Print dit artikel
Home
Gepubliceerd op: 25-11-1987 (in print verschenen in week 47 1987)
Citeer dit artikel als:
 Ned Tijdschr Geneeskd. 1987;131:2129-32
Stand van zaken
Huidige inzichten omtrent diagnostiek en behandeling van bacteriële huidinfecties op de kinderleeftijd

J.M.W. Habets

en

A.P. Oranje

Auteursinformatie
Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Sophia Kinderziekenhuis, afd. Dermatologie en Venereologie (Kinderdermatologie), Dr. Molewaterplein 40, 3015 GD Rotterdam.
J.M.W.Habets en dr.A.P.Oranje, dermato-venereologen.
Correspondentieadres: J.M.W.Habets.

Bacteriële huidinfecties worden in verreweg de meeste gevallen veroorzaakt door stafylokokken en (of) streptokokken. Daarbij zullen deze micro-organismen zich ter plaatse in de zieke huid vermenigvuldigen.1 De meest voorkomende pyodermieën bij kinderen zijn de impetigo contagiosa en de impetiginisatie bij constitutioneel eczeem.2 In dit artikel worden achtereenvolgens diagnostiek, therapie en nieuwe inzichten besproken van de crusteuze en bulleuze vorm van impetigo contagiosa, ecthyma, folliculitis, furunculose, wervelbad-dermatitis, erysipelas en cellulitis. Op scarlatina (roodvonk), stafylokokkenscarlatina en het ‘staphylococcal scalded skin’-syndroom (SSSS) wordt in het kader van dit artikel niet ingegaan.

IMPETIGO CONTAGIOSA

Impetigo contagiosa kan zich manifesteren als een crusteuze en een bulleuze vorm, waarbij de impetigo crustosa het meeste voorkomt.1 Klinisch kenmerkend zijn de seropurulente crustae op een erythemateuze bodem met als voorkeursplaats het gelaat, met name rond de orificia. De impetigo bullosa daarentegen wordt klinisch gekenmerkt door gemakkelijk te laederen bullae, optredend in een vroeg stadium, gevolgd door erythemateuze erosieve elementen met een typische kraagvormige (collerette) schilfering. De voorkeursplaatsen zijn romp, nates en perineum.

Differentieel-diagnostisch dienen culicosis bullosa, candidiasis, pemphigus en epidermolysis bullosa overwogen te worden. De verwekker van impetigo bullosa is bijna altijd een Staphylococcus aureus. Omtrent de verwekker van impetigo crustosa heerst nogal verdeeldheid in de literatuur.

Amerikaanse onderzoekingen bij pyodermieën vermelden dat uit de crusteuze laesies overwegend ?-hemolytische streptokokken groep A en in beduidend mindere mate S. aureus in combinatie met de streptokok werden geïsoleerd; zelden werd alleen S. aureus geïsoleerd.3-5 Mogelijk kunnen de gevonden verschillen verklaard worden door klimatologische factoren. In de tropen en subtropen wordt impetigo vaker veroorzaakt door streptokokken dan door stafylokokken. Hieruit werd geconcludeerd dat de stafylokok de huid secundair infecteert en daarbij weinig pathogeen is. Verder bleek uit onderzoekingen van Dajani en Wannamaker dat S. aureus zowel in vitro als in een dierproefmodel een bactericide produceert dat gericht is tegen Gram-positieve micro-organismen (o.a. tegen ?-hemolytische streptokokken).67 Tevens bleek uit klinische studies dat bij algemene toediening van penicilline bij impetigo crustosa in bijna alle gevallen genezing optrad; ook wanneer naast een Streptococcus haemolyticus een penicillinasevormende S. aureus geïsoleerd werd.3

