Gepubliceerd op: 15-07-2003 (in print verschenen in week 28 2003)
Citeer dit artikel als:
 Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:1385
Ingezonden
Chirurgische behandeling van tumormetastasen in longen, hersenen of lever

Van den Berkmortel et al. beschrijven aan de hand van een casus de rol van
chirurgie bij gemetastaseerde tumoren
(2003:904-8). Hoewel
prospectief gerandomiseerd onderzoek ontbreekt, blijkt uit retrospectieve
studies dat metastasectomie bij geselecteerde patiënten kan leiden tot
langdurige overleving. Graag willen wij enkele kanttekeningen plaatsen
omtrent de resectie van pulmonale metastasen.

De compleetheid van de metastasectomie is een belangrijke prognostische
factor. Preoperatief is het van groot belang het aantal en de lokalisatie van
de pulmonale metastasen vast te leggen voor correcte patiëntenselectie.
De auteurs stellen dat met CT het aantal werkelijk aanwezige metastasen in
27-40% wordt onderschat. Hierbij verwijzen zij naar studies waarbij
gebruik werd gemaakt van de conventionele CT. Inmiddels is echter in diverse
studies aangetoond dat met spiraal-CT meer pulmonale metastasen kunnen worden
gedetecteerd:1-3 de sensitiviteit voor
histologisch bewezen metastasen was 77% in totaal en 94% en
100% voor laesies van respectievelijk ≥ 6 mm en > 10
mm. De spiraal-CT heeft met name beperkingen als het gaat om de detectie van
pleurale metastasen en intrapulmonale metastasen kleiner dan 6 mm. De hogere
sensitiviteit van spiraal-CT ten opzichte van de conventionele CT is het
gevolg van de kortere scantijd, waardoor er minder bewegingsartefacten
optreden door ademhaling en hartactie.

Voorts stellen de auteurs dat een mediane sternotomie de ingreep van keuze
is. De mogelijkheid om alle metastasen compleet te reseceren is
één van de factoren die een langdurige overleving bepalen.
Peroperatief moeten alle verdachte klieren worden opgespoord en gereseceerd.
Intraoperatieve exploratie met manuele palpatie blijft de hoeksteen van de
behandeling. Hoewel mediane sternotomie leidt tot minder postoperatieve
morbiditeit, kunnen peroperatief de beide onderkwabben, met name de linker
onderkwab, minder goed worden bereikt. Tijdens posterolaterale thoracotomie
kan de unilaterale long in zijn geheel worden geïnspecteerd en
gepalpeerd. Ook laesies in de onderkwab zijn goed bereikbaar. Een gefaseerde
thoracotomie is noodzakelijk in geval van bilaterale pulmonale metastasen.
Voor een ‘clamshell’-incisie, een transsternale bilaterale
thoracosternotomie, kan worden gekozen indien de metastasen bilateraal in de
onderkwabben zijn gelokaliseerd. De chirurgische techniek is dan ook
afhankelijk van de lokalisatie en de uitgebreidheid van de pulmonale
metastasen. Echter, aangezien men ook met de spiraal-CT het aantal metastasen
kan onderschatten, heeft ons inziens de posterolaterale thoracotomie de
voorkeur omdat via deze benadering de unilaterale long in zijn geheel kan
worden geïnspecteerd en gepalpeerd, hetgeen essentieel is voor complete
metastasectomie.

  1. Diederich S, Semik M, Lentschig MG, Winter F, Scheld HH, Roos N, et al. Helical CT of pulmonary nodules in patients with extrathoracic malignancy: CT-surgical correlation. AJR Am J Roentgenol 1999;172:353-60.

  2. Remy-Jardin M, Remy J, Giraud F, Marquette CH. Pulmonary nodules: detection with thick-section spiral CT versus conventional CT. Radiology 1993;187:513-20.

  3. Collie DA, Wright AR, Williams JR, Hashemi-Malayeri B, Stevenson AJ, Turnbull CM. Comparison of spiral-acquisition computed tomography and conventional computed tomography in the assessment of pulmonary metastatic disease. Br J Radiol 1994;67:436-44.

A.A. Sonnenberg

,

B.E.E.M. van den Borne

,

F.W.J.M. Smeenk

en

A.H.M. van Straten

-

Eindhoven, mei 2003

Gepubliceerd op: 15-07-2003 (in print verschenen in week 28 2003)
Citeer dit artikel als:
 Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:1385
Onderschrift

Terecht schrijven de collegae Sonnenberg et al. dat spiraal-CT een
verbetering is ten opzichte van de conventionele CT als het gaat om de
detectie van metastasen. Desondanks wordt ook met de spiraal-CT het aantal
metastasen nog steeds onderschat en derhalve blijven inspectie en palpatie
van de gehele long essentieel. Dit onderschrijven wij volledig. Overigens kan
de (‘full ring’-)fluordeoxyglucose-positronemissietomografie
(FDG-PET) nog een aanvulling geven, maar ook deze heeft een ondergrens van
detectie van laesies van 6 mm.

De keuze van de chirurgische benadering is erg afhankelijk van het aantal
en de lokalisatie van de metastasen op de (spiraal-)CT-scan. Dit maakt
palpatie van de gehele long(en) niet minder noodzakelijk. Als de primaire
haarden in de bovenkwabben zijn gelegen, zijn in de ondervelden op zijn
hoogst kleine subpleuraal gelegen afwijkingen te verwachten, welke ook met
mediane sternotomie goed bereikbaar (palpeerbaar en resectabel) zijn, zeker
wanneer gebruikgemaakt wordt van een asymmetrische sternumspreider. Dit
reduceert aanmerkelijk het chirurgisch trauma en dus de morbiditeit. Als
echter de afwijkingen primair centraal of in de onderkwabben gelegen zijn,
verdient een (in twee tempi uitgevoerde) posterolaterale thoracotomie
beiderzijds de voorkeur, wegens een betere resectabiliteit. De vraag blijft
of bij eenzijdige afwijkingen op de CT-scan een contralaterale thoracotomie,
welke uit het oogpunt van palpatie van beide longen gewenst zou zijn, nog
gerechtvaardigd is.

F. van den Berkmortel

,

A. Verhagen

,

G. Bootsma

,

Th. Ruers

en

P. de Mulder

-

Nijmegen, juni 2003