Gebruik van alcohol bij conceptie, zwangerschap en lactatie

Den Haag, augustus 2005,

Onlangs gaven Wiersma et al. in dit tijdschrift (2005:1830-2) commentaar op het advies van de Gezondheidsraad over alcohol en zwangerschap.1 Hun reactie verbaast ons. De bevindingen over de invloed van het gebruik van alcoholhoudende drank op de ongeboren vrucht en op de zuigeling worden door de briefschrijvers niet bestreden. Wel komen zij tot een andere aanbeveling aan toekomstige ouders, maar over de gezondheidsoverwegingen die hieraan ten grondslag liggen, blijft de lezer in het ongewisse.

De auteurs beginnen met het advies van de Gezondheidsraad in een enkele zin onjuist samen te vatten, als zij schrijven: ‘Omdat de literatuur geen uitsluitsel geeft over de veiligheid van gebruik van geringe hoeveelheden alcohol, kiest de raad zekerheidshalve voor de nuloptie’. Het is veeleer zo dat op grond van de gegevens die de wetenschappelijke literatuur wel biedt, de commissie die het advies opstelde, alles afwegende tot haar voorlichtingsadvies komt: zie af van alcoholgebruik bij zwangerschapswens, tijdens de zwangerschap en tijdens de zoogperiode, want dat sluit het risico uit. De commissie concludeert in haar rapportage dat er aanwijzingen zijn dat ook bij bescheiden gebruik van alcoholhoudende drank de ongeboren vrucht en de zuigeling risico loopt. Tevens komt ze tot de conclusie dat voor verscheidene, als ernstig te kwalificeren effecten er geen, of althans onvoldoende aanwijzingen zijn voor een ‘drempel’ waaronder een risico afwezig is. Deze bevindingen worden door Wiersma et al. niet aangevochten. Zij maken melding van de problemen bij het interpreteren van epidemiologische gegevens en van mogelijke bias bij de publicatie van onderzoekgegevens. Zoals in het advies is beschreven, was de commissie zich daarvan bewust en heeft ze de onzekerheden verbonden aan de uitkomsten van onderzoek betrokken in haar oordeelsvorming. Wij nodigen de lezers uit het rapport te bestuderen en vervolgens een eigen conclusie te trekken over de zorgvuldigheid van de weging van de onderzoeksuitkomsten en de verwoording van die weging in termen van zeggingskracht van de bevindingen.

Uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek leiden maar zelden tot onontkoombare beleidsconclusies. Indien dat het geval zou zijn, waren commissies van experts vrijwel overbodig. De onzekerheid waarmee die uitkomsten onvermijdelijk gepaard gaan, geeft ruimte voor interpretatie. Als het gaat om mogelijke schade aan de gezondheid, dan moeten wetenschappers die adviseren over het beleid zich niet alleen afvragen wat de mogelijkheid is dat ten onrechte wordt geconcludeerd dat schade optreedt, maar evenzeer wat de mogelijkheid is dat ten onrechte van geen schade wordt uitgegaan. Dat heeft de commissie van de Gezondheidsraad in het gewraakte advies gedaan. Alles afwegende, kwam de commissie tot de aanbeveling om een eenduidige voorlichtingsboodschap te formuleren in termen van: elk risico is alleen te vermijden door niet te drinken. Zeker als er sprake is van mogelijke schade aan de ongeboren vrucht is het in de geneeskunde immers geenszins ongebruikelijk extra voorzichtig te zijn. Voor wie de geneugten van alcoholgebruik in zijn of haar persoonlijke afweging zwaar wil laten meetellen, komt de commissie dan ook nog met nadere informatie over de risico’s verbonden aan bescheiden alcoholgebruik.

De auteurs van de kritische reactie op het advies menen dat een glaasje af en toe geen kwaad kan en roepen daarbij de Deense Gezondheidsraad en Popper aan, maar niet het advies van het National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism in de VS, waarin ook gesteld wordt dat alcoholgebruik in de zwangerschap en tijdens lactatie vermeden moet worden (www.niaaa.nih.gov). Onduidelijk is welke gezondheidsoverwegingen aan de conclusie van de auteurs ten grondslag liggen.

