Print dit artikel
Home
Gepubliceerd op: 28-01-1987 (in print verschenen in week 4 1987)
Citeer dit artikel als:
 Ned Tijdschr Geneeskd. 1987;131:161-6
Onderzoek
De invloed van chirurgische behandeling van open neusspraak op horen en spreken

P.H.M. Spauwen

,

A.J.C. Huffstadt

,

H.K. Schutte

en

R.J. Ritsma

Auteursinformatie
Academisch Ziekenhuis, Postbus 30001, 9700 RB Groningen.
Afd. Plastische en Reconstructieve Chirurgie: dr.P.H.M.Spauwen en prof.dr.A.J.C.Huffstadt, plastisch chirurgen.
Afd. KNOFoniatrie-Logopedie: dr.H.K.Schutte, KNO-arts.
Afd. Audiologie: prof.dr.R.J.Ritsma, audioloog.
Correspondentieadres: dr.P.H.M.Spauwen.

Bij een onderzoek bij 51 kinderen met een open neusspraak – 34 maal met een reeds eerder chirurgisch gesloten aangeboren verhemeltespleet en 17 met een te kort verhemelte – die een spraakverbeterende operatie (farynxplastiek) ondergingen, kon behalve een opvallende verbetering van de spraak een nieuwe bevinding worden vastgesteld. Het bleek dat 10 van de 17 kinderen die vóór de operatie gehoorverlies hadden door chronische, dubbelzijdige otitis media, na de operatie normaal konden horen. Dit kan worden verklaard door de betere scheiding tussen de orofarynx en de nasofarynx en door de invloed van de operatie op het verloop van de verhemeltespieren die een anatomisch-functionele eenheid met de buis van Eustachius vormen.


INLEIDING

Open neusspraak berust op het onvermogen tijdens de spontane spraak de mondholte van de neusholte te scheiden bij het vormen van de klinkers en van de medeklinkers (met uitzondering van m, n en ng). Dit onvermogen komt voor bij patiënten bij wie de werking van de velofaryngeale spieren ontoereikend is om de opening tussen de mond- en neusholte – de velofaryngeale apertuur – te kunnen afsluiten. De primaire gevolgen hiervan zijn een nasale resonantie, luchtverlies door de neus en articulatiestoornissen. In de praktijk komt de open neusspraak vooral voor bij twee groepen patiënten. Ten eerste bij kinderen bij wie na chirurgisch sluiten van een aangeboren verhemeltespleet de lengte en (of) flexibiliteit van het zachte verhemelte te kort schieten om de vlotte bewegingen tijdens de spraak tot stand te kunnen brengen. Ten tweede bij kinderen met een intact, doch congenitaal te kort of slecht functionerend verhemelte;1 soms kan bij hen een hypertrofisch adenoïd de open neusspraak hebben gemaskeerd of gecompenseerd en kwam na adenotomie de werkelijkheid aan het licht.

Sedert Van Gelder in 1957 en Borghouts et al. in 1969 in dit tijdschrift de aandacht vestigden op de open neusspraak,23 zijn de inzichten hierin toegenomen. Sterk bijgedragen tot de kennis van de dynamische werking van de velofaryngeale spieren tijdens het spreken hebben de elkaar aanvullende diagnostische methoden, zoals transnasale faryngoscopie,4-6 driedimensionaal röntgenonderzoek,7 aërodynamische metingen,8 anatomische dissecties910 en elektromyografisch onderzoek.11-13 De vanouds bekende klepwerking van het palatum molle blijkt steeds meer te kunnen worden gezien als een onderdeel van een samengesteld sfinctermechanisme, waarbinnen de – onbewust – op elkaar inspelende contracties van de verhemelte- en farynxspieren in het horizontale vlak verschillende sluitingspatronen te zien geven (figuur 1).7 Opvallend hierbij is de toenemende activiteit van de zijwanden van de farynx. De tekorten in voor-achterwaartse richting kunnen worden opgevangen door sterker wordende, naar mediaal gerichte bewegingen van deze zijwanden. De beide levatorspieren en de bovenste farynxspieren, die zich voor een belangrijk deel in de zijwanden bevinden, spelen daarbij de belangrijkste rol.71214

Ieder sfincterpatroon kan leiden tot voldoende afsluiting tussen de keel- en de neusholte. Een afwijkend sfincterpatroon is daarom op zichzelf geen reden voor behandeling.15 Het ontbreken van sfincterintegriteit – velofaryngeale insufficiëntie genoemd – kan echter leiden tot open neusspraak en daardoor tot beperking van de communicatieve mogelijkheden. De karakteristieke nasale resonantie en het verlies van lucht door de neus veroorzaken stoornissen in de klank- en woordvorming, die op hun beurt de basis kunnen zijn voor ‘vermijdingsgedrag’ in het taalgebruik. Vooral de ontwikkeling van de produktieve kant van de taal zal hierdoor worden geremd.1617 Een extra hindernis voor een goede spraak-en taalontwikkeling wordt gevormd door gehoorverlies, dat bij kinderen met velofaryngeale insufficiëntie in de helft van de gevallen voorkomt.

Velofaryngeale insufficiëntie kan worden gecorrigeerd door een zgn. spraakverbeterende operatie. Vaak krijgt men na de operatie de indruk dat ook het gehoor daardoor verbetert. Om de invloed van een dergelijke operatie op het horen en het spreken te bestuderen, werd een prospectief onderzoek verricht, waarvan de opzet en de resultaten zullen worden beschreven.

DE PATIËNTENGROEP

De patiëntengroep bestond uit 51 kinderen (3 tot 12 jaar) met velofaryngeale insufficiëntie, die in de periode 1983-1984 in aanmerking kwamen voor een spraakverbeterende operatie. Bij 34 van deze kinderen had eerder operatieve sluiting van een aangeboren verhemeltespleet plaatsgevonden; 17 kinderen hadden een congenitaal te kort verhemelte. De selectie van de patiënten geschiedde via gedifferentieerd onderzoek van het spraak- en taalprobleem zoals dit in de Groningse kliniek wordt verricht. In het onderzoek wordt aandacht geschonken aan de toestand van de spraakorganen, de algemene geestelijke ontwikkeling, het gehoor en de wijze waarop de spraakorganen worden gebruikt. Vanaf het moment van verwijzen houden de plastisch chirurg, de spraak- en taaldeskundigen, de KNO-arts en de audioloog nauw contact met elkaar om uiteindelijk een duidelijke strategie af te spreken (figuur 2). De psycholoog wordt hierbij op indicatie betrokken.

Na afronding van het onderzoek kunnen verschillende beleidslijnen worden gevolgd. Soms zijn de spraak- en taalproblemen zo duidelijk te wijten aan anatomisch-functionele defecten in het velofaryngeale gebied, dat naar chirurgische correctie van een dergelijk defect zal moeten worden gestreefd. Ter voorbereiding op deze operatie zal een aanwezig hypertrofisch adenoïd door de KNO-arts worden verwijderd om in de achterwand van de farynx weefsel van goede kwaliteit te waarborgen. In geval van een opvallende vertraging in de spraak- en taalontwikkeling op basis van onvoldoende of onjuist gebruik van in principe aanwezige spreekmogelijkheden, is deskundige spraak- en taalbegeleiding nodig. Er zijn ook kinderen bij wie de behandeling van de spraak- en taalproblemen moet worden begonnen met het verbeteren van het gehoor door het plaatsen van trommelvliesbuisjes of hoortoestellen.

DE METHODE

De patiënten werden onderzocht volgens een nauwgezet schema. Binnen 6 maanden voor en 3 maanden na de operatie werden het gehoor en de spraak- en taalontwikkeling bij herhaling getest. Meervoudige bepalingen zijn nodig om kortdurende stoornissen te kunnen onderscheiden van de meer hardnekkige problemen. Dit geldt in het bijzonder voor het gehoor. Het is van belang de incidentele, seizoengebonden, meestal enkelzijdige gehoorproblemen te onderscheiden van de meer relevante chronische, dubbelzijdige gehooraandoeningen.18-21 Gehoorverlies werd gedefinieerd als een verlies van 20 dB of meer, en gemiddeld over de meetwaarden bij 500, 1000 en 2000 Hz.

Wat de operatietechniek betreft, bestaan er vele methoden om het velofaryngeale defect te verkleinen – de beste methode bestaat niet. Toepassing van een beperkt aantal methoden biedt betere mogelijkheden ervaring op te bouwen om met succes in het kwetsbare velofaryngeale gebied te kunnen opereren en betrouwbare resultaten te bereiken. In de Groningse kliniek voor Plastische en Reconstructieve Chirurgie wordt – reeds 30 jaar – een gemodificeerde farynxplastiek met een caudaal gesteelde slijmvlies-spierlap toegepast (figuur 3). Gemodificeerd in die zin, dat de lap zo breed en hoog mogelijk uit de farynxachterwand wordt geprepareerd, het donordefect ter secundaire genezing wordt opengelaten en de achterzijde van de lap – deels – wordt bedekt met een slijmvlieslapje, dat van de orale zijde van het palatum molle wordt omgeklapt.3 Deze techniek is een vrijwel uniforme oplossing voor vele vormen van velofaryngeale insufficiëntie wegens de goede functionele resultaten en door het geringe aantal complicaties. Hoewel in wezen niet-anatomisch, speelt de centraal geplaatste slijmvlies-spierlap goed in op de veelal krachtige mediaal gerichte bewegingen van de zijwanden van de farynx. De beide openingen aan weerszijden van de farynxlap kunnen op deze wijze regulerend optreden bij de passage van lucht en neus- of farynxinhoud.

RESULTATEN

Het horen.

Bij het onderzoek vóór operatie bleken 26 van de 51 kinderen met velofaryngeale insufficiëntie te lijden aan een chronische, dubbelzijdige otitis media met een gemiddeld gehoorverlies van 33 dB (SD 8 dB). Bij kinderen in de algemene bevolking is dit slechts 3 tot 5.18-21 Kinderen met een congenitaal te kort verhemelte hadden nauwelijks gehoorproblemen, in tegenstelling tot kinderen met een gespleten verhemelte, zoals reeds door Nassy in 1952 werd aangegeven.22 In de leeftijdsgroep van 3 tot 6 jaar kwam chronische, dubbelzijdige sereuze otitis media significant vaker voor dan bij oudere kinderen (?2-toets; df: 1; 0,05 > p >0,01; tabel 1). Adenotomie bleek het beloop van de chronische middenoorproblemen bij patiënten met velofaryngeale insufficiëntie nauwelijks te beïnvloeden, zodat de indicatie tot adenotomie met terughoudendheid moet worden gesteld.

Bij het bepalen van de invloed van farynxplastiek op het gehoor moesten 10 kinderen met trommelvliesbuisjes of perforaties worden uitgesloten. Van de overige 41 kinderen hadden 17 kinderen een onbehandelde chronische, dubbelzijdige sereuze otitis media. Binnen 3 maanden na farynxplastiek was het lange bestaan van dubbelzijdige sereuze otitis media bij 10 van deze 17 slechthorende kinderen doorbroken en werd hun gehoor normaal. In de literatuur lopen de percentages over verbetering van het gehoor uiteen van 0 tot 62.2324 De gehoorverbetering kwam significant vaker voor in de leeftijdsgroep van 6 jaar en ouder (?2-toets; df: 1; 0,05 > p > 0,01; tabel 2). Bij 3, vóór de ingreep normaal horende kinderen werd direct na de ingreep een kortdurende dubbelzijdige sereuze otitis vastgesteld. Het meest waarschijnlijk was dit het gevolg van oedeem rondom de openingen van de buis van Eustachius.

De spraak- en taalontwikkeling.

Van kinderen met een gespleten verhemelte en velofaryngeale insufficiëntie klonk de spraak vanaf het begin nasaal. Zij hadden ernstigere stoornissen van hun spraak- en taalontwikkeling dan kinderen met een congenitaal te kort verhemelte. Verschillen in anatomie en functie van de felofaryngeale spieren zijn daarvoor verantwoordelijk. De defecten in de kaakboog bij kinderen met een gespleten verhemelte speelden een minder belangrijke rol dan de velofaryngeale insufficiëntie zelf.

De effecten van een farynxplastiek op de nasale resonantie en het verlies van lucht door de neus waren opvallend. Na een oedeemfase, die meestal leidde tot hyponasaliteit en snurken, trad 3 à 4 maanden na de ingreep een stabilisering van de nieuw verkregen toestand op, hoewel veranderingen wel tot een jaar na de operatie mogelijk zijn gebleken. De farynxlap werd niet als hinderlijk ervaren en de veranderde anatomie in de oro- en nasofarynx werd zeer spoedig door de kinderen geaccepteerd. Bij 94 van de 51 kinderen verminderden de nasale resonantie en het verlies van lucht door de neus. Bij 90 was de nasale resonantie volkomen afwezig, en 73 verloor geen lucht meer door de neus. Dit past bij d in de literatuur opgegeven getallen.32526 De verbeterde velofaryngeale functie bleek bij kinderen met een oorspronkelijk sterk vertraagde ontwikkeling van hun articulatie en taalproduktie nieuwe mogelijkheden van articulatie te bieden, die via een individueel en spontaan leerproces leidden tot een werkelijke verbetering van de articulatie en het taalgebruik. In tegenstelling tot hetgeen in de literatuur wordt beschreven,27 had logopedische behandeling vóór de farynxplastiek geen invloed op de behoefte aan logopedische begeleiding ter correctie van articulatiestoornissen en woordvorming achteraf.

BESCHOUWING

De keuze van de behandeling.

Meestal levert de keuze tussen een spraakverbeterende operatie, logopedische begeleiding of maatregelen voor gehoorverbetering geen problemen op. In sommige gevallen kan er een dilemma bestaan. Als leidraad moge dienen dat men er steeds meer van overtuigd raakt, dat een spontane vermindering van de velofaryngeale insufficiëntie niet mag worden verwacht; ook blijkt dat spraaktraining meer vruchten afwerpt voor de correctie van articulatiefouten dan voor de spierbeheersing in de velofarynx.28 Daarom verdient bij twijfel een vroegtijdige chirurgische behandeling de voorkeur.2329 Dit geldt, behalve voor kinderen met een gespleten verhemelte, ook voor kinderen met een congenitaal te kort verhemelte, dat pas na een adenotomie wordt ‘ontdekt’. Een te lang afwachtende houding zou het kind eerder schade dan goed kunnen doen, doordat het een gevoel van onvermogen gaat ontwikkelen.

De samenhang tussen farynxplastiek en gehoorverbetering.

Het verband tussen farynxplastiek en gehoorverbetering berust op een gunstige invloed op de functie van de buis van Eustachius. Enerzijds wordt een betere afsluiting tot stand gebracht tussen de mond- en neusholte, zodat het slijmvlies in de openingen van de buis van Eustachius minder wordt geprikkeld door ongewenste farynxinhoud. Anderzijds bestaan er nauwe relaties tussen de verhemeltespieren en de kraakbenige en membraneuze delen van de buis van Eustachius (figuur 4a). Zowel de M. levator als de M. tensor veli palatini is betrokken bij het openingsmechanisme van de buis van Eustachius.30 De M. tensor veli palatini verplaatst bij aanspanning het membraneuze deel van de buis van Eustachius naar lateraal, terwijl de M. levator veli palatini een kanteling van het kraakbeen naar mediaal veroorzaakt (figuren 4b en 4c). Dit is zichtbaar bij transnasale faryngoscopie (figuur 5).

Bij velofaryngeale insufficiëntie – zeker als het een gespleten verhemelte betreft – kan het verloop van de M. levator veli palatini naar voren afwijken. De buis van Eustachius zal dan veeleer worden dichtgedrukt dan worden geopend. Actievel3 of passieve tractie van een uit de achterwand van de farynx op het palatum molle ingehechte farynxlap kan de M. levator veli palatini in een betere positie plaatsen ten opzichte van de buis van Eustachius en aldus bijdragen tot functieverbetering van de buis en het middenoor.

De relatie tussen het gehoor en de spraak- en taalontwikkeling.

De invloed van het gehoor op de spraak- en taalontwikkeling is minder rechtlijnig dan algemeen wordt aangenomen. Wij vonden vóór de farynxplastiek een remmende invloed van chronisch gehoorverlies op de ontwikkeling van de articulatie (?2-toets; df: 2; 0,05 > p > 0,01). Theoretisch zou gehoorverbetering na de farynxplastiek een gunstige invloed moeten hebben op de spraak- en taalontwikkeling, maar dit kon (nog) niet worden aangetoond, wellicht door de korte controleperiode tot maximaal één jaar na de operatie.

CONCLUSIES

– Farynxplastiek is niet alleen een ‘spraakverbeterende’ operatie, doch kan ook een ‘gehoorverbeterende’ operatie zijn.

– Vroegtijdig onderzoek van de spraakorganen, de spraak- en taalontwikkeling en het gehoor is voorwaarde om een doelmatig behandelplan op te stellen. Bij twijfel tussen conservatieve of operatieve behandeling lijkt de laatste tot een vroegtijdigere oplossing te leiden.

– Hoewel kinderen met een congenitaal te kort palatum molle zowel wat betreft de spraak- en taalontwikkeling als het gehoor minder stoornissen hebben dan kinderen met een gespleten verhemelte, betekent dit niet dat in deze mildere gevallen een afwachtende houding kan worden aangenomen.

– Adenotomie bij kinderen met velofaryngeale insufficiëntie beïnvloedt het beloop van een chronische, sereuze otitis media nauwelijks en kan nodig zijn ter voorbereiding van de farynxwand op een farynxplastiek. Door de ingreep kunnen de nasale klank van de spraak en het verlies van lucht door de neus toenemen en kan een – gemaskeerd- congenitaal te kort verhemelte aan het licht worden gebracht.

– Logopedische behandeling vóór de farynxplastiek levert geen garantie voor betere articulatie of woordvorming achteraf.

Met dank aan collega H.L.M.Bogaerts, huisarts te Maasbommel, voor zijn kritische opmerkingen bij het tot stand komen van het manuscript.


