Print dit artikel
Home
Gepubliceerd op: 29-04-1999 (in print verschenen in week 17 1999)
Citeer dit artikel als:
 Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:889-93
Stand van zaken
Klinische betekenis van extra vitaminen uit supplementen en verrijkte voedingsmiddelen

R.J.J. Hermus

en

A.H. Severs

Auteursinformatie
TNO Voeding, Vitamine Informatie Bureau, Postbus 360, 3700 AJ Zeist.
Prof.dr.ir.R.J.J.Hermus, voedingsdeskundige; mw.ir.A.H.Severs, biochemicus.
Correspondentieadres: mw.ir.A.H.Severs.

- Vitaminesupplementen worden steeds vaker door consumenten gebruikt. Bovendien zijn er sinds juni 1996 met vitaminen verrijkte voedingsmiddelen op de Nederlandse markt.

- Deze bronnen van extra vitaminen kunnen nuttig zijn voor risicogroepen die een verhoogde kans hebben op marginale vitaminetekorten.

- Tot de risicogroepen behoren chronisch zieken (zoals diabetespatiënten), medicijngebruikers, ouderen en zwangere vrouwen.

- Ook voor kinderen, rokers, mensen die eenzijdig eten, dieetvolgers, vegetariërs en intensieve sporters kunnen extra vitaminen uit laaggedoseerde supplementen of verrijkte voedingsmiddelen een nuttige en veilige aanvulling op de voeding betekenen.

- Volgens de beraadsgroep Voeding van de Gezondheidsraad levert vitaminering van voedingsmiddelen geen noemenswaardige risico's op voor de volksgezondheid, behalve in geval van de vitaminen A en D en daarnaast van de sporenelementen selenium, koper en zink. Deze mogen dan ook alleen toegevoegd worden in een gerestaureerd product of in een substitutieproduct, niet in een verrijkt voedingsmiddel.


Zie ook het artikel op bl. 886.

Vitaminen staan momenteel volop in de belangstelling. Onderzoekers ontdekken telkens nog nieuwe functies van vitaminen. Voor optimalisering van die fysiologische functies is soms méér van een vitamine nodig dan momenteel wordt aanbevolen.1 Consumenten blijken steeds vaker vitaminesupplementen te gebruiken en kunnen sinds juni 1996 kiezen tussen ‘gewone’ voedingsmiddelen en voedingsmiddelen waaraan extra vitaminen zijn toegevoegd. Bij huisartsen rijzen tot nu toe opvallend weinig vragen over vitaminen, terwijl zij juist in contact staan met dat deel van de bevolking dat wordt aangemerkt als belangrijke risicogroep voor marginale vitaminetekorten, zoals chronisch zieken, medicijngebruikers, ouderen, zwangeren en kinderen.

In dit artikel besteden wij aandacht aan recente ontwikkelingen op het gebied van vitamineonderzoek, vitaminesupplementen en voedselverrijking. Verder bespreken wij risicogroepen voor wie extra vitaminen nuttig kunnen zijn. Een algemeen overzicht over vitaminen verscheen eerder in dit tijdschrift.2

recente ontwikkelingen

De laatste jaren komen er steeds meer aanwijzingen dat bepaalde vitaminen op de lange termijn bescherming kunnen bieden tegen het ontstaan van chronische ziekten, zoals hart- en vaatziekten en kanker.1 Deze aanwijzingen betreffen vooral de antioxidantvitaminen C, E en betacaroteen, maar het bewijs is nog niet geleverd. Daarvoor zijn placebogecontroleerde interventieonderzoeken nodig, waarvan de resultaten vooralsnog niet eenduidig zijn.3 Soms wordt een gunstig effect gevonden, zoals een kleinere kans op een niet-fatale hartaanval bij hartpatiënten die vitamine-E-supplementen kregen. Soms wordt er onverwacht een negatief effect gevonden, zoals een toename van longkanker (overigens niet statistisch significant) bij zware rokers die hoge doseringen betacaroteen en vitamine A kregen.

