Gepubliceerd op: 30-12-1990 (in print verschenen in week 52 1990)
Citeer dit artikel als:
 Ned Tijdschr Geneeskd. 1990;134:2536-40
Onderzoek
De betekenis van lichaamstemperatuur, bezinking, C-reactiefproteïne, leukocytenaantal en -differentiatie voor de diagnostiek van infecties op een eerstehulpafdeling voor inwendige geneeskunde

P.J. van den Broek

,

A.M. Radder

en

J. Hermans

Auteursinformatie
Academisch Ziekenhuis, afd. Infectieziekten, Postbus 9600, 2300 RC Leiden.
Dr.P.J.van den Broek, internist; A.M.Radder, student biomedische wetenschappen.
Rijksuniversiteit, afd. Medische statistiek, Leiden.
Dr.J.Hermans, medisch statisticus.
Correspondentieadres: dr.P.J.van den Broek.

De betekenis werd onderzocht van de bepaling van lichaamstemperatuur, bezinking, C-reactief proteïne, leukocytenaantal en -differentiatie voor de diagnostiek van infecties op een eerste-hulpafdeling voor inwendige geneeskunde. Er werden 46 infecties vastgesteld bij 260 patiënten (prevalentie 18). Patiënten met koorts hadden een ongeveer viermaal zo grote kans op een infectie. Bij koorts en een verhoogde bezinking was de kans op een infectie 91, bij koorts zonder een verhoogde bezinking 33. Bij afwezigheid van koorts was de kans op het bestaan van een infectie 14 indien de bezinking was verhoogd en 7 indien deze normaal was. Bepaling van leukocytenaantal en -differentiatie, en van activiteit van C-reactief proteïne waren in aanvulling op het gegeven van de lichaamstemperatuur van geen nut voor de diagnostiek van een infectie.


Het definitief vaststellen van een infectie vergt meestal enige tijd. De resultaten van het bacteriologische onderzoek komen in het algemeen niet binnen 24 uur ter beschikking, tenzij er materiaal is dat direct kan worden beoordeeld met behulp van bijvoorbeeld een Gram- of Ziehl-Neelsen-kleuring of immunofluorescentie. De diagnostiek van virusinfecties vraagt nog meer geduld, zeker wanneer men afhankelijk is van serologisch onderzoek. Het is daarom duidelijk dat de arts behoefte heeft aan onderzoekingen waarvan de uitslag snel bekend kan zijn en die hem helpen in het stellen van de (voorlopige) diagnose van een infectie. Dit is te meer belangrijk omdat voor vele infecties een adequate behandeling voorhanden is en een vroeg begin van de behandeling de prognose van de patiënt verbetert. Veel gebruikte hulpmiddelen voor de diagnostiek van infecties zijn de bepalingen van de bezinking, het C-reactief proteïne (CRP), het aantal leukocyten en van de differentiatie van de witte bloedcellen.

De eerste vraag in ons onderzoek was of de kans op het bestaan van een infectie toeneemt als een verhoogde waarde van een van de genoemde bepalingen wordt gevonden bij een patiënt die zich meldt bij een eerste-hulpafdeling van een kliniek voor interne geneeskunde en bij wie een arts na eerste onderzoek bloedonderzoek nodig acht. Verder was de vraag wat de diagnostische waarde van de onderzoekingen is als op grond van koorts aan een infectie wordt gedacht.

PATIËNTEN EN METHODEN

Alle patiënten die zich voor medische hulp meldden op de afdeling Acute Opname van het Academisch Ziekenhuis te Leiden en bij wie bloed werd afgenomen, kwamen in aanmerking voor deelname aan het onderzoek. De Acute Opname is de afdeling voor eerste hulp van de kliniek voor interne geneeskunde. Patiënten met een aantal granulocyten kleiner dan 1 x 109l werden uitgesloten, omdat leukocytenaantal en -differentiatie niet ten aanzien van de gestelde criteria te beoordelen waren. Er werd voor het onderzoek niet ingegrepen in de gebruikelijke werkwijze op de afdeling. Van alle patiënten werden de volgende gegevens vastgelegd: leeftijd, geslacht, opneming in aansluiting op het bezoek aan de Acute Opname, geneesmiddelengebruik, rectaal gemeten temperatuur en de voorlopige diagnose die op de Acute Opname werd gesteld.

