Dit artikel verschijnt gelijktijdig in het Pharmaceutisch Weekblad.

De perispinale – epidurale of intrathecale – toediening van een grote verscheidenheid aan pharmaca geniet de laatste jaren meer bekendheid sinds langs deze route opiaten worden toegediend ter bestrijding van pijn.1-3 Mede door een snel groeiend inzicht in de neurofysiologie en neurofarmacologie van de geleiding van ”pijn“ ontstond aldus een nieuwe methode, welke ”balanced spinal analgesia“ is genoemd.4

Het doel van deze methode is specifieke beïnvloeding van de geleiding van het (multimodale) nociceptieve signaal op ruggemergniveau, waarbij ”zo fysiologisch mogelijk“ ingegrepen wordt.5 Op deze wijze kan perispinaal een hoge concentratie van een pharmacon ontstaan op de plaats waar dit zijn effect teweeg moet brengen.6 Dit betekent dat men rekening moet houden met een andere farmacokinetiek en bijwerkingen dan bij algemene toediening. De late ademhalingsdepressie na perispinaal toegediende opiaten is hiervan een voorbeeld.7

Andere problemen worden veroorzaakt door de zuurgraad van de toegediende vloeistof. Een pH >7 of <4 kan deproteïnisatie van de liquor tot gevolg hebben.89 Pijn kan ontstaan bij een pH <4,8.89 Van diverse hulpstoffen, zoals antioxidantia, conserveermiddelen en detergentia, zijn complicaties beschreven.810-17 Toevoeging van epinefrine (adrenaline) kan bij oudere mensen hemodynamische veranderingen teweegbrengen.11 Natriumpyrosulfiet en EDTA zouden jeuk kunnen veroorzaken.12 Polyethyleenglycol leidt misschien tot arachnoiditis.1415 Benzylalcohol veroorzaakt pijn1314 en is een mogelijke oorzaak van insulten.1415 Bij een patiënte ontstond paraplegie als mogelijk gevolg van benzylalcohol samen met methylhydroxybenzoaat.16 Van andere hulpstoffen zijn nog geen bijwerkingen gerapporteerd, doch toediening ervan wordt ontraden.1718

In de tabel zijn van een aantal pharmaca dat momenteel voor perispinale toediening gebruikt wordt de hulpstoffen en de pH vermeld. Het blijkt dat deze voor hetzelfde pharmacon per fabrikant kunnen verschillen. Slechts vier preparaten zijn geregistreerd voor perispinale toediening (zie tabel). Desalniettemin dient men ook hier attent te zijn op hulpstoffen en zuurgraad. Het perispinaal toedienen van de andere preparaten komt volledig voor verantwoording van de arts die deze toedient.

De gebruikte pharmaca veroorzaken zelf eveneens bijwerkingen. Genoemd werd reeds de bij patiënten in de postoperatieve periode optredende potentieel gevaarlijke late ademhalingsdepressie na perispinale toediening van hydrofiele opiaten.7 Van intrathecaal toegediende corticosteroiden is een scala aan complicaties beschreven, waaronder arachnoiditis, aseptische meningitis en irreversibele paralyse.141519 De epidurale route geeft misschien minder problemen,141520 hoewel daardoor een langdurige dosisafhankelijke daling van de cortisolspiegel in plasma kan ontstaan.21 Bij dierexperimenteel onderzoek is een langdurig ontbreken van de ”stress-respons“ aangetoond na een eenmalige epidurale toediening van triamcinolon.22 Er zijn ook aanwijzingen voor homeostaseverstoring van peptiden of fragmenten ervan, zoals shock onder invloed van ?-endorfine23 en irreversibele paraplegie als gevolg van dynorfine.24 Diverse pharmaca – opiaten, kappa-agonisten(?) – bootsen in verschillende opzichten de effecten van deze stoffen na.

In de begintijd van de perispinale toediening van lokale anaesthetica kwamen ernstige neurologische complicaties regelmatig voor.25 Uit de tabel blijkt dat vele nu in de handel zijnde preparaten niet voldoen aan eisen die gesteld moeten worden aan vloeistoffen die benut worden voor perispinale toediening.18

Tegen deze achtergrond concluderen wij:

– Uitsluitend pharmaca zonder hulpstoffen kunnen gebruikt worden voor perispinale toediening.

– Het uitproberen van ”nieuwe“ pharmaca voor perispinale toediening buiten een gedegen onderzoeksverband moet sterk worden ontraden.

– Pharmaca en vloeistoffen met een met de liquor niet compatibele zuurgraad – pH >7 of <5 – dienen niet gebruikt te worden voor perispinale toediening.

– Duidelijke vermelding van hulpstoffen en pH, met een waarschuwing voor potentiële negatieve effecten, is gewenst.

Het zou jammer zijn indien de potentiële mogelijkheden van deze nieuwe methode in diskrediet kwamen door complicaties, die men bij zorgvuldige toepassing had kunnen voorkomen.