Lyme-borreliose wordt in Europa overgebracht door de teek Ixodes ricinus en wordt veroorzaakt door de spirocheet Borrelia burgdorferi. In een Zweeds onderzoek1 bleek dat de ziekte bij 73 van de patiënten beperkt bleef tot een lokale huidinfectie, het erythema migrans;1 4 had alleen een Borrelia-lymfocytoom of acrodermatitis chronica atrophicans. Ongeveer 23 van de patiënten had een gedissemineerde infectie. Van deze patiënten had 70 een lokalisatie in het zenuwstelsel: neuroborreliose.

Het klinische spectrum van vroege neuroborreliose is uitgebreid.2 3 Het vaakst komt een meningoradiculitis (syndroom van Bannwarth) voor (91),4 waarbij de verschijnselen meestal bestaan uit een combinatie van een pijnlijke radiculitis (86), die bij een minderheid van de patiënten gepaard gaat met neurologische uitvalsverschijnselen, en een perifere facialisparese (51). Slechts 5 van de patiënten met vroege neuroborreliose heeft klinisch een meningitis zonder andere neurologische verschijnselen en 4 een meningomyeloradiculitis.4 Alle andere in het kader van neuroborreliose beschreven aandoeningen zijn dus zeldzaam.

Neuroborreliose vormt een diagnostisch probleem. Doordat de verschijnselen niet pathognomonisch zijn, berust de diagnose in belangrijke mate op het aantonen van antistoffen tegen B. burgdorferi in het serum of de liquor cerebrospinalis, in combinatie met de bevinding van pleiocytose in de liquor. De diagnose ‘neuroborreliose’ kan ten onrechte worden gesteld wanneer men alleen afgaat op positieve serologische uitslagen. Een dergelijke uitslag in het serum wijst slechts op een mogelijk contact met B. burgdorferi en bewijst niet dat de klachten door een infectie met deze bacterie worden veroorzaakt.3 Maar ook kan de aandoening over het hoofd worden gezien, omdat een ontstekingsreactie in de liquor bij neuroborreliose meestal niet gepaard gaat met klinische verschijnselen als hoofdpijn, meningeale prikkeling en koorts, waardoor ten onrechte wordt afgezien van lumbale punctie en serologisch onderzoek op Borrelia.

Het afgelopen decennium is Lyme-borreliose regelmatig in de belangstelling geweest, ook in de publieksmedia. Hierdoor is de ziekte in toenemende mate bekend geworden onder de bevolking, hetgeen belangrijk is voor vroegtijdige herkenning en behandeling. Tegelijkertijd is, mede door onjuiste interpretatie van gegevens, onrust ontstaan over de diagnostiek en de behandeling. Het idee heeft postgevat dat gedissemineerde Lyme-borreliose vaak voorkomt, dat het onderzoek op antistoffen tegen B. burgdorferi onbetrouwbaar is en dat het effect van de behandeling slecht is. Lyme-borreliose is daardoor uitgegroeid tot een maatschappelijk probleem.5 Er is dus een toenemende behoefte aan kwantificering van het vóórkomen van Lyme-borreliose en in het bijzonder van neuroborreliose. Gegevens over het vóórkomen van neuroborreliose in Nederland ontbreken echter geheel.

Diagnoseregistratie door neurologen gebeurt op vrijwillige basis en is alleen in opleidingsziekenhuizen verplicht, waarbij het Coderingssysteem Neurologie wordt gebruikt. In 2001 is door neurologen werkzaam in niet-academische ziekenhuizen gestart met de invoering van de diagnose-behandelcombinatie (DBC). Dit bood de mogelijkheid om op eenvoudige en goedkope wijze onderzoek te doen naar de incidentie en het klinische spectrum van neuroborreliose in Nederland. Op grond van eigen ervaring werd aangenomen dat het klinisch spectrum van neuroborreliose in Nederland niet afwijkt van dat in andere Europese landen en werd geschat dat per ziekenhuislocatie de diagnose ‘neuroborreliose’ gemiddeld 1 maal per jaar wordt gesteld, hetgeen neerkomt op een incidentie van 6,5 per miljoen inwoners.