Eén onderzoeker vervolgde de opgenomen patiënten gedurende ten minste 3 dagen. Er was sprake van een infectie als deze diagnose door de behandelende arts als definitieve diagnose werd gesteld of als de onderzoeker een infectie vaststelde met behulp van een vragenlijst voor het opsporen van infecties. Deze lijst was gebaseerd op de door de Amerikaanse Centers for Disease Control vastgestelde definities voor (ziekenhuis)infecties.12

Een infectie werd als ‘zeker’ genoteerd als de diagnose was bevestigd door bacteriologisch, virologisch of parasitologisch onderzoek. Werd de diagnose alleen op klinische gronden gesteld, dan werd de infectie als ‘mogelijk’ geclassificeerd. Van iedere infectie werden de aard van de verwekker en de lokalisatie genoteerd.

Laboratoriumbepalingen.

De bezinking werd bepaald met de methode volgens Westergren. De bezinking werd gecorrigeerd voor de leeftijd en het geslacht van de patiënt door van de gevonden waarde de bovenwaarde van normaal voor leeftijd en geslacht af te trekken. Door deze bewerking kan een negatieve waarde voor de bezinking worden verkregen.

Het aantal leukocyten werd bepaald met een volautomatische bloedanalyzer (Coulter Counter). Het percentage staafkernigen werd bepaald op basis van een telling in een volgens May-Grünwald-Giemsa gekleurd bloeduitstrijkpreparaat (Centraal Klinisch Hematologisch Laboratorium, hoofd: prof.dr.R. Willemze).

De activiteit van CRP werd bepaald met een kinetische fluorescentie-excitatie-transfer-immunoassay met behulp van het ‘Syva advance fluorescence immunoassay system’ (Centraal Klinisch Chemisch Laboratorium, sectie Pathologische Scheikunde, hoofd: dr.A.J.Molenaar).

Statistiek.

Groepsvergelijkingen zijn uitgevoerd met ?2-toetsen, t-toetsen en Mann-Whitney-toetsen.

RESULTATEN

Het onderzoek werd uitgevoerd van begin januari tot half maart 1989. In deze periode meldden zich op de Acute Opname 424 patiënten (tabel 1). Bij 260 patiënten (61) werd bloed afgenomen. Zij onderscheidden zich van de patiënten bij wie geen bloed werd afgenomen, in leeftijd en reden waarom de Acute Opame werd bezocht. Er was vaker sprake van onwel zijn, bloeding en infectie en minder vaak van tentamen suicidii. Van de 260 patiënten bij wie bloed werd afgenomen, werden er 190 (73) opgenomen in het ziekenhuis. Deze patiënten waren gemiddeld ouder dan de niet opgenomen patiënten.

Er werden 42 zekere en 4 mogelijke infecties vastgesteld bij deze 260 patiënten; alle 46 zijn verder als infectie beschouwd. De prevalentie van infecties is daarmee 18. De meeste infecties (41 van de 46) werden vastgesteld bij patiënten die werden opgenomen. Dit betekent dat de patiënten met een infectie over langere tijd konden worden gevolgd, wat het mogelijk maakte de diagnose met grotere betrouwbaarheid te stellen. Het betrof 38 bacteriële en 5 virale infecties, en 3 gevallen van malaria. Onder de bacteriële infecties waren 11 lagere-urineweginfecties, 2 pyelonefritiden, 13 pneumonieën en 4 abdominale infecties. De patiënten met en zonder een infectie verschilden niet in leeftijd, geslacht en medicatie, wel uiteraard in percentage opnamen. De 5 infecties bij niet opgenomen patiënten betroffen een bacteriële infectie van een intravasale catheter en 4 niet-bacteriële infecties, te weten 2 maal een virusinfectie en 2 maal malaria.

Temperatuur.

