normale GFS voor twee nieren. Verder blijft ook 20 jaar na de nierdonatie een stabiele toestand van hyperfiltratie gehandhaafd. De glomerulaire functie is niet gecorreleerd met het interval na de nefrectomie, maar laat alleen een geringe terugval zien die samenhangt met het ouder worden. Het merendeel van de nierdonors is niet geëvalueerd 20 jaar of langer na unilaterale nefrectomie, reden waarom beoordeling op lange termijn noodzakelijk is om erachter te komen of de glomerulaire functie stabiel blijft.

Oldrizzi et al. analyseerden 15 van deze onderzoeken op een meer kwantitatieve wijze, met daarin 1119 donors, gemiddeld 10,6 jaar na nefrectomie.10 De incidentie van hypertensie (diastolische bloeddruk > 95 mmHg) bedroeg 16,7 en in 11,5 van de gevallen was er een proteïnurie (> 300 mgdag). Dit geeft aan dat de vooruitzichten ook voor de nierdonor goed zijn gedurende de eerste 20 jaar na de nierdonatie. Objectieve informatie voor de langere termijn ontbreekt bijna geheel en kan dus ook niet aan potentiële donors verstrekt worden. Slechts 1 onderzoek van de 25 onderzoeken die door Fotino zijn geëvalueerd,9 bevatte 3 donors die na meer dan 20 jaar na nefrectomie onderzocht zijn.7 Sinds deze en vele andere publikaties zijn bijna 10 jaar voorbijgegaan. Het zou aan te bevelen zijn om de donors die toen onderzocht zijn opnieuw te onderzoeken. Hierdoor wordt niet alleen de duur van de follow-up langer, maar waarnemingen van de veranderingen in de tijd bij individuele donors zijn essentieel om aan te tonen of de nierfunctie stabiel blijft of daalt.

In 1992 en 1993 zijn nog 2 onderzoeken gepubliceerd met vrij grote groepen en een lange follow-up-periode. In een ervan werd gerapporteerd over 57 van de 135 nierdonors die tussen 1963 en 1971 een nefrectomie ondergingen in de Universiteit van Minnesota.53 Bij deze donors, 20 tot 29 jaar na de operatie onderzocht en 40 tot 83 jaar oud, werden de waarden voor serumcreatininegehalte, creatinineklaring, bloeddruk, eiwit- en albumine-uitscheiding bepaald. Geen van deze waarden bleek te verschillen met die bepaald bij een groep van broers en zussen van dezelfde leeftijd, maar met twee nieren. In het andere onderzoek werden geen echte donors onderzocht, maar een sterk geselecteerde groep patiënten met een unilaterale nefrectomie in verband met verwondingen opgelopen op het slagveld tijdens de Tweede Wereldoorlog.54 Achteraf gezien zouden dit goede potentiële nierdonors geweest kunnen zijn. Uit een bestand met 495 gevallen van unilaterale nefrectomie werden er 62 geselecteerd. Bij 28 werden het serumcreatininegehalte en de creatinineklaring, de bloeddruk en de eiwituitscheiding onderzocht. Bij deze 28 mannen, 65 tot 81 jaar oud en 44 tot 47 jaar na de nefrectomie onderzocht, waren er weinig aanwijzingen voor een progressief verlies van nierfunctie. Het gemiddelde serumcreatininegehalte (1,3 (SD: 0,2) mgdl) was gelijk aan dat van mannen tussen de 65 en 74 jaar in de bevolking in het algemeen. De hoge prevalentie van hypertensie (68) in de onderzoeksgroep was ook niet hoger dan bij mannen van dezelfde leeftijd (59). Voor beide onderzoeken werd dan ook geconcludeerd dat unilaterale nefrectomie bij volwassenen weinig nadelige effecten heeft en geen verhoogd risico voor het ontstaan van nierinsufficiëntie.

Beide onderzoeken vertonen echter zwakke punten. Het is duidelijk dat ze verricht zijn ‘to confirm the safety of living kidney donation’ zoals zelfs in een van de artikelen vermeld stond,54 maar hiervoor werden zeker niet de juiste methoden gebruikt. Plaatselijke artsen werden ingeschakeld voor het meten van de bloeddruk en voor het bepalen van het serumcreatininegehalte, de creatinineklaring, beide slechte indicatoren voor de GFS,55 en de eiwituitscheiding in de urine. De laboratoriumbepalingen werden ook niet centraal, maar lokaal uitgevoerd. wat deze onderzoeken eigenlijk oncontroleerbaar maakt. Wanneer men dit alles dan nog combineert met het gegeven dat de proefpersonen op een bepaalde manier geselecteerd werden, is de kans aanwezig dat men aantoont wat men ook wil aantonen.

CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN VOOR DE TOEKOMST

Als er na donornefrectomie of na nefrectomie van een aangetaste nier een gezonde nier achterblijft, zijn de vooruitzichten in het algemeen zonder veel problemen gedurende enkele tientallen jaren. In een minderheid van de gevallen kunnen hypertensie en (of) proteïnurie ontstaan, en in een gering aantal gevallen zelfs een substantieel verlies van nierfunctie en mogelijk chronisch nierfalen. De vooruitzichten na unilaterale nefrectomie bij kinderen lijken niet anders dan die bij volwassenen, maar aangezien kinderen op het moment van de operatie een langere levensverwachting hebben, zal de overblijvende nier langer moeten blijven functioneren dan bij een volwassene. Er bestaat dus een kans dat deze kinderen, evenals degenen die geboren zijn met slechts één nier, een verhoogd risico hebben voor chronische nierinsufficiëntie op hoge leeftijd.

Naar onze mening is het nog te vroeg om de optimistische conclusies van Steckler et al. te ondersteunen. In hun overzichtsartikel over unilaterale nieragenesie, nefrectomie voor unilaterale nierafwijking en donornefrectomie stellen zij dat met de huidige kennis de bewering niet gestaafd kan worden dat adaptieve hyperfiltratie van de na donornefrectomie resterende nier schadelijk zou zijn. Hyperfiltratie compenseert voldoende voor het verlies van functioneel nierweefsel. In overeenstemming daarmee kan men verwachten dat de meeste nierdonors een stabiele nierfunctie behouden zonder proteïnurie of hynertensie.8

Het bestaan van een stabiele of een veranderende nierfunctie kan alleen aangetoond worden door opeenvolgende metingen bij dezelfde personen. Helaas zijn dergelijke onderzoeken tot nu toe nooit gedaan bij mensen met slechts één nier. Daarom is het nog steeds niet goed bekend of ook bij deze mensen pathologische veranderingen in die ene nier kunnen ontstaan en, zo ja, wat de risicofactoren zijn die leiden tot deze veranderingen. Het is aan te bevelen dergelijke onderzoeken met een lange follow-up-duur te verrichten. Intussen zijn wij van mening dat bij patiënten na unilaterale nefrectomie een regelmatige controle van bloeddruk, eiwit- en albumine-uitscheiding en de nierfunctie aan te bevelen is.


Aanvaard op 28 March 1994

Literatuur
  1. Hayslett JP. Functional adaptation to reduction in renalmass. Physiol Rev 1979;59:137-63.

  2. Fine LG. The biology of renal hypertrophy. Kidney Int1986;29:619-34.

  3. Hostetter TH, Olson JL, Rennke HG, Venkatachalam MA,Brenner BM. Hyperfiltration in remnant nephrons: a potentially adverseresponse to renal ablation. Am J Physiol 1981;241:F85-F93.

  4. Brenner BM. Hemodynamically mediated glomerular injury andthe progressive nature of kidney disease. Kidney Int1983;23:647-55.

  5. Provoost AP, Keijzer MH de, Molenaar JC. The effect ofprotein intake on lifelong changes in renal function of rats unilaterallynephrectomized at young age. J Lab Clin Med 1989;114:19-26.

  6. Provoost AP, Baudoin P, Keijzer MH de, Aken M van,Molenaar JC. The role of nephron loss in the progression of renal failure:experimental evidence. Am J Kidney Dis 1991;17(Suppl I):27-32.

  7. Fotino S. The solitary kidney: a model of chronichyperfiltration in humans. Am J Kidney Dis 1989;13:88-98.

  8. Steckler RE, Riehle RA jr, Vaughan ED jr.Hyperfiltration-induced injury in normal man: myth or reality. J Urol1990;144:1323-7.

  9. Hakim RM, Goldszer RC, Brenner BM. Hypertension andproteinuria: long-term sequelae of uninephrectomy in humans. Kidney Int1984;25:930-6.