Aanvaard op 23 June 1986

Literatuur
  1. Winters HPJ. Het aangeboren te korte verhemelte. Utrecht,1975. Proefschrift.

  2. Gelder J van. De open neusspraak.Ned Tijdschr Geneeskd 1957; 101:1005-10.

  3. Borghouts JMHM, Huffstadt AJC, Moolenaar-Bijl AJ. Debehandeling van rhinolalia aperta.Ned Tijdschr Geneeskd 1969; 113:1585-90.

  4. Boekhoff E, Huffstadt AJC. Nasal pharyngoscopy. In:Abstracts second international congress on cleft palate. Copenhagen, 1973;17.

  5. Pigott RW. The nasopharyngoscopic appearance of the normalpalato-pharyngeal valve. Plast Reconstr Surg 1969; 43: 19-24.

  6. Shprintzen RJ, McCall GN, Skolnick ML. The effect ofpharyngeal flap surgery on the movement of the lateral pharyngeal walls.Plast Reconstr Surg 1980; 66: 570-3.

  7. Skolnick ML. Velopharyngeal function in cleft palate. ClinPlast Surg 1975; 2: 285-97.

  8. Warren DM. The determination of velopharyngealincompetence by aerodynamic and acoustical techniques. Clin Plast Surg 1975;2: 299-304.

  9. Dickson OR. Anatomy of the normal velopharyngealmechanism. Clin Plast Surg 1975; 2: 235-47.

  10. Kriens O. Anatomy of the velopharyngeal area in cleftpalate. Clin Plast Surg 1975; 2: 261-83.

  11. Fritzell B. The velopharyngeal muscles in speech: anelectromyographic and cineradiographic study. Acta Otolaryngol (Stockh) 1969(suppl): 250-6.

  12. Honjo I, Harada H, Kumazawa T. Role of the levator velipalatini muscle in movement of the lateral pharyngeal wall. ArchOtorhinolaryngol 1976; 212: 93-9.

  13. Mulder JW. Velopharyngeal function and speech. Groningen,1976. Proefschrift.

  14. Dickson DR, Dickson WM. Velopharyngeal anatomy. J SpeechHear Res 1972; 15: 372-81.

  15. Demark D van, Bzoch K, Daly D. Methods of assessingspeech in relation to velopharyngeal function. Cleft Palate J 1985; 22:281-5.

  16. Pannbacker M. Language skills of cleft palate children; areview. Br J Disord Commun 1971; 6: 37-44.

  17. McWilliams BJ, Morris HL, Shelton RL. Cleft palatespeech. St. Louis: Mosby, 1984.

  18. Felding JV. The longitudinal Hjørring-populationstudy. Scand Audiol 1983; 17: 55-9.

  19. Fiellau-Nikolajsen M. Tympanometry in three-year-oldchildren. Scand Audiol 1979; 8: 181-5.

  20. Gimsing S, Bergholtz L. Audiologic screening of seven andten-year-old children. Scand Audiol 1983; 12: 171-7.

  21. Poulsen G, Tos M. Repetitive tympanometric screenings oftwo-year-old children. Scand Audiol 1980; 9: 21-8.

  22. Nassy EA. Gehoorsafwijkingen bij verhemeltespleet.Amsterdam, 1952. Proefschrift.

  23. Spauwen PHM. Hearing, speech and language after surgeryfor velopharyngeal incompetence. Groningen, 1985. Proefschrift.

  24. Graham MD, Lierle DM. Posterior pharyngeal flappalatoplasty and its relationship to ear disease and hearing loss.Laryngoscope 1962; 72: 1750-5.

  25. Hirschberg J. Pediatric otolaryngological relations ofvelopharyngeal insufficiency. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1983; 5:199-212.

  26. Williams IHB, Woolhouse FM. Comparison of speechimprovement in cases of cleft palate after two methods of pharyngoplasty.Plast Reconstr Surg 1962; 30: 36-42.

  27. Shprintzen RJ. Abstracts of the first int. meeting oncleft lip and palate. Birmingham, 1983.

  28. McWilliams BJ. Unresolved issues in velopharyngealvalving. Cleft Palate J 1985; 22: 29-33.

  29. Orticochea M. A rationale for modifying the site ofinsertion for the Orticochea pharyngoplasty (Discussion). Plast Reconstr Surg1984; 73: 892-4.

  30. Seif S, Dellon AL. Anatomic relationships between thehuman levator and tensor veli palatini and the Eustachian tube. Cleft PalateJ 1978; 15: 329-36.

Reactie toevoegen

Er zijn nog geen reacties geplaatst.