In deze studie werd de incidentie van neuroborreliose nader onderzocht.

gegevens en methoden

In februari 2003 werd alle vakgroepen Neurologie in Nederland, aanwezig op 106 ziekenhuislocaties, schriftelijk gevraagd om in hun DBC-registratie van het jaar 2001 te zoeken naar code 049 (‘overige neuro-infecties, inclusief specifieke agentia: lues, Borrelia, lepra’), of in het Coderingssysteem Neurologie van het jaar 2001 naar code 5.381 (‘Borrelia burgdorferi’) en vervolgens de patiënten met neuroborreliose te identificeren. Verzocht werd om van deze patiënten, geanonimiseerd, de correspondentie aan de huisarts, de resultaten van het onderzoek naar antistoffen tegen B. burgdorferi in het serum en de liquor, en de resultaten van het onderzoek van de liquor op te sturen. Tevens werd verzocht om aan te geven van welk registratiesysteem gebruik was gemaakt. Degenen die niet meededen, werd naar de reden daarvan gevraagd door middel van een multiple-choicevraag. Drie maanden later werd een tweede verzoek gestuurd naar de vakgroepen waarvan nog geen reactie was ontvangen. Indien nodig werd om aanvullende gegevens gevraagd.

De verkregen gegevens, zoals in tabel 1 genoemd, werden geregistreerd en in een database opgeslagen. Als criterium voor de diagnose ‘neuroborreliose’ werd gehanteerd een pleiocytose in de liquor in combinatie met een positieve IgM- of IgG-antistoftest in serum of liquor.

resultaten

Een reactie werd verkregen van 59 (56) van de 106 aangeschreven vakgroepen Neurologie; 22 van de 59 konden geen gegevens verstrekken doordat geen DBC's werden geregistreerd (n = 10), geen koppeling mogelijk was tussen de DBC-registratie en patiënten (n = 8), geen koppeling mogelijk was tussen het Coderingssysteem Neurologie en patiënten (n = 1) of vanwege niet nader aangegeven redenen (n = 3). Van de 37 (35) vakgroepen die wél gegevens verstrekten, hadden 22 de DBC-registratie gebruikt voor het opzoeken van patiënten, 5 het Coderingssysteem Neurologie, 4 een eigen coderingssysteem en was het zoeksysteem door 6 niet vermeld.

Van de 37 vakgroepen hadden 20 in 2001 geen patiënten met neuroborreliose gezien. De overige 17 vakgroepen hadden bij 30 patiënten in 2001 de diagnose ‘neuroborreliose’ gesteld. Van deze patiënten voldeden er 10 niet aan de criteria: 5 hadden geen pleiocytose in de liquor en tevens had geen van hen antistoffen tegen B. burgdorferi in de liquor en 1 ook niet in het serum; 1 patiënt had een pleiocytose in de liquor, maar geen antistoffen in serum of liquor; bij 1 patiënt waren de resultaten van het onderzoek van de liquor niet te achterhalen; en bij 3 patiënten was geen lumbale punctie verricht.

De gegevens van de 20 patiënten die voldeden aan de criteria voor neuroborreliose zijn weergegeven in tabel 1. Tabel 2 geeft de verdeling aan van de vakgroepen en de patiënten over de gebieden met een hoog risico voor tekenbeten en erythema migrans (Zuid-Friesland, Drenthe, Veluwe, Achterhoek, Utrechtse Heuvelrug en de duingebieden).6

beschouwing

Evenals in Denemarken4 werd het neurologische spectrum van de patiënten in dit onderzoek gedomineerd door pijnlijke radiculitis en perifere facialisparese. Meningeale prikkelingsverschijnselen werden zelden gevonden. Ook het aantal cellen en de eiwitconcentratie in de liquor waren overeenkomstig het Deense onderzoek (mediaan: respectievelijk 160 × 10⁹/l en 1,13 g/l). In het Deense onderzoek waren bij 7 van de patiënten alleen in de liquor antistoffen tegen B. burgdorferi aantoonbaar. Bij alle Nederlandse patiënten waren in het serum IgG- of IgM-antistoffen aantoonbaar. Dit verschil kan veroorzaakt zijn door verschil in ziekteduur. Daarover was geen informatie voorhanden. Wanneer intrathecale antistofproductie als criterium zou zijn gebruikt, zoals in de casusdefinitie van de European Union Concerted Action on Lyme borreliosis (http//:vie.dis.strath.ac.uk/vie/LymeEU/; klik op ‘case definition’), was bij tenminste 5 patiënten de diagnose ‘neuroborreliose’ verworpen, aangezien zij een negatieve antistofuitslag in de liquor hadden. Deze casusdefinitie lijkt derhalve in de praktijk in Nederland niet sensitief. Mogelijk is het wel zinvol om deze definitie aan te houden bij klinische verschijnselen anders dan meningoradiculitis, meningomyeloradiculitis of meningitis.

