Print dit artikel
Home
Gepubliceerd op: 11-02-2006 (in print verschenen in week 6 2006)
Citeer dit artikel als:
 Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:291-3
Commentaar
De standaard 'Hoofdpijn' van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de neurologie

P.J. Koehler

Auteursinformatie
Atrium Medisch Centrum, afd. Neurologie, Postbus 4446, 6401 CX Heerlen.
Hr.dr.P.J.Koehler, neuroloog (pkoehler [at] knmg [dot] nl).
Zie ook de artikelen op bl. 289 en 305.

De diagnostiek bij patiënten met hoofdpijn vereist meestal een uitgebreide anamnese en niet zelden moet de arts hierbij geestelijk zwoegen, vooral als een patiënt meerdere soorten hoofdpijn heeft. Het eerste wat een huisarts overweegt bij een patiënt die zich bij hem of haar presenteert met hoofdpijn is meestal: is dit een primaire vorm van hoofdpijn of is hij secundair?

In de nieuwe standaard ‘Hoofdpijn’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) is een handig lijstje opgenomen met ‘alarmsymptomen’ die kunnen wijzen op een ernstige vorm van secundaire hoofdpijn.1 2

Een van de belangrijkste vragen hierbij is of de hoofdpijn al of niet acuut, binnen enkele seconden, ontstaan is. Volgens het lijstje in de standaard moet bij acuut ontstane, zeer heftige hoofdpijn gedacht worden aan ‘meningitis, CVA en subarachnoïdale bloeding’ (SAB). In de praktijk blijkt dat er nogal eens een misverstand bestaat over de term ‘acuut’. Veel patiënten denken dat de arts ‘spontaan’ bedoelt en belanden dan op de Spoedeisende Hulp met de vraagstelling ‘SAB?’. Gezien de ernst van deze aandoening moet de patiënt bij de geringste twijfel altijd met spoed door de specialist gezien worden, maar een zorgvuldige anamnese levert soms op dat de hoofdpijn niet acuut, maar geleidelijk en spontaan, zonder aanleiding is op komen zetten.

Bij het afnemen van de anamnese is het verder zinvol te vragen wat de patiënt op het moment dat de hoofdpijn ontstond aan het doen was en of de pijn binnen enkele seconden hevig was. Wanneer zijn eventuele bijkomende verschijnselen ontstaan? De hoofdpijn bij een SAB ontstaat zoals in de standaard vermeld acuut en is meestal hevig. Bij een andere presentatievorm raakt de patiënt plotseling weg en komt daarna met hevige hoofdpijn (of verwardheid) weer bij. Meningitis kan ook hoofdpijn veroorzaken die in hele korte tijd ontstaat. Meestal presenteert die aandoening zich als hoofdpijn met koorts, soms met gedaald bewustzijn. Hierbij dient men zich te realiseren dat vooral bij zuigelingen en ouderen (vooral in combinatie met diabetes mellitus) de aandoening nogal eens met weinig kenmerkende symptomen kan verlopen.

primaire hoofdpijn

Als secundaire hoofdpijn is uitgesloten, dient men de anamnese verder te richten op de meest voorkomende vormen van primaire hoofdpijn, te weten migraine, spanningshoofdpijn, clusterhoofdpijn en middelengeïnduceerde hoofdpijn. De toevoeging van de laatste drie vormen van hoofdpijn ten opzichte van de vorige standaard ‘Migraine’ is dan ook waardevol,3 al is het alleen maar om bijvoorbeeld de diagnose ‘clusterhoofdpijn’ tijdig te kunnen stellen. Hierdoor kunnen onnodige ingrepen worden voorkomen en kan de patiënt tijdig en effectief worden behandeld.4

Ook het attenderen op middelengeïnduceerde hoofdpijn is een goede zaak, hoewel een gerandomiseerde studie naar analgeticageïnduceerde hoofdpijn vergelijkbaar met die naar cafeïnegeïnduceerde hoofdpijn nooit verricht is. Bij genoemde studie werd het effect van cafeïneonthouding placebogecontroleerd aangetoond.5 In de standaard is de definitie van deze vorm van hoofdpijn niet geheel conform de criteria (8.2) van de International Headache Society (IHS) genoteerd.6 De standaard geeft aan dat de ‘diagnose middelengeïnduceerde hoofdpijn pas definitief gesteld wordt als na eliminatie van de middelen de hoofdpijn verdwijnt’. In feite moet dit zijn: ‘als na eliminatie van de middelen de hoofdpijn verdwijnt of terugkeert naar het vroegere patroon, binnen 2 maanden na het staken van het middel’. De hoofdpijnklachten behoeven dus niet geheel te verdwijnen. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat het vroegere migrainepatroon met 1-2 aanvallen per maand terugkeert. Verder staat er in de standaard dat men hieraan moet denken indien de hoofdpijn op meer dan 15 dagen per maand aanwezig is en er op die dagen pijnstillers worden ingenomen. De eerste maand zal men niet direct aan deze oorzaak denken, maar als deze situatie langer dan 3 maanden bestaat, moet deze diagnose wel overwogen worden. Voor ergotamine en triptanen geldt dit, als een van deze middelen op meer dan 10 dagen per maand wordt ingenomen. Het is zeer ongebruikelijk dat migraine vaker voorkomt. Voor de patiënt klinkt uitleg hierover aanvankelijk ongeloofwaardig, maar de laatste jaren is merkbaar dat de publiciteit over deze vorm van hoofdpijn effect heeft gehad.