Anders zijn de bevindingen van Europese studies, waarin bij superficiële pyodermieën in de meeste gevallen S. aureus en in mindere mate ?-hemolytische streptokokken in combinatie met de stafylokok geïsoleerd werden.8-10 Zelden werden alleen ?-hemolytische streptokokken geïsoleerd. Hiermee in overeenstemming zijn de bevindingen van meer recente studies verricht in de V.S.1112 Schachner et al. isoleerden bij 77 van de 101 kinderen met een superficiële pyodermie S. aureus en bij slechts 10 ?-hemolytische streptokokken.12 98 van de geïsoleerde stafylokokken bleek penicillineresistent te zijn. Behandeling met penicilline gaf in 57 van de gevallen dan ook geen verbetering te zien van de huidontsteking. Onze ervaring op de polikliniek kinderdermatologie van het Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam is hiermee in overeenstemming. Net als in de eerder genoemde studie wordt een penicillineresistente S. aureus geïsoleerd, al dan niet in combinatie met een ?-hemolytische streptokok.

De behandeling kan zowel oraal als lokaal plaatsvinden. Bij impetigo van beperkte omvang is lokale therapie afdoende. Middelen zoals zwavel 5 of clioquinol 3 in zinkolie of een spécialité zoals Fucidine (fusidinezuur) komen hiervoor in aanmerking (applicatie 2x daags). Antibiotische zalven zoals tetracycline of neomycine kunnen beter niet gebruikt worden. Wat betreft de orale behandeling dient een antibioticum gekozen te worden dat zowel gericht is tegen ?-hemolytische streptokokken als tegen penicillineresistente stafylokokken. Een smal-spectrum-penicillinaseresistente penicilline is dan de eerste keuze, bijv. cloxacilline (Orbenin) of flucloxacilline (Floxapen), in een dosering van 50 mgkgdag verdeeld over 4 doses gedurende 7-10 dagen. Bij overgevoeligheid voor penicilline kan erytromycine worden gegeven. Verder dienen algehele hygiënische regels in acht te worden genomen, zoals gebruik van eigen handdoek, wassen met een antibacteriële zeep (bijv. povidon-jood-zeep (Betadine scrub)).

Bij een streptokokkeninfectie dient men routinematig urine na te kijken (tijdens de infectie en 6 weken nadien). De auteurs hebben echter nooit een acute glomerulonefritis als gevolg van een door streptokokken veroorzaakte impetigo waargenomen.

ECTHYMA

Ecthyma is een ulcus bedekt met een seropurulente crusta, dat vnl. gelokaliseerd is op de onderbenen. Vaak treedt ecthyma op in combinatie met impetigo crustosa. De verwekker is meestal een ?-hemolytische streptokok.2

De behandeling van eerste keuze is feneticilline (Broxil) gedurende 10 dagen. Bij overgevoeligheid voor penicilline kan erytromycine gegeven worden. De lokale behandeling is hetzelfde als bij impetigo crustosa; verder dient men algehele hygiënische maatregelen in acht te nemen zoals eerder vermeld.

FOLLICULITISFURUNCULOSE

Het klinisch beeld wordt gekenmerkt door folliculair gebonden papulopustels tot pijnlijk rode folliculair gebonden infiltraten met centrale pustulae of in een later stadium met centrale necrose. Voorkeursplaatsen zijn de extremiteiten, nates en nek. Folliculitiden en furunkels komen vooral voor bij jongeren. De verwekker is Staphylococcus aureus. Bij recidiverende furunculose dienen diabetes mellitus en deficiëntie in het facocyterend vermogen te worden uitgesloten; vaak vindt men echter geen oorzaak hiervoor. De relatie met suikerziekte is zowel bij volwassenen als bij kinderen omstreden. In de differentiële diagnose dienen acne vulgaris, acne medicamentosa en pityrosporum-folliculitis betrokken te worden. De differentiële diagnose met acne vulgaris is niet moeilijk, daar acne meestal een polymorf beeld toont met papels, pustels en comedonen, waarbij gelaat, borst en rug de voorkeursplaatsen zijn. Acne medicamentosa toont een monomorf beeld bestaande uit papulopustels op dezelfde voorkeursplaatsen als acne vulgaris en waarbij de meest voorkomende oorzaak gebruik van orale corticosteroïden is. De anamnese en het typische klinische beeld leiden tot de juiste diagnose. Minder bekend is de pityrosporum-folliculitis, veroorzaakt door de gist Pityrosporum ovale.13 De erupties bestaan uit folliculair gebonden papulopustels gelokaliseerd in de seborroïsche regio, vooral interscapulair en presternaal.13

Bij de behandeling van bacteriële folliculitis kan in het algemeen volstaan worden met lokale antibacteriële externa, bijv. sulphur praecipitatum 5 in lanettecrème I FNA en regelmatig wassen met een antibacteriële zeep (bijv. povidon-jood-zeep). Furunculose wordt bij voorkeur behandeld met een smal-spectrum-penicillinaseresistente penicilline, bijv. flucloxacilline, ten einde complicaties te voorkomen. Op de gesloten furunkels kan (ichthyol 10 in) unguentum diachylon worden geappliceerd en op de open furunkels sulphur praecipitatum 5 in linimentum zinci oleosum. Algehele hygiënische maatregelen dienen genomen te worden om verspreiding van de stafylokok tegen te gaan. Bij recidiverende furunculose dient men onderzoek te doen naar een eventueel stafylokokkendragerschap (kweken uit neus en eventueel andere orificia), zowel bij de patiënt als de familieleden.

WERVELBAD-DERMATITIS

Deze huidinfectie, die de laatste jaren in toenemende mate wordt waargenomen, kenmerkt zich klinisch door erythemateuze maculae, papulae en pustulae in de badpak- of zwembroekregio. Zelden gaat deze infectie gepaard met malaiseklachten, koorts en lymfadenopathie. De verwekker is Pseudomonas aeruginosa en de bron van infectie is warme borrel- en (of) golfslagbaden.21314 Gezien de uitbreiding van het aantal van deze baden in Nederland, valt te verwachten dat het voorkomen van wervelbad-dermatitis eveneens zal toenemen. Een epidemie van Ps. aeruginosa-folliculitis is beschreven na baden in een overdekt zwembad;15 onvoldoende desinfectie met chloor was hiervan de oorzaak. Preventieve maatregelen dienen daarom genomen te worden, zoals frequente vernieuwing van het water, continue filtering van het badwater, chloorgehalte van 1-1,5 ppm, frequente controle hierop en het constant houden van de pH (circa 7,5).16 De huidaandoening geneest spontaan, zodat behandeiing in het algemeen niet noodzakelijk is.

Behandeling met antibiotica is overbodig.2

ERYSIPELAS

Erysipelas is een oppervlakkige ontsteking van de huid met als voorkeursplaatsen het gelaat en de extremiteiten. De aandoening wordt in de (kinder)dermatologische praktijk weinig gezien; de mate van voorkomen is ons onbekend. Klinisch bestaat er een warm aanvoelend, scherp begrensd erytheem met soms aan de rand ervan vesiculae en bullae. Bij palpatie is de laesie pijnlijk. Verder bestaan er algehele malaise, koorts en koude rillingen. Een groep A ?-hemolytische streptokok is de verwekker van erysipelas. Vaak is sprake van een porte d'entrée (bijv. wondje, insektebeet; bij volwassenen vaak tinea pedis).2

De behandeling bestaat uit penicilline 50.000 Ekgdag, verdeeld in 4 doses, parenteraal toegediend gedurende 3-4 dagen, waarna gedurende 10-14 dagen feneticilline per os. Verder strikte bedrust en lokaal natte compressen.

