Een veiliger chirurgisch traject: controleren in de operatiekamer is niet genoeg

Opinie
E.N. de Vries
S.M. Smorenburg
D.J. Gouma
M.A. Boermeester; namens de SURPASS Implementatie Groep
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2491-4
Abstract

Uit nationale en internationale literatuur blijkt dat een aanzienlijk deel van de vermijdbare schade in ziekenhuizen voor rekening van de snijdende specialismen komt. Meer dan de helft van de ongewenste gebeurtenissen (‘adverse events’) is gerelateerd aan een operatie1 (www.nivel.nl/pdf/onbedoelde-schade-in-nederlandse-ziekenhuizen-2007.pdf).

In 2007 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in 23 Nederlandse ziekenhuizen onderzoek verricht naar het preoperatieve traject (www.igz.nl/15451/475693/ 2007-02_Rapport_Preoperatie1.pdf). De bevindingen waren zorgwekkend: nauwelijks gestandaardiseerde informatievoorziening en zeer diverse en onvolledige dossiervoering. Ook lieten de overdracht van informatie en de samenwerking tussen verschillende disciplines veel te wensen over. Gezien deze bevindingen werden ook de per- en postoperatieve trajecten onderzocht. De IGZ heeft inmiddels het rapport over het peroperatieve traject uitgebracht, getiteld ‘Standaardisatie onmisbaar voor risicovermindering in operatief proces’ (www.igz.nl/15451/1166039/Standaardisatie_onmisbaar_v1.pdf). Ook dat traject blijkt voor verbetering vatbaar: er is geen structuur voor en er is onvoldoende afstemming in de communicatie op de operatiekamer en de infectiepreventie kan beter. Het…

Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, G4-132.1, Postbus 22.660, 1100 DD Amsterdam.

Afd. Chirurgie: mw.drs.E.N.de Vries, arts-onderzoeker; hr.prof.dr.D.J.Gouma en mw.dr.M.A.Boermeester, chirurgen.

Programma Patiëntveiligheid, afd. Kwaliteit en Procesinnovatie: mw.dr.S.M.Smorenburg, arts.

Contact mw.dr.M.A.Boermeester (m.a.boermeester@amc.uva.nl)

Verantwoording

De leden worden aan het einde van dit artikel vermeld.

Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties