‘Jaarlijkse mammografie van vrouwen van 40-59 jaar verlaagt de sterfte niet meer dan gebruikelijke zorg of lichamelijk onderzoek indien adjuvante therapie voor borstkanker goed beschikbaar is.’ Aldus concluderen Anthony Miller en collega’s aan de hand van 25 jaar follow-up van de Canadian National Breast Screening Study (BMJ. 2014;348:g366)…
Artikelinformatie
In print verschenen in
week 10 2014
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:C2063
Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG
Borstkankerscreening is wel effectief
Geachte Hans van Maanen,
De Canadian Breast screening study zoals reent gepubliceerd in de BMJ is een goed idee geweest, echter totaal verkeerd uitgevoerd en had niet gepubliceerd mogen worden in de BMJ. De studie is niet nieuw en in andere vorm al eerder gepubliceerd en toen was er al zeer veel kritiek op. Ook nu zijn de ingezonden commentaren in de BMJ niet mals. De studie is in verricht tussen 1980 en 1985 en betreft eigenlijk 2 samengevoegde studies, met 2 verschillende patienten groepen en verschillende studie opzet, dit had helemaal niet samengevoegd mogen worden. De kwaliteit van de mammografien was zeer slecht, zelfs voor die tijd, hier is in eerdere publicaties al op gewezen. Er is bewijs van verkeerde randomisatie. Het is zeer waarschijnlijk dat patienten die alleen een lichamelijk onderzoek zouden ondergaan toch in de mammografiegroep terecht zijn gekomen, omdat de nursepractioners die een palbabele afwijking voelden de patienten geen mammografie wilden onthouden. Hierdoor kwamen er meer gevorderde mammacarcinomen in de mammografiegroep, hetgeen natuurlijk de resultaten beinvloed. Het is inmiddels bijna 30 jaar geleden sinds de laatste mammografie in deze studie is verricht en wij hebben totaal geen idee of de vrouwen sindsdien nog mammografien hebben ondergaan. Misschien hebben de vrouwen die eerder wel mammografien in studie verband hebben gehad dat later nagelaten en vice versa. Er zijn meerdere anecdotische verhalen over deze studie, zoals chirurgen die alleen wilden opereren als ze iets voelden, onafhankelijk van de mammografien. Of radiologen die mammografische insteltechnieken niet accepteerden , omdat ze andere gewend waren. Zo zijn er nog vele redenen waarom deze studie van slechte kwaliteit was. De vraag is waarom deze studie dan toch gepubliceerd is en dat zelfs voor de 3e keer! Was het een publiciteitsstunt van de BMJ, begeleid door een editorial van een al lang bekendstaande tegenstander van screening? Onze aandacht moet uitgaan naar de vele moderne studies, waaruit blijkt dat screening de mortaliteit reduceert.
Lodewijk Cobben, radioloog, MCH
Borstkankerscreening weerlegging
De beschuldiging over verkeerde randomisatie in de Canadese trial is zeer ernstig, grondig onderzocht en sinds decennia weerlegd. De beschuldiging over de "slechte mammografieën" komen steeds van belangengroepen, vaak radiologen die dit van de American College of Radiology overschrijven. Hoe waarschijnlijk is een dergelijke beschuldiging voor een trial van deze omvang en deze kosten in Canada, een voorloper in de Evidence Based Medicine beweging. Ondanks deze slechte mammografieën vond de Canadese trial 22% meer tumoren in de screengroep. Onafhankelijke methodologen beschouwen de Canadese trial als de beste screeningtrial (wat niet wil zeggen dat hij geen beperkingen had).
De vele moderne studies die effecten van borstkankerscreening aantonen zijn mij niet bekend. Er is geen verschil in borstkankersterftedaling aantoonbaar, niet in Nederland en nergens anders, tussen gescreende en niet gescreende leeftijdsgroepen. Er is geen verschil in sterftedaling aantoonbaar tussen vergelijkbare landen die vroeg en intensief screenden versus landen die laat en laks screenden. Er wordt intensief gedebatteerd over de effectiviteit en over de balans van baten en schade van mammografische screening in alle toptijdschriften.
De "moderne" vergelijkingen tussen "healthy volunteers" en weigeraars zijn daarentegen op het randje van de "moderne" wetenschapsfraude. In de controlepopulatie van trials is de sterfte van de proefpersonen die hun placebo netjes nemen bijna de helft lager dan die van proefpersonen die hun placebo weigeren. Dit na statistische correctie voor alles waarvoor moderne trials kunnen controleren. Het is deze gehalveerde sterfte die we terugvinden in de "moderne" studies die de effectiviteit van griepvaccinatie bij ouderen of borstkankerscreening willen bewijzen door healthy volunteers te vergelijken met weigeraars.
(referenties op aanvraag)
Luc Bonneux
Borstkankerscreening opnieuw
Het verbaasd mij dat onafhankelijke methodologen de Canadese trial als de beste screeningtrial beschouwen gezien de uitgebreide kritiek (zie BMJ) door vooraanstaande radiologen, methodologen, fysici etc op deze studie, die door sommigen zelfs een GIGO studie wordt genoemd (garbage-in-garbage-out studie). Enkele van deze personen heb ik persoonlijk ontmoet en gezien hun beleving, enthousiasme en betrokkenheid ga ik er toch echt van uit dat zij de boel niet belazeren. Om kritiek af te doen als belangenverstrengeling geloof ik niet, althans niet bewust. Ook de criticasters hebben hun belangen, bewust of onbewust, ook Luc Bonneux. Het gaat om de argumenten.
Het “Independent UK Panel on Breast Cancer Screening”, schrijft in hun review “The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review” in de Lancet 2012; 380: 1778–86 het volgende: ‘Breast screening extends lives. The Panel’s review of the evidence on benefit suggests a 20% reduction in mortality in women invited to participate in a 20-year screening programme. A lot of uncertainty surrounds this estimate, but it represents the Panel’s overview of the evidence. This reduction corresponds to one breast cancer death prevented for every 235 women invited to screening, and one death averted for every 180 women who attend screening. The breast screening programmes in the UK, which invite women aged 50–70 years to screening every 3 years, probably prevent about 1300 breast cancer deaths every year—equivalent to about 22 000 life-years saved.’
Ook op deze review zijn kritische ingezonden brieven gekomen. Er zijn dus voor- en tegenstanders van screening, dat is duidelijk. Maar wie moet je als goedgelovige practicus geloven? Kritische individuen, of een onafhankelijk panel? Dat screeningstechnieken verbeterd moeten worden is duidelijk, zoals gelukkig ook bij de mammografie screening gebeurd en zal blijven gebeuren. Een recente trial uit Sweden, Malmo (prelimanary results , ECR, Wenen, eindresultaat dit jaar) heeft met een nieuwe techniek, mammografische tomosynthese, er voor gezorgd dat het aantal doorverwijzingen fors is gedaald en de kankerdetectie evident verbeterd. Wat betreft de doorverwijzingen kan gemeld worden dat de biopsie-technieken tegenwoordig minimaal invasief zijn en operaties niet nodig om tot een betrouwbare diagnose te komen, hetgeen natuurlijk een impact heeft op de kosten en morbiditeit.
De kritiek op screening begrijp ik en deel ik deels. De opluchting van een 53-jarige vrouw bij wie een 8mm niet-palbabel invasief graad3 mammacarcinoom radicaal is verwijderd zonder okselklier metastase, begrijp ik ook. Hier komt mijn (onbewuste) belangenverstrengeling naar boven. Dus voorlopig ben ik nog voorstander van screening.
Lodewijk Cobben, radioloog MCH
Bevolkingsonderzoek borstkanker is zinnig
Overigens betreur ik het dat NTVG het stukje van van Maanen zonder kritiek heeft geplaatst. De redactie behoort op de hoogte te zijn van het recente advies van de Gezondheidsraad nr 2014/01 waarin wordt geconcludeerd dat ons bevolkingsonderzoek jaarlijks gemiddeld 775 doden door borstkanker voorkomt.
DW van Bekkum em hoogleraar Rotterdam