Recentelijk zijn er ook sterke aanwijzingen naar voren gekomen dat foliumzuur een rol speelt bij de preventie van hart- en vaatziekten. Dit vitamine uit het B-complex kan namelijk - alleen of in combinatie met vitamine B6 en B12 - leiden tot een verlaging van een verhoogde homocysteïneconcentratie in het bloed, een onafhankelijke risicofactor voor hart- en vaatziekten.4

vitaminesupplementen

Vitaminesupplementen zijn vrij te koop bij drogist, apotheek, reformhuis en in steeds meer supermarkten. Eisen waaraan ze moeten voldoen, zijn vastgelegd in de Warenwetregeling Vrijstelling Vitaminepreparaten (maart 1994).5 Zo is de aanduiding ‘voedingssupplement’ verplicht op de verpakking om duidelijk te maken dat het product bedoeld is als aanvulling op de voeding. Omdat een teveel aan vitamine A en D schadelijk kan zijn, is de toegestane hoeveelheid hiervan aan supplementen aan een maximum gebonden. De doseringen van de overige vitaminen zijn vrijgelaten.

Bijna de helft van de Nederlandse gezinnen heeft supplementen in huis. Van de bevolking gebruikt 22 supplementen, vooral multivitaminepreparaten en vitamine C.6 Het supplementgebruik is het hoogst onder kinderen (figuur 1). Gezien de officiële adviezen voor extra vitamine D voor kinderen zou men zich echter kunnen afvragen hoe het komt dat het supplementgebruik niet nog hoger ligt. Zo krijgt slechts de helft van de kinderen jonger dan 4 jaar extra vitamine D. Het supplementgebruik is het laagst onder jongeren en stijgt met toenemende leeftijd. Van de volwassenen gebruikt 17 supplementen.

Vaak wordt gedacht dat mensen die voedingssupplementen gebruiken daarmee slechte eetgewoonten zouden willen compenseren. Uit onderzoek blijkt echter eerder het tegendeel.6 Supplementgebruikers zijn dus mogelijk wat gezondheidsbewuster en gebruiken supplementen als een soort extra waarborg. Gemiddeld leveren de gebruikte supplementen per dag ongeveer 50-100 van de aanbevolen hoeveelheid.6

verrijkte voedingsmiddelen

Sinds juni 1996 is het in Nederland toegestaan om vitaminen (en ook mineralen) aan voedingsmiddelen toe te voegen.7 Hierbij kan het gaan om restauratie, substitutie of verrijking. Bij restauratie worden de vitaminen en mineralen die bij de productie en het bewaren van bijvoorbeeld kant-en-klaarmaaltijden verloren zijn gegaan, aangevuld tot het gehalte dat in de oorspronkelijke ingrediënten voorkomt. Bij substitutie gaat het om de samenstelling van een product dat een ander product vervangt, bijvoorbeeld vegetarische hamburgers. Hieraan mogen vitaminen en mineralen toegevoegd worden tot het gehalte dat in het te vervangen product voorkomt. Bij verrijking worden er extra vitaminen en mineralen toegevoegd - ongeacht of deze van nature al in het product voorkomen - in een hoeveelheid per dagportie van minimaal 15 tot maximaal 100 van de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH). Voorbeelden zijn cornflakes, zuivelproducten en frisdranken met extra vitaminen.

Volgens de Voedingsraad, thans de beraadsgroep Voeding van de Gezondheidsraad, levert vitaminering van voedingsmiddelen geen noemenswaardige risico's op voor de volksgezondheid.8 Alleen voor de vitaminen A en D en de sporenelementen selenium, koper en zink is er maar een kleine marge tussen de hoeveelheid die iemand nodig heeft en de hoeveelheid die schadelijk kan zijn. Deze mogen dan ook alleen toegevoegd worden in een gerestaureerd product of in een substitutieproduct. Dit geldt ook voor foliumzuur, omdat hoge doseringen foliumzuur als nadeel hebben dat een tekort aan vitamine B12 niet meer eenvoudig klinisch is vast te stellen (doordat het afwijkende bloedbeeld wordt gecorrigeerd). Verder stelt de Voedingsraad dat, hoewel er in Nederland geen manifeste tekorten aan vitaminen en mineralen op grote schaal voorkomen, voedselverrijking mogelijk wel kan zorgen dat het aantal mensen met een marginale vitaminevoorziening afneemt.8

Sinds juni 1996 zijn er enkele tientallen verrijkte producten op de markt verschenen. Meestal gaat het om zuivelproducten, dranken, ontbijtproducten en kant-en-klaarmaaltijden. Gemiddeld leveren deze producten ongeveer 25 van de ADH per portie.

gunstige effecten op de gezondheid?