In het voorliggende onderzoek werd met eenvoudige middelen en lage kosten een schatting gemaakt van de incidentie van neuroborreliose door gebruik te maken van registratiesystemen. Door 35 van de vakgroepen Neurologie werden 20 patiënten geregistreerd die voldeden aan de gestelde criteria voor neuroborreliose. Extrapolatie naar heel Nederland geeft een incidentie van 57 patiënten, dat is 3,6 per miljoen inwoners voor 2001. Dit is lager dan de vooraf gemaakte schatting van 6,5 per miljoen. Ook is dit lager dan de incidentie van neuroborreliose die gevonden werd in Denemarken (5,7-24,1)4 en Zweden (41-256).1 Dit verschil kan berusten op verschillen in het besmettingspercentage van de teken en de expositiekans aan tekenbeten. Dat het percentage met B. burgdorferi geïnfecteerde nimfen van I. ricinus in Nederland (0-46)7 8 mogelijk groter is dan in Denemarken (1-6)9 betekent niet dat de incidentie van neuroborreliose in Nederland ook groter is, aangezien de expositiekans hier kleiner kan zijn door een lagere tekendichtheid en minder voor teken geschikte biotopen. De hoge incidentie van neuroborreliose in Zweden is gedeeltelijk verklaarbaar, doordat bij het onderzoek geen pleiocytose in de liquor of intrathecale antistofproductie vereist was voor de diagnose.1

De werkelijke incidentie van neuroborreliose kan beduidend hoger of lager zijn dan de gevonden incidentie door het lage responspercentage. Bovendien geven de gebruikte registratiesystemen een onderschatting van de incidentie. Zowel in de DBC als het Coderingssysteem Neurologie worden geen diagnostische criteria gehanteerd en ook is er geen structurele hiërarchie in het systeem. Een aandoening kan worden geregistreerd op de aard, bijvoorbeeld perifere facialisparese, pseudo-radiculair syndroom, en op de oorzaak, Lyme-borreliose. De gebruikte codering dekt daardoor niet alle mogelijkheden waaronder een patiënt met neuroborreliose kan worden geregistreerd. Door de keuze in dit onderzoek om alleen te zoeken naar registratie op basis van oorzaak werd de incidentie te laag ingeschat.

Een andere factor die leidt tot een te lage inschatting van de incidentie is dat kinderartsen niet in het onderzoek betrokken werden. Niet alle kinderen met neuroborreliose zullen door een neuroloog worden onderzocht. In het Deense onderzoek was 22 van de patiënten jonger dan 16 jaar.4 Ook de lokalisatie van de deelnemende vakgroepen maakt waarschijnlijk dat de incidentie te laag werd ingeschat: uit tabel 2 blijkt dat relatief minder vakgroepen uit gebieden met een hoog risico op tekenbeten en erythema migrans deelnamen aan het onderzoek (24) dan vakgroepen die gesitueerd waren in een laagrisicogebied (40). Al deze argumenten wijzen erop dat de incidentie van neuroborreliose in dit onderzoek te laag werd ingeschat. Echter, de resultaten van het onderzoek geven ook geen aanleiding om te veronderstellen dat de incidentie van neuroborreliose erg hoog is. Alleen een kostbaar prospectief onderzoek kan een betere schatting opleveren.

Het is van groot belang dat men zich realiseert dat de voorspellende waarde van een positieve antistofuitslag, dat wil zeggen de kans dat een persoon met een positieve uitslag ook werkelijk neuroborreliose heeft, sterk afhankelijk is van de prevalentie van een positieve uitslag in de populatie en de incidentie van neuroborreliose onder de onderzochte patiënten. Onder bloeddonoren werd in Nederland een seroprevalentie van IgG-antistoffen tegen B. burgdorferi van gemiddeld 9 gevonden.10 Andere onderzoeken toonden een veel lagere seroprevalentie, respectievelijk 2,611 en 1,9.12 Wanneer men uitgaat van een seroprevalentie van 2, een incidentie van neuroborreliose van 10 per miljoen inwoners, een sensitiviteit van de serologische test van 95 en men de test ‘at random’ uitvoert, heeft slechts 1 van de 2000 personen met een positieve testuitslag neuroborreliose. Wanneer men de voorafkans op neuroborreliose verhoogt door patiënten te onderzoeken met klachten die kunnen passen bij een radiculitis, bijvoorbeeld pijn in een arm of been die na beeldvormend onderzoek niet blijkt te berusten op wortelcompressie, dan nog is de voorspellende waarde van een positieve antistofuitslag laag, omdat pijn in een arm of been zeer veel voorkomt. Bij aanwijzingen voor neuroborreliose moet daarom altijd onderzoek van de liquor worden gedaan. Een pleiocytose maakt neuroborreliose dan namelijk zeer waarschijnlijk. Wanneer een pleiocytose ontbreekt, is er in ieder geval geen actieve infectie van het centrale zenuwstelsel. Wanneer de patiënt ook geen erythema migrans, acrodermatitis chronica atrophicans of artritis heeft, dan is neuroborreliose zeer onwaarschijnlijk geworden en is er sprake van een fout-positieve of een niet-causaal positieve serologische uitslag.