Bij 72 patiënten van de 260 bij wie bloed werd afgenomen (28), werd geen temperatuur gemeten op de Acute Opname; zij konden niet voor de beoordeling van dit criterium worden gebruikt. Bij geen van deze patiënten werd een infectie vastgesteld. Van de resterende 188 patiënten hadden er 45 (24) koorts, d.w.z. een rectaal gemeten temperatuur van 38°C of hoger. Van deze 45 patiënten hadden er 32 (71) een infectie: 24 bacteriële infecties, 5 virusinfecties en 3 maal malaria. Bij 11 van de 13 patiënten met koorts zonder een infectie werd wel een oorzaak voor de koorts aangegeven, zoals leukemie, non-Hodgkin-lymfoom, trombose of allergie. Van de 143 patiënten zonder koorts hadden er 14 (10) een infectie. Zes van deze infecties waren asymptomatische urineweginfecties. Drie patiënten zonder koorts hadden een abdominale infectie: 1 patiënt een leverabces met 37,9°C, 1 patiënt cholecystitis met 37,8°C en 1 patiënt peritonitis met 37,7°C. Vijf patiënten hadden een bacteriële pneumonie met temperaturen van 37,3 tot 37,9°C. De kans dat bij een patiënt met een lichaamstemperatuur ? 38°C inderdaad een infectie aanwezig is (voorspellende waarde van een positieve bevinding, vw), was 71 (tabel 2).

Bezinking.

Bij 201 patiënten (77) werd de bezinking bepaald. Om te corrigeren voor geslacht en leeftijd, factoren die van grote invloed zijn op de hoogte van de normale waarde van de bezinking, werd van de gevonden waarde de bovenwaarde van normaal afgetrokken. De 168 patiënten zonder infectie hadden een gemiddelde gecorrigeerde bezinking van -5,24 (SD 22,52) en de 33 patiënten met een infectie van 16,06 (SD 28,99) (p < 0,01, Mann-Whitney-toets). Ondanks dit verschil was het niet mogelijk op grond van de frequentieverdeling een grenswaarde vast te stellen die de twee groepen goed onderscheidde (figuur). Een bezinking die na correctie voor leeftijd en geslacht groter dan nul was, had voor het diagnostiseren van een infectie alleen bij patiënten met koorts een hoge vw (zie tabel 2).

C-reactief proteïne.

De activiteit van het CRP werd bij 163 patiënten (63) bepaald. De mediaan van het CRP was 11,0 µgl (3-242 µgl) bij 132 patiënten zonder een infectie en 78,0 µgl (7,0-248 µgl) bij 31 patiënten met een infectie (p < 0,01, Mann-Whitney-toets). Het was niet mogelijk een grenswaarde aan te geven die goed onderscheid maakte tussen de groep met en zonder infectie. Voor het bepalen van de diagnostische waarde werd 20 µgl als grens genomen (zie tabel 2). Bij patiënten met een verhoogde CRP-waarde was de vw 39; bij patiënten met koorts 73. De positieve testuitslag voegde dus weinig toe aan het gegeven van de koorts.

Leukocytenaantal.

Bij alle 260 patiënten bij wie bloed werd afgenomen, werd het aantal leukocyten bepaald. Het leukocytenaantal bij de 214 patiënten zonder infectie had een mediaan van 9,2 x 109l en bij de 46 patiënten met een infectie 12,4 x 109l (p < 0,01, Mann-Whitney-toets). Voor het bepalen van de diagnostische waarde van het leukocytenaantal werd als grenswaarde gekozen 12 x 109l (zie tabel 2). Een verhoogd aantal leukocyten gaf een kans op infectie van 30. Bij patiënten met koorts was de vw 70. Een verhoogd aantal leukocyten voegde dus niets van voorspellende betekenis toe aan de koorts. Als 15 x 109l leukocyten als grenswaarde werd genomen, namen de specificiteit en vw toe, maar werd de sensitiviteit minder (zie tabel 2).

Leukocytendifferentiatie.

De betekenis van het aantal staafkernigen in de leukocytendifferentiatie voor de diagnostiek van een infectie werd onderzocht voor het absolute aantal en het percentage staafkernigen. Als grenswaarden werden genomen respectievelijk 0,5 x 109l en 10. Het percentage staafkernigen had een lagere sensitiviteit dan het absolute aantal en het omgekeerde gold voor de specificiteit (zie tabel 2). Bij patiënten met een verhoogd aantal staafkernigen was de vw 36-51, bij patiënten met koorts 69-76. Het onderzoek voegde dus nauwelijks iets toe voor deze groep patiënten.