CELLULITIS

Cellulitis is een ontsteking van het losmazige bindweefsel en de subcutis. De voorkeursplaatsen zijn gelaat en extremiteiten. Klinisch bestaat de eruptie uit een onscherp begrensd erytheem dat warm aanvoelt. Lymfadenopathie, malaiseklachten en koorts zijn meestal aanwezig. De meest frequente verwekker in het gelaat is Haemophilus influenzae, terwijl bij de lokalisatie aan de extremiteiten gewoonlijk Staphylococcus aureus of een ?-hemolytische streptokok geïsoleerd wordt. Voor diagnostiek dienen kweken van aspiratievocht en bloed te worden ingezet.217 Een bijzondere vorm van de cellulitis in het gelaat is de cellulitis periorbitalis. Gezien de anatomische structuur ter plaatse dient rekening gehouden te worden met ernstige complicaties, zoals meningitis, hersenabces en sinus cavernosus-trombose.2-18

Behandeling.

Kinderen met een cellulitis facialis dienen klinisch behandeld te worden met inwendig toegediende antibiotica: in de regel amoxicilline 50 mgkgdag, verdeeld in 4 doses, parenteraal toegediend gedurende 3-4 dagen, waarna gedurende 10-14 dagen amoxicilline per os. Verder strikte bedrust en lokaal natte compressen.

BESCHOUWING

In dit artikel is een overzicht gegeven van de meest voorkomende bacteriële huidinfecties bij kinderen (tabel). Het herkennen van de verschillende klinische beelden is van belang voor het kiezen van de juiste behandeling.

Pyodermie.

In enkele studies zijn de resultaten van lokale antibiotische behandeling bij oppervlakkige pyodermieën beschreven.111920 Disney en Pechichero vermeldden dat behandeling met het lokale antibioticum bacitracine teleurstellend is.11 Alleen zeer beperkte vormen van impetigo reageren hierop goed. Uit recente studies is gebleken dat het nieuw ontwikkelde lokaal toegepaste pseudomonaanzuur (mupirocine) zeer werkzaam is tegen pyodermieën met stafylokokken en (of) streptokokken.1921 Wuite et al. vermeldden goede resultaten met het lokaal aan te brengen preparaat pseudomonaanzuur 2 in een crèmebasis toegepast bij 68 patiënten met oppervlakkige pyodermieën.19 Een week na het begin van de therapie werd bij 74 genezing bereikt. Het aantal kinderen in deze studie bedroeg 22 (29). Alle infecties bij de kinderen reageerden uitstekend op deze lokale therapie (Wuite, schriftelijke mededeling 1987). De duur van genezing bij de behandeling met mupirocine zou, in tegenstelling tot andere lokale therapie, gelijk zijn aan die van genezing met inwendig toegediende antibiotica.21 Een ander aspect is de preventieve behandeling met lokale antibiotische preparaten van pyodermieën bij risicogroepen, bijv. kinderen met uitgebreid constitutioneel eczeem of met recidiverende pyodermieën. Maddox et al. vonden bij kinderen die behandeld werden met een lokaal antibiotisch preparaat, bestaande uit een combinatie van bacitracine, polysporine en neomycine, minder pyodermieën dan in de groep die een placebo ontving.

Bij impetigo is tetracycline als lokaal toegepast middel minder geschikt wegens de kans op resistentievorming, die trapsgewijs plaatsvindt en op welke wijze factoren overgedragen kunnen worden op andere bacteriën. Neomycine is ongeschikt als lokaal middel wegens de grote kans op sensibilisatie. Het verdient aanbeveling zuigelingen jonger dan 6 maanden met een zelfs niet uitgebreide impetigo direct te behandelen met antibiotica per os. Cloxacillines zijn de antibiotica van eerste keus bij behandeling van impetigo contagiosa. Toediening van penicillinasegevoelige penicilline bij dergelijke uitgebreide oppervlakkige bacteriële infecties is gecontraïndiceerd. Bij behandeling van ecthyma en erysipelas is een smal-spectrumpenicilline, bijv. feneticilline, het middel van eerste keus. Bij de behandeling van cellulitis kan het beste gekozen worden voor een breed-spectrumantibioticum.