Zoals in de richtlijn wordt aangegeven, is het zinvol om de patiënt een dagboekje bij te laten houden waarin zowel de aanvallen als de medicatie worden genoteerd. Patiënten moeten aangemoedigd worden de ingenomen pijnstillers of migrainemiddelen nauwkeurig bij te houden. Dikwijls schamen zij zich hiervoor en durven de juiste hoeveelheid niet te noteren. Goede voorlichting en begrip zijn dan op hun plaats. Overigens is het zinvol het dagboek langer te laten bijhouden dan de voorgestelde 2-6 weken; dit geldt vooral als de patiënt profylactische middelen voorgeschreven krijgt.

lichamelijk onderzoek

Wat betreft het lichamelijk onderzoek wordt gesteld dat dit niet noodzakelijk is, waarbij dit blijkens de samenvatting van Grol et al. kennelijk nog wel een discussiepunt is geweest.2 Bij primaire hoofdpijn wordt inderdaad vrijwel nooit een afwijking bij het neurologisch onderzoek gevonden. Een uitzondering is onder anderen de patiënt met clusterhoofdpijn die men tijdens een aanval treft en die autonome verschijnselen vertoont. Hierbij dient men zich te realiseren dat het vóórkomen van dergelijke verschijnselen, bijvoorbeeld tranen, niet uniek is voor clusterhoofdpijn. Het betreft een trigemino-autonome reflex, die ook kan vóórkomen bij cervicogene hoofdpijn, migraine en een paar zeldzame vormen van primaire hoofdpijn. Het stellen van de diagnose ‘primaire hoofdpijn’ kan soms moeilijk zijn, zeker als de klachten nog maar kort bestaan.

niet-medicamenteuze behandeling van spanningshoofdpijn

Wat betreft de niet-medicamenteuze behandeling van spanningshoofdpijn wordt een ‘terughoudend beleid’ aanbevolen, omdat de effecten van nekmanipulatie, stressmanagementtherapie, autogene training, fysiotherapie, homeopathie en acupunctuur in meta-analysen niet evident aangetoond konden worden. Er wordt verwezen naar een cochrane-review over acupunctuur,7 een systematische review over complementaire/alternatieve therapieën8 en een systematische review over spinale manipulatie.9 Er is uiteindelijk ook een review over spinale manipulatie in de Cochrane Library terecht gekomen, uitgevoerd door dezelfde groep, waarbij men de mogelijkheid van effectiviteit openhoudt en tevens wijst op de geringe kans op bijwerkingen. Enkele aanvullende gerandomiseerde studies van goede kwaliteit zouden de conclusies sterker kunnen maken.10 Vermoedelijk komt het nog vaak voor dat een patiënt naar de fysiotherapeut verwezen wordt, waar dan vervolgens massagebehandeling wordt toegepast, waarvan effectiviteit niet is aangetoond. De meta-analyse op grond waarvan de Nederlandse Vereniging voor Neurologie destijds besloot relaxatiebehandeling als optie op te nemen kon in de literatuuroverzichten van de standaard niet teruggevonden worden.11 12 Het laatste woord is hierover nog niet gezegd.

medicamenteuze behandeling

Migraine.

Bij de medicamenteuze behandeling van migraine hebben de samenstellers van deze standaard er op grond van 2 gerandomiseerde onderzoeken voor gekozen ergotamine uit de richtlijn weg te laten als keuze voor nieuwe patiënten met deze aandoening. De vraag is of, indien men de inclusiecriteria voor cochrane-reviews hierop zou los laten, zoals bij andere behandelingen gebeurde, men tot dezelfde conclusie zou komen. Overigens komt deze standaard goed overeen met de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie,11 zodat het maken van landelijke transmurale afspraken waarschijnlijk niet ingewikkeld zal zijn. Bij de preventieve behandeling van migraine, indien er 2 of meer aanvallen per maand zijn, worden ?-blokkers als eerste keuze aangegeven, in de standaard met de juiste dosering. In de praktijk blijkt nogal eens dat patiënten een te lage dosering voorgeschreven krijgen en voor een korte tijdsduur. Indien sprake is van overmatig analgeticagebruik, dan dient men daarmee eerst te stoppen alvorens behandeling met profylactica wordt gestart. Het kan immers gaan om een middelengeïnduceerde hoofdpijn.