BESCHOUWING

De resultaten van het onderzoek laten zien dat een verhoogde lichaamstemperatuur het beste gegeven is om onderscheid te maken tussen patiënten met en zonder infectie. De kans op het bestaan van een infectie bij een patiënt die zich meldde op de afdeling Acute Opname en bij wie bloedonderzoek werd verricht, was 18. Als de patiënt een lichaamstemperatuur van 38°C of hoger had, was de kans op een infectie 71. Alleen met behulp van het bepalen van de bezinking, gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht, was het mogelijk de voorspelling van een infectie te verbeteren: een patiënt met koorts en een verhoogde, gecorrigeerde bezinking had een kans van 91 op de aanwezigheid van een infectie. De mate van CRP-activiteit, noch het aantal leukocyten en het percentage staafkernige granulocyten was van veel nut voor het voorspellen van de aanwezigheid van een infectie. Weliswaar was er een significant verschil tussen de waarden van deze bepalingen in de groep patiënten met en zonder infectie, maar door de grote spreidingsbreedte waren deze bepalingen niet geschikt om onderscheid te maken tussen patiënten met en zonder infectie.

Bij kinderen is het meeste onderzoek gedaan naar de waarde van leukocytose en linksverschuiving in de leukocytendifferentiatie voor de diagnostiek van infecties. De resultaten zijn tegenstrijdig. Akenzua et al. vonden bij pasgeborenen in de eerste 5 dagen van het leven dat het aantal leukocyten geen waarde had, maar een verhoogd aantal staafkernigen een sterke aanwijzing was voor het bestaan van een infectie.3 Manroe et al. wezen op de betekenis van een verlaagd aantal neutrofiele granulocyten en een abnormale verhouding tussen rijpe en onrijpe granulocyten voor de diagnostiek van bacteriële infecties bij pasgeborenen met respiratoire insufficiëntie en asfyxie in de eerste week van het leven.4 In één onderzoek bleek het niet mogelijk met behulp van het leukocytenaantal of de leukocytendifferentiatie onderscheid te maken tussen bacteriële en niet-bacteriële infecties.5 Todd vond voor een aantal leukocyten hoger dan 10 x 109l en een aantal staafkernigen hoger dan 0,5 X 109l een vw van 80 voor het vaststellen van een ernstige bacteriële infectie.6

Relatief veel onderzoek is gedaan naar de betekenis van het leukocytenaantal voor de diagnostiek van acute appendicitis.7-11 Ook hier zijn de resultaten tegenstrijdig. Van de patiënten met een appendicitis had 80-90 een verhoogd aantal leukocyten.7910 Bij ouderen boven de 50 jaar was dit percentage iets lager, namelijk 70.8 De vw bij patiënten bij wie appendicitis of acute buik werd vermoed, was echter maar rond de 50.1011

De betrekkelijke waarde van de leukocytendifferentiatie wordt op een andere manier duidelijk, wanneer gewezen wordt op de vele technische problemen die aan het onderzoek kleven. Bovendien zijn van statistische kant vele bemerkingen te maken op het onderzoek en de manier waarop de resultaten in de dagelijkse praktijk worden toegepast.12-14

De bepaling van het CRP heeft voor de diagnostiek van infecties maar een beperkte waarde. Het onderzoek kan helpen bij het onderscheid maken tussen een bacteriële en een virale meningitis. Verder is het een goede maat om het beloop van een ontsteking te volgen.1516

De patiënten die in het hier beschreven onderzoek werden betrokken, behoorden tot een geselecteerde populatie. Het waren patiënten die de eerste-hulpafdeling van een afdeling voor interne geneeskunde van een academisch ziekenhuis bezochten, hetzij na verwijzing door een huisarts, hetzij op eigen initiatief. Beoordeling van de patiënt door een internist had vervolgens geleid tot het afnemen van bloed. Het is niet mogelijk zonder meer deze gegevens te generaliseren, maar gezien de grote variatie aan aandoeningen waarmee de patiënten kwamen, lijkt de onderzochte populatie wel representatief voor de patiënten die eerste hulp zoeken bij de internist.