Zij eindigen tenslotte met een merkwaardig verwijt: omdat de Gezondheidsraad oproept tot een eenduidige voorlichtingsboodschap had hij zich beter bij hun boodschap kunnen aansluiten. Gelukkig geven zij aan dat de voorlichtingsfolder ‘Zwanger! Algemene informatie’, uitgegeven door de beroepsgroepen die zij vertegenwoordigen, thans opnieuw onder de loep wordt genomen. Wellicht komt die eenduidige boodschap er dan toch.

Utrecht, augustus 2005,

Dat de ingezondenbriefschrijvers van de Gezondheidsraad het niet met ons eens zijn, verbaast ons niet. Het is echter jammer dat hun reactie weinig aan de discussie toevoegt. Met de zinsnede ‘omdat de literatuur geen uitsluitsel geeft ...’ hebben wij niet willen suggereren dat er geen literatuur is, maar slechts dat die geen uitsluitsel geeft. Ons inziens is dat in de context van ons artikel voldoende duidelijk.

De Deense Gezondheidsraad hebben wij uitsluitend aangehaald omdat deze het dilemma dat wij signaleerden reeds treffend beschreven had en wij ons niet zonder bronvermelding op andermans gedachtegoed willen laten voorstaan. Dat andere adviesorganen tot andere conclusies komen, doet daarbij weinig terzake. Gezondheid is meer dan het ten koste van alles vermijden van ieder miniem en mogelijk zelfs denkbeeldig risico. ‘Universal mobile telecommunications system’(UMTS)-zenders en mobiele telefoons worden ook niet verboden totdat beweringen omtrent hun mogelijke gevaren definitief zijn ontzenuwd. Wij zien geen overtuigende redenen om de ongeboren vrucht wat betreft de bezwering van gevaren in een uitzonderingspositie te plaatsen die losstaat van de maatschappelijke realiteit. Dat leidt gemakkelijk tot angstige mensen.

Angstinductie is ook ons bezwaar tegen de folder van het Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ), waarin gevaren van alcohol bij zwangeren op ongenuanceerde wijze zwaar worden aangezet. Natuurlijk is het niet zo dat wij van de Gezondheidsraad verlangen de brochure ‘Zwanger! Algemene informatie’ te onderschrijven. Ter wille van eenduidige voorlichting had de Gezondheidsraad er echter beter aan gedaan de beroepsgroepen verantwoordelijk voor de brochure te verzoeken bij de eerstvolgende actualisering rekening te houden met zijn rapport.

Over één ding zijn wij het met onze critici eens: uiteindelijk moet de lezer op basis van studie van het Gezondheidsraadrapport zelf een oordeel vellen.

Zieuwent, augustus 2005,

Met belangstelling volg ik de discussie over het advies van de Gezondheidsraad over alcohol en zwangerschap (2005:1919-20). Huisartsen krijgen regelmatig vragen van patiënten over mogelijke schadelijke invloeden bij (vroege) zwangerschap. Met name als er iets misgaat, zoals bij een miskraam of bij aangeboren afwijkingen, bestaan er vaak onzekerheid en schuldgevoel omtrent het gebruik van schadelijke stoffen als tabak en alcohol en de invloed van bijvoorbeeld naburige zendmasten. Het is dan de kunst om wetenschappelijke (on)zekerheden te vertalen naar de individuele patiënt. Beperkt alcoholgebruik leidt tot enige ontremming en verhoging van de libido. Interessant is daarom de vraag hoeveel van ons, dus ook de lezers van dit tijdschrift, onder invloed van alcohol zijn verwekt. Veel vrouwen die ontdekken zwanger te zijn, stoppen onmiddellijk met roken en alcoholgebruik, al vinden zij het niet leuk als hun omgeving al in een vroeg stadium informeert naar een mogelijke zwangerschap. Daarmee volgen zij het advies van de Gezondheidsraad. Omtrent de effecten van alcohol rond de conceptie zou ik graag eerst beter onderbouwde argumenten zien alvorens alle vrouwen met kinderwens (ongevraagd) te informeren over mogelijke schadelijke gevolgen. Mogelijk kan de Gezondheidsraad zich beter richten op adviezen over tabaksgebruik, waarvan de schadelijke gevolgen onomstotelijk zijn bewezen. Het is vreemd dat aantoonbaar giftige producten nog steeds vrij verkrijgbaar zijn.