Voor voedingssupplementen en verrijkte voedingsmiddelen wordt vaak een gunstig effect op de gezondheid geclaimd. De Warenwet verbiedt echter zogenaamde medische claims die suggereren dat producten eigenschappen hebben om ‘ziekten te voorkomen, te behandelen of te genezen’. De Keuringsraad Aanprijzing Gezondheidsproducten is ingesteld door het merendeel van de aanbieders van voedingssupplementen om het grijze gebied tussen medische claim en zogenaamde gezondheidsclaim te verhelderen.9 Zo is ‘voorkomt botontkalking’ een medische claim en dus verboden in tegenstelling tot de gezondheidsclaim ‘voor sterke botten’. Claims die gemaakt worden, moeten ook kunnen worden onderbouwd door de fabrikant. Het Voedingscentrum heeft in samenspraak met het voedingsbedrijfsleven en wetenschappelijke kringen een code opgesteld voor de wetenschappelijke onderbouwing van gezondheidsclaims.

vitamineveiligheid

Bij het toenemend supplementgebruik en het beschikbaar komen van meer verrijkte producten is de vraag naar een veilig vitaminegebruik weer actueel. Van vitamine A en D is, zoals gezegd, bekend dat een te hoge inname gezondheidsrisico's oplevert. Hoewel er formeel geen relatie bestaat tussen de ADH en de veiligheid, wordt de veiligheidsmarge toch nog vaak als veelvoud van de ADH uitgedrukt. Globaal wordt 15 keer de ADH van vitamine A nog als veilig beschouwd (figuur 2), maar tijdens de zwangerschap slechts 3 à 4 keer deze hoeveelheid.810 Voor vitamine D wordt 5 keer de ADH nog als veilig beschouwd. De meeste in water oplosbare vitaminen (vitamine C en de vitaminen van het B-complex) kunnen zonder problemen in grote hoeveelheden (tenminste 50 keer de ADH) worden ingenomen.810 Echter, langdurig gebruik van hoge doseringen vitamine B6 (> 100 mg/dag) kan leiden tot schadelijke effecten op het zenuwstelsel (perifere neuropathie). Hoge doseringen foliumzuur (> 1 mg/dag) worden als ongewenst beschouwd, omdat hierdoor een tekort aan vitamine B12 zou kunnen worden gemaskeerd. Echter, deze grens blijkt arbitrair en met moderne technieken om een vitamine-B12-tekort aan te tonen, treedt dit probleem niet meer op.11 Hoge doseringen vitamine C kunnen bij sommige mensen een mild laxerend effect hebben. Slechts in bepaalde gevallen, bij een kleine groep mensen die (genetisch) een verhoogde oxaalzuurproductie hebben, zijn hoge doseringen vitamine C niet aan te raden in verband met niersteenvorming. De in vet oplosbare vitaminen E en K worden door de Voedingsraad als veilig beschouwd in hoeveelheden tot zo'n 50 maal de ADH.810

In tegenstelling tot de veiligheidsmarges voor de meeste vitaminen zijn de marges voor mineralen (bijvoorbeeld calcium) en sporenelementen (bijvoorbeeld ijzer) over het algemeen veel kleiner (zie figuur 2).8

Over het algemeen wordt betacaroteen (provitamine A) als een veilige vorm van vitamine A beschouwd. Echter, gezien de resultaten van twee interventieonderzoeken van betacaroteen, al dan niet in combinatie met vitamine A, zouden rokers zekerheidshalve hooggedoseerde supplementen (met meer dan 10 mg betacaroteen) beter kunnen vermijden.3

risicogroepen voor een vitaminetekort

Uit de voedselconsumptiepeilingen in Nederland blijkt dat wij gemiddeld de ADH binnenkrijgen.12 Een uitzondering vormen vitamine A, B6 en ijzer, waarvan de gemiddelde inname in Nederland onder de ADH ligt. Dit leidt bijvoorbeeld bij 16 van de oudere mannen (50-80 jaar) tot een lage vitamine-B6-status en bij 16 van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd (20-50 jaar) tot een lage ijzerstatus.13

Marginale tekorten.

Op grote schaal komen in Nederland vitaminetekorten niet voor. Er dient wel rekening te worden gehouden met marginale vitaminetekorten, die gekenmerkt worden door biochemische afwijkingen en die alleen via individueel bloedonderzoek met zekerheid kunnen worden aangetoond. Zo'n marginaal tekort kan gepaard gaan met aspecifieke klachten, zoals verminderde eetlust, moeheid, gebrek aan concentratie, prikkelbaarheid, lusteloosheid en slapeloosheid.1415 Een marginaal tekort vermindert over een langere periode het algehele welzijn en kan na nog langere tijd het ontstaan van chronische ziekten, zoals kanker en hart- en vaatziekten, bevorderen.14

Risicogroepen en leefstijlfactoren.

