Een 58-jarige man, die nauwelijks Nederlands sprak, en die diverse klachten had en meerdere geneesmiddelen gebruikte, waaronder simvastatine, kreeg itraconazol voorgeschreven in verband met onychomycose. Tegelijkertijd werd simvastatine vervangen door pravastatine om geneesmiddelinteractie te voorkomen. Deze interactie trad toch op toen patiënt uit zichzelf weer simvastatine innam toen de pravastatine op was. Na een week kreeg hij spierpijn en spierzwakte. De huisarts vond een sterke stijging van creatinekinase in het bloed. In verband met ernstige rabdomyolyse moest patiënt worden opgenomen. Hij werd hij behandeld met infusie van een ruime hoeveelheid fysiologische zoutoplossing en genas restloos. Vanwege het verhoogde risico op toxische interacties moet men bij complexe patiënten bedacht zijn op communicatieproblemen en niet echt noodzakelijke nieuwe voorschriften vermijden.