  10. Oldrizzi L, Rugiu C, De Biase V, Maschio G. The solitarykidney: a risky situation for progressive renal damage? Am J Kidney Dis 1991;17(Suppl I):57-61.

  11. Davies DF, Shock NW. Age changes in glomerular filtrationrate, effective renal plasma flow, and tubular excretory capacity in adultmales. J Clin Invest 1950;29:496-507.

  12. Wesson LG. Renal hemodynamics in physiological states.In: Wesson LG, editor. Physiology of the human kidney. New York: Grune &Stratton, 1969:96-100.

  13. Slack TK, Wilson DM. Normal renal function. CIN and CPAHin healthy donors before and after nephrectomy. Mayo Clin Proc1976;51:296-300.

  14. Rowe JW, Andres R, Tobin JD, Norris AH, Shock NW. Theeffect of age on creatinine clearance in men: a cross sectional andlongitudinal study. J Gerontol 1976;31:155-63.

  15. Lindeman RD, Tobin J, Shock NW. Longitudinal studies onthe rate of decline in renal function with age. J Am Geriatr Soc1985;33:278-85.

  16. Danziger RS, Tobin JD, Becker LC, Lakatta EE, Fleg JL.The age-associated decline in glomerular filtration in healthy normotensivevolunteers. J Am Geriatr Soc 1990;38:1127-32.

  17. Durakovic Z, Mimica M. Proteinuria in the elderly.Gerontology 1983;29:121-4.

  18. Whelton PK. Blood pressure in adults and elderly. In:Bulpitt CJ, editor. Handbook of hypertension. Vol 6. Epidemiology ofhypertension. Amsterdam: Elsevier, 1985:51-69.

  19. Ashley DJB, Mostofi FK. Renal agenesis and dysgenesis. JUrol 1960;83:211-30.

  20. Emanuel B, Nachman R, Aronson N, Weiss H. Congenitalsolitary kidney. A review of 74 cases. Am J Dis Child1974;127:17-9.

  21. Kiprov DD, Colvin RB, McClusky RT. Focal and segmentalglomerulosclerosis and proteinuria associated with unilateral renal agenesis.Lab Invest 1982;46:275-81.

  22. Sheih CP, Liu MB, Hung CS, Yang KH, Chen WY, Lin CY.Renal abnormalities in schoolchildren. Pediatrics 1989;84:1086-90.

  23. Barakat AJ, Drougas JG. Occurrence of congenitalabnormalities of kidney and urinary tract in 13,775 autopsies. Urology1991;38: 347-50.

  24. Simon J, Zamora I, Mendizabal S, Castel V, Lurbe A.Glomerulotubular balance and functional compensation in nephrectomizedchildren. Nephron 1982;31:203-8.

  25. Aperia A, Broberger O, Wilton P. Renal functionaladaptation in the remnant kidney in patients with renal agenesis and inpatients nephrectomized in childhood. Acta Paediatr Scand1978;67:611-5.

  26. Liu PL, Gallery ED, Grigg R, Mahony JF, Gyorgy AZ. Renalfunction in unilateral nephrectomy subjects. J Urol 1992;147:337-9.

  27. Bathena DB, Julian BA, McMorrow RG, Baehler RW. Focalsclerosis of hypertrophied glomeruli in solitary functioning kidneys ofhumans. Am J Kidney Dis 1985;5:226-32.

  28. Thorner PS, Arbus GS, Celermajer DS, Baumal R. Focalsegmental glomerulosclerosis and progressive renal failure associated with aunilateral kidney. Pediatrics 1984;73:806-10.

  29. Guiterrez-Millet V, Niet J, Praga M, Usera G, MartinezMA, Morales JM. Focal glomerulosclerosis and proteinuria in patients withsolitary kidneys. Arch Intern Med 1986;146:705-9.

  30. Oberle G, Neumann HPH, Schollmeijer P, Boesken WH, StahlRAK. Mild proteinuria in patients with unilateral kidney. Klin Wochenschr1988;63:59-65.

  31. Rugiu C, Oldrizzi L, Lupo A, Valvo E, Loschiavo C,Tessitore N, et al. Clinical features of patients with solitary kidneys.Nephron 1986; 43:10-5.

  32. Schmitz A, Christensen CK, Christensen T, Solling K. Nomicroalbuminuria or other adverse effects of long-standing hyperfiltration inhumans with one kidney. Am J Kidney Dis 1989;13:131-6.

  33. Argueso LR, Ritchey ML, Boyle ET jr, Milliner DS,Bergstralh EJ, Kramer SA. Prognosis of patients with unilateral renalagenesis. Pediatr Nephrol 1992;6:412-6.

  34. Deming CL. The future of the unilaterally nephrectomizedpatient. J Urol 1938;40:74-82.

  35. Kretschmer HL. Life after nephrectomy. JAMA1943;121:473-8.

  36. Goldstein AE. Longevity following nephrectomy. J Urol1956;76:31-41.

  37. Dees JE. Prognosis of the solitary kidney. J Urol1960;83: 550-2.

  38. Robitaille P, Mongeau JG, Lortie L, Sinassamy P.Long-term follow-up of patients who underwent unilateral nephrectomy inchildhood. Lancet 1985;i:1297-9.

  39. Wikstad I, Celsi G, Larsson L, Herin P, Aperia A. Kidneyfunction in adults born with unilateral renal agenesis or nephrectomized inchildhood. Pediatr Nephrol 1988;2:177-82.

  40. Argueso LR, Ritchey ML, Boyle ET jr, Milliner DS,Bergstralh EJ, Kramer SA. Prognosis of patients with solitary kidney afterunilateral nephrectomy. J Urol 1992;148:747-51.

  41. Baudoin P, Provoost AP, Molenaar JC. Renal function up to50 years after unilateral nephrectomy in childhood. Am J Kidney Dis1993;21:603-11.

  42. Smith S, Laprad P, Grantham J. Long-term effect ofuninephrectomy on serum creatinine concentration and arterial blood pressure.Am J Kidney Dis 1985;6:143-8.

  43. Higashihara E, Horie S, Takeuchi T, Nutahara K, Aso Y.Long-term consequence of nephrectomy. J Urol 1990;143:239-43.

  44. Merrill JP, Murray JE, Harrison JH, Guild WR. Successfulhomotransplantation of the human kidney between identical twins. JAMA1956;160:277-82.

  45. Krohn AG, Ogden DA, Holmes JH. Renal function in 29healthy adults before and after nephrectomy. JAMA 1966;196:110-2.

  46. Flanigan WJ, Burns RO, Takacs FJ, Merrill JP. Serialstudies of glomerular filtration rate and renal plasma flow in kidneytransplant donors, identical twins, and allograft recipients. Am J Surg1968;116:788-94.

  47. Pabico RC, McKenna BA, Freeman RB. Renal function beforeand after unilateral nephrectomy in renal donors. Kidney Int1975;8:166-75.

  48. Miller IJ, Suthanthiran M, Riggio RR, Williams JJ, RiehleRA, Vaughan ED, et al. Impact of renal donation. Long-term clinical andbiochemical follow-up of living donors in a single center. Am J Med1985;79:201-8.

  49. Dean S, Rudge CJ, Joyce M, Packham D, Bewick M. Liverelated renal transplantation: an analysis of 141 donors. Transplant Proc1982;14:65-7.

  50. Tapson JS. End-stage renal failure after donornephrectomy. Nephron 1986;42:262-4.

  51. Parfrey PS, Hollomby DJ, Gilmore NJ, Knaack J, Schur PH,Guttmann RD. Glomerular sclerosis in a renal isograft and identical twindonor: a family study. Transplantation 1984;38:343-6.

  52. Ladefoged J. Renal failure 22 years after kidneydonation. Lancet 1992;339:124-5.

  53. Najarian JS, Chavers BM, McHugh LE, Matas AJ. 20 years ormore of follow-up of living kidney donors. Lancet 1992;340:807-10.

  54. Narkun-Burgess DM, Nolan CR, Norman JE, Page WF, MillerPL, Meyer TW. Forty-five year follow-up after uninephrectomy. Kidney Int1993;43:1110-5.

  55. Levey AS, Madio MP, Perrone RD. Laboratory assessment ofrenal disease: clearance, urinalysis, and renal biopsy. In: Brenner BM,Rector FC, editors. The kidney. 4th ed. Philadelphia: Saunders,1991:919-68.

Reactie toevoegen

Er zijn nog geen reacties geplaatst.