CONCLUSIES

Dit onderzoek werd verricht om gegevens te vinden die de arts op een eerstehulpafdeling kunnen helpen bij de beslissing of een patiënt een infectie heeft en er eventueel met het toedienen van antibiotica moet worden begonnen. De resultaten laten zien dat koorts het belangrijkste gegeven is voor het aannemelijk maken van het bestaan van een infectie. Het bepalen van het leukocytenaantal, de leukocytendifferentiatie en het CRP kan achterwege gelaten worden voor de diagnostiek van een infectie. Alleen de bezinking levert zinvolle informatie op. Bij een patiënt met koorts en een verhoogde bezinking is de kans op een infectie 91, bij koorts zonder een verhoogde bezinking 33. Bij afwezigheid van koorts is de kans op het bestaan van een infectie 14 indien de bezinking verhoogd is en 7 indien deze normaal is. De bevindingen van dit onderzoek kunnen helpen bij een kritische beoordeling van het laboratoriumonderzoek dat wordt aangevraagd op de eerstehulpafdeling en kunnen leiden tot een vermindering van het aantal laboratoriumbepalingen.


Aanvaard op 28 August 1990

Literatuur
  1. Garner JS, Jarvis WR, Emori TI, Horan TC, Hughes JM. CDCdefinitions for nosocomial infections, 1988. Am J Infect Control 1988; 16:128-40

  2. Werkgroep Infektiepreventie. Registratieziekenhuisinfekties. Richtlijn. Nr. 25. Leiden: Werkgroep Infectieziekten,mei 1989.

  3. Akenzua GI, Hui YT, Milner R, Zipursky A. Neutrophil andband counts in the diagnosis of neonatal infections. Pediatrics 1974; 54:38-42.

  4. Manroe BL, Rosenfeld CR, Weinberg AG, Browne R. Thedifferential leukocyte count in the assessment and outcome of early-onsetneornatal group B streptococcal disease. J Pediatr 1977; 91: 632-7.

  5. Rasmussen NH, Rasmussen LN. Predictive value of whiteblood cell count and differential cell count to bacterial infections inchildren. Acta Paediatr Scand 1982; 71: 775-8.

  6. Todd JK. Childhood infections. Diagnostic value ofperipheral white blood cell and differential cell counts. Am J Dis Child1974; 127: 810-6.

  7. Bower RJ, Bell MJ, Ternberg JL. Diagnostic value of thewhite blood count and neutrophil percentage in the evaluation of abdominalpain in children. Surg Gynecol Obstet 1981; 152: 424-6.

  8. Hubbell DS, Barton WK. Leukocytosis in appendicitis inolder persons. JAMA 1961; 175: 139-41.

  9. Lee PWR. The leucocyte count in acute appendicitis. Br JSurg 1973; 60: 618.

  10. Miskowiak J, Burcharth F. The white cell count in acuteappendicitis. A prospective blind study. Dan Med Bull 1982; 29:210-1.

  11. Patrick GL, Stewart RJ, Isbister WH. Patients with acuteabdominal pain: white cell and neutrophil counts as predictors of thesurgical acute abdomen. NZ Med J 1985; 98: 324-6.

  12. Dutcher TF. Leukocyte differentials. Are they worth theeffort? Clin Lab Med 1984; 4: 71-87.

  13. Shapiro MF, Greenfield S. The complete blood count andleukocyte differential count. Ann Intern Med 1987; 106: 65-74.

  14. Centraal Begeleidingsorgaan voor de IntercollegialeToetsing. ‘Routine’-laboratorium onderzoek. Is er plaats voor een‘routine’-indicatie voor de leucocytendifferentiatie. Rapport vanhet Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing. Utrecht:CBO, oktober 1985.

  15. Leeuwen MA van, Rijswijk MH van, Westra J, Jong HJ de,Marrink J. C-reactieve proteïne; een dure bezinking?Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130:1391-5.

  16. Peltola HO. C-reactive protein for rapid monitoring ofinfections of the central nervous system. Lancet 1982; i:980-2.

Reactie toevoegen

Er zijn nog geen reacties geplaatst.