Aanvaard op 09 June 1987

Literatuur
  1. Roberts SOB, Rook A. Bacterial infections. In: Rook A,Wilkinson DS, Ebling FJG. Textbook of dermatology. 3rd ed. Oxford: BlackwellScientific Publications, 1982: 541-605.

  2. Thunessen WW. Practical aspects of bacterial skininfections in children. Pediatr Dermatol 1985; 2: 255.

  3. Dillon HC. The treatment of streptococcal skin infections.J Pediatr 1970; 76: 676-84.

  4. Dudding BA, Burnett JW, Chapmann SS, Wannamaker LW. Therole of normal skin in the spread of streptococcal pyoderma. J Hyg (Camb)1970; 68: 19-28.

  5. Dajani AS, Ferrieri P, Wannamaker LW. Natural history ofimpetigo. II. Etiologic agents and bacterial interactions. J Clin Invest1972; 51: 2863-71.

  6. Dajani AS, Wannamaker LW. Demonstrations of a bactericidalsubstance of staphylococcal cultures. J Bacteriol 1969; 97: 985-91.

  7. Dajani AS, Wannamaker LW. Experimental infection of theskin in the hamster stimulating human impetigo. III. Interaction betweenstaphylococci and group A streptococci. J Exp Med 1971; 134:588-99.

  8. Parker M, Tomlinson A, Williams R. Impetigo contagiosa. JHyg (Lond) 1959; 53: 458-73.

  9. Toorn JM van. On the staphylococcal and streptococcaletiology of impetigo. Dermatologica 1961; 123: 391-9.

  10. Connor BL. Impetigo contagiosa in the United Kingdom. BrJ Dermatol 1972; 86: 48-54.

  11. Disney FA, Pechichero ME. Treatment ofStaphylococcus aureus infections in children inoffice practice. Am J Dis Child 1983; 137: 361-4.

  12. Schachner L, Taplin D, Scott GB, Morrison M. Atherapeutic update of superficial skin infections. Pediatr Clin North Am1983; 30: 397-404.

  13. Bäch O, Faergemann G, Hörnquist R. Pityrosporumfolliculitis: a common disease of the young and middle-aged. J Am AcadDermatol 1985; 12: 56-61.

  14. Feder HM, Grant-Hels JM, Tilton RC. Pseudomonas whirlpooldermatitis. Report of an outbreak in two families. Clin Pediatr (Phila) 1983;22: 638-42.

  15. Fox AB, Hambrich GW. Recreationally associatedPseudomonas aeruginosa folliculitis. Report of anepidemic. Arch Dermatol 1984; 120: 1304-7.

  16. Chandresakar PH, Rolston KVI, Kannangara DW, Froch JL le,Binninck SA. Hot tub-associated dermatitis due toPseudomonas aeruginosa. Arch Dermatol 1984; 120:1337-40.

  17. Fleisher G, Ludwig S, Campos J. Cellulitis: bacterialetiology, clinical features and laboratory findings. J Pediatr 1980; 97:591-3.

  18. Carter S, Feldman WE. Etiology and treatment of facialcellulitis in pediatric patients. Pediatr Infect Dis 1983; 2:222-4.

  19. Wuite J, Davies BI, Go MI, Lambers JC, et al. Pseudomonicacid, a new antibiotic for topical therapy. J Am Acad Dermatol 1985; 12:1026-31.

  20. Maddox JS, Ware JC, Dillon Jr HC. The natural history ofstreptococcal skin infection. Prevention with topical antibiotics. J Am AcadDermatol 1985; 13: 207-12.

  21. Eels LD, Mertz PM, Piovanetti Y, Pekoe M, Eaglstein WH.Topical antibiotic treatment of impetigo with mupirocin. Arch Dermatol 1986;122: 1273-6.

Reactie toevoegen

Er zijn nog geen reacties geplaatst.