Clusterhoofdpijn.

Voor de aanvalsbehandeling en de profylactische behandeling van clusterhoofdpijn wordt geadviseerd dit te doen in overleg met de neuroloog of de patiënt door te verwijzen. Het is wel verstandig om, indien de patiënt niet snel gezien kan worden door de neuroloog, eventueel in overleg met die neuroloog reeds toediening van zuurstof en verapamil af te spreken, zodat de patiënt in de tussentijd effectief behandeld kan worden.

controles

Controles zijn in de meeste gevallen zinvol. Bij (waarschijnlijke) middelengeïnduceerde hoofdpijn behoeven de meeste patiënten ondersteuning en aanmoediging. De eerste weken kunnen de klachten toenemen. Bij een deel van de patiënten wordt deze waarschijnlijkheidsdiagnose uiteindelijk verworpen omdat de klachten niet minder worden binnen 3 maanden na het staken van de pijnstillers of migrainemiddelen. Verder is het zinvol bij aanhoudende klachten de anamnese nog eens opnieuw af te nemen. Niet zelden blijven de patiënten klagen over hoofdpijn, maar is bijvoorbeeld de clusterhoofdpijn of migraine overgegaan in een andere vorm van hoofdpijn, zoals spanningshoofdpijn. Men dient hierop alert te blijven.

Ik concludeer dat de nieuwe standaard ‘Hoofdpijn’ evenwichtig is samengesteld, waarbij over het algemeen op adequate wijze gebruik is gemaakt van de bestaande literatuur. De standaard zal bij de juiste toepassing een belangrijke bijdrage leveren aan de diagnostiek en de behandeling van hoofdpijnpatiënten in de huisartsenpraktijk.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.


Aanvaard op 18 March 2005

Literatuur
  1. Knuistingh Neven A, Bartelink MEL, Jongh TOH de, Ongering JEP, Oosterhuis WW, Weerd PCM van der, et al. NHG-standaard Hoofdpijn. Huisarts Wet. 2004;47:411-22.

  2. Grol MH, Knuistingh Neven A, Pijnenborg L, Goudswaard AN. Samenvatting van de standaard ‘Hoofdpijn’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:305-9.

  3. Bartelink MEL, Duijn NP van, Knuistingh Neven A, Ongering JEP, Oosterhuis WW, Post D, et al. NHG-standaard Migraine. Huisarts Wet. 1999;42:511-8.

  4. Vliet JA van, Eekers PJE, Haan J, Ferrari MD. Features involved in the diagnostic delay of cluster headache. Dutch RUSSH Study Group. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74:1123-5.

  5. Silverman K, Evans SM, Strain EC, Griffiths RR. Withdrawal syndrome after the double-blind cessation of caffeine consumption. N Engl J Med. 1992;327:1109-14.

  6. International Classification of Headache Disorders. 2nd ed. Cephalalgia. 2004;24(Suppl 1):9-160.

  7. Melchart D, Linde K, Fischer P, Berman B, White A, Vickers A, et al. Acupuncture for idiopathic headache Cochrane review. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD001218.

  8. Vernon H, McDermaid CS, Hagino C. Systematic review of randomized clinical trials of complementary/alternative therapies in the treatment of tension-type and cervicogenic headache. Complement Ther Med. 1999;7:142-55.

  9. Bronfort G, Assendelft WJJ, Evans R, Haas M, Bouter L. Efficacy of spinal manipulation for chronic headache: a systematic review. J Manipulative Physiol Ther. 2001;24:457-66.

  10. Bronfort G, Nilsson N, Haas M, Evans R, Goldsmith CH, Assendelft WJJ, et al. Non-invasive physical treatments for chronic/recurrent headache Cochrane review. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3): CD001878.

  11. Koehler PJ. Chronisch recidiverende hoofdpijn zonder neurologische afwijkingen. Richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:295-300.

  12. Bogaards MC, Kuile MM ter. Treatment of recurrent tension headache: a meta-analytic review. Clin J Pain. 1994;10:174-90.

Reactie toevoegen

Er zijn nog geen reacties geplaatst.