In de bevolking zijn er risicogroepen die een verhoogde kans hebben op zo'n marginaal tekort. Daarnaast zijn er leefstijlfactoren die kunnen leiden tot marginale tekorten. Voor deze groepen kunnen extra vitaminen uit supplementen of verrijkte voeding een nuttige aanvulling op de voeding zijn, mits de voeding gevarieerd blijft. De belangrijkste risicogroepen en leefstijlfactoren staan in de tabel.

Een belangrijke risicogroep voor huisartsen zijn zieken en medicijngebruikers. Het regelmatige gebruik van medicijnen of het bestaan van een chronische ziekte kan de vitaminebalans namelijk verstoren, doordat de opname, omzetting, opslag en/of uitscheiding van vitaminen beïnvloed kunnen worden.1516 Zulke medicijnen zijn onder andere bepaalde antibiotica, laxeermiddelen, anticonvulsiva, chemotherapeutica, kalmeringsmiddelen, pijnstillers, diuretica en isoniazide. Veel medicijnen remmen bovendien de eetlust of veroorzaken misselijkheid, maagpijn, opstopping of diarree, problemen die ertoe kunnen leiden dat er minder vitaminen via de voeding binnenkomen.

Het is inmiddels bekend dat oxidatieve stress bij verschillende chronische ziekten (zoals diabetes, chronisch obstructieve longziekte en de ziekte van Parkinson) optreedt. De overmaat aan oxidanten kan door beschadiging van weefsels een negatieve invloed op het verloop van de ziekte hebben. Zo kan bij diabetes het verstoorde glucosemetabolisme leiden tot oxidatieve stress, die een rol zou kunnen spelen bij het ontstaan van bepaalde diabetescomplicaties.22 Een optimale vitaminevoorziening, vooral van de antioxidantvitaminen (vitamine C, E en betacaroteen), kan de kans op complicaties verkleinen en verergering van bestaande complicaties tegengaan.

supplementen of verrijkte voedingsmiddelen?

Aanvulling van de vitaminestatus is mogelijk via supplementen of verrijkte voedingsmiddelen. Beide mogelijkheden voor aanvulling op de voeding hebben voor- en nadelen. Verrijkte voedingsmiddelen vormen een min of meer natuurlijke vorm van aanvulling, die bovendien meestal meer oplevert dan alleen vitaminen (ook bijvoorbeeld vezels en macronutriënten). Echter, in theorie kunnen liefhebbers van verrijkte producten meer dan een gemiddelde dagportie consumeren en daarmee ook een wat grotere hoeveelheid vitaminen. De vitaminen waarbij dit problemen zou kunnen opleveren, zoals vitamine A en D, zijn daarom ook uitgesloten voor verrijking. Nadeel hiervan is wel, dat aanvulling van deze twee vitaminen niet via verrijkte voedingsmiddelen kan plaatsvinden, terwijl de Gezondheidsraad een vitamine-D-aanvulling adviseert aan verschillende bevolkingsgroepen (zie de tabel) en terwijl de gemiddelde vitamine-A-inname onder de ADH ligt voor alle leeftijdsgroepen in de Nederlandse bevolking.12 Bij vitaminesupplementen kan men zich - door het medische uiterlijk van de preparaten - gemakkelijker houden aan de op de verpakking aanbevolen dosering, waardoor een overdosis niet vaak voorkomt. Anders ligt dit bij hooggedoseerde (orthomoleculaire) supplementen, die intrinsiek al een hoge dosering vitaminen kunnen bevatten. Een eenzijdige verrijking met bijvoorbeeld alleen vitamine C of calcium komt bij verrijkte producten vaak voor, terwijl de meest gebruikte multivitaminesupplementen in principe alle vitaminen in gebalanceerde hoeveelheden bevatten. Uiteindelijk blijft het een individuele keus, waarbij persoonlijke voorkeuren een rol kunnen spelen.

conclusie

Vitaminesupplementen worden door steeds meer mensen gebruikt. Sinds bijna 3 jaar zijn bovendien met vitaminen verrijkte voedingsmiddelen te koop. Deze extra vitaminen kunnen een goede ondersteuning van de voeding zijn voor risicogroepen die een verhoogde kans hebben op marginale vitaminetekorten, zoals chronisch zieken (bijvoorbeeld diabetespatiënten), medicijngebruikers, ouderen en zwangere vrouwen. De veiligheid van vitaminesupplementen en verrijkte voedingsmiddelen is wettelijk goed geregeld.


Aanvaard op 27 November 1998

Literatuur
  1. Hathcock JN. Vitamins and minerals: efficacy and safety.Am J Clin Nutr 1997;66:427-37.

  2. Schrijver J, Dusseldorp M van, Katan MB. Vitaminen. NedTijdschr Geneeskd 1989;133:2484-90.

  3. Biesalski HK, Bohles H, Esterbauer H, Furst P, Gey F,Hundsdorfer G, et al. Consensus statement. Antioxidant vitamins inprevention. Clin Nutr 1997;16:151-5.

  4. Boushey CJ, Beresford SAA, Omenn GS, Motulsky AG. Aquantitative assessment of plasma homocysteine as a risk factor for vasculardisease. Probable benefits of increasing folic acid intakes. JAMA1995;274:1049-57.

  5. Warenwetregeling Vrijstelling vitaminepreparaten.Staatscourant 28 maart 1994.

  6. Ronda GM, Dorant E, Brandt PA van den. Het gebruik vanvoedingssupplementen in Nederland. Resultaten van de tweedeVoedselconsumptiepeiling 1992. Maastricht: Universiteit Maastricht;1996.

  7. Warenwetbesluit Toevoeging micro-voedingsstoffen aanlevensmiddelen. Staatsblad 25 juni 1996.

  8. Commissie toevoegen van essentiële voedingsstoffenaan voedingsmiddelen. Advies inzake het toevoegen van essentiëlemicrovoedingsstoffen aan voedingsmiddelen. Den Haag: Voedingsraad;1993.

  9. Keuringsraad Aanprijzing Gezondheidsproducten. Leidraad.Amsterdam: KOAG/KAG; 1999.

  10. Commissie voedingsnormen. Nederlandse voedingsnormen1989. 2e dr. Den Haag: Voedingsraad; 1992.

  11. Berg H van den, Steegers-Theunissen RPM. Folate adequacyin the Netherlands. Rapportnr V97.118. Zeist: TNO Nutrition and Food ResearchInstitute; 1997.

  12. Zo eet Nederland, 1992. Den Haag: Voorlichtingsbureauvoor de Voeding; 1993.

  13. Brussaard JH, Brants HAM, Löwik MRH. Nutritionalstatus among adults with special reference to micronutrients (Dutch NutritionSurveillance System). Eur J Clin Nutr 1997;51(Suppl 3):1-66.

  14. Brubacher GB. Scientific basis for the estimation of thedaily requirements for vitamins. In: Elevated dosages of vitamins. Toronto:Hans Huber; 1987. p. 3-11.

  15. Schrijver J, Berg H van den. Voedingsdeficiënties.In: San handboek voor diagnostiek in de eerste lijn. Haarlem: SAN; 1995. p.563-93.

  16. Commissie voeding van de oudere mens. Advies voeding vande oudere mens. Den Haag: Voedingsraad; 1995.

  17. Gecombineerde Gezondheidsraad/Voedingsraad commissiefoliumzuurvoorziening en neuralebuisdefecten. Vervolgadvies inzakefoliumzuurvoorziening in relatie tot neuralebuisdefecten. Den Haag:Gezondheidsraad/Voedingsraad; 1993.

  18. Commissie Richtlijnen Goede Voeding. Advies richtlijnengoede voeding. Den Haag: Voedingsraad; 1986.

  19. Carbajal A, Nunez C, Moreiras O. Energy intake as adeterminant factor of vitamin status in healthy young women. Int J Vitam NutrRes 1996;66:227-31.

  20. Dagnelie PC, Staveren WA van. Macrobiotic nutrition andchild health: results of a population-based, mixed-longitudinal cohort studyin the Netherlands. Am J Clin Nutr 1994;59(5 Suppl):1187S-96S.

  21. Dekkers JC, Doornen LJP van, Kemper HCG. The role ofantioxidant vitamins and enzymes in the prevention of exercise-induced muscledamage. Sports Med 1996;21:213-38.

  22. Wolff SP. Diabetes mellitus and free radicals. Freeradicals, transition metals and oxidative stress in the aetiology of diabetesmellitus and complications. Br Med Bull 1993;49:642-52.

Reactie toevoegen

Er zijn nog geen reacties geplaatst.