Tuberculose behoort tot de toptien van doodsoorzaken in de wereld.12 Ongeveer eenderde van de wereldbevolking is geïnfecteerd met de tuberculosebacterie en elk jaar veroorzaakt tuberculose ongeveer 8 miljoen nieuwe ziektegevallen en 1,8 miljoen sterfgevallen (World Health Organization (WHO). Global tuberculosis control. Unpublished report WHO/CDS/TB/2002.295. Genève: World Health Organization; 2002; www.who.int/gtb/publications/globrep02/index.html).3 Ongeveer 80 van alle tuberculosepatiënten wordt gevonden in 22 landen waarin ruim 60 van de wereldbevolking woont; de incidentie per hoofd van de bevolking is het hoogst in Afrika en Zuidoost-Azië (zie het WHO-rapport).3 De tuberculosesituatie is de afgelopen 20 jaar verslechterd in Afrika als gevolg van de HIV-/aidsepidemie en in Oost-Europa in samenhang met multiresistentie als gevolg van een verslechterde gezondheidszorg (www.who.int/gtb/publications/globrep02/index.html).4
In 2000 hebben de G8-landen opgeroepen tot een versterking van de preventie en bestrijding van HIV-infectie, tuberculose en malaria, waarbij onder andere als doel is gesteld de tuberculosesterfte tot 50 terug te brengen in het jaar 2010.5 Dit doel zal moeilijk te verwezenlijken zijn,6 ondanks de beschikbaarheid van de ‘directly observed treatment, short-course’(DOTS)-strategie van de WHO (zie verder), die wordt beschouwd als een effectieve en kosteneffectieve interventie.7-10 Oorzaken zijn de ‘trage’ epidemiologie van tuberculose (omdat tuberculose een zeer lange incubatietijd kan hebben, worden veranderingen in de infectiedruk voor een deel slechts met grote vertraging gevolgd door veranderingen in de ziekte-incidentie) en de traagheid waarmee de DOTS-strategie zich verspreidt.811-14 Momenteel wordt 27 van alle tuberculosepatiënten ter wereld behandeld in een DOTS-programma (www.who.int/gtb/publications/globrep02/index.html).
De belangrijkste componenten van de WHO-DOTS-strategie zijn (a) krachtige ondersteuning van tuberculosebestrijding door de overheid; (b) diagnose op basis van sputumonderzoek bij patiënten die zich met klachten tot de gezondheidszorg wenden; (c) standaardbehandeling met meerdere middelen, inclusief rifampicine en isoniazide, gedurende 6-8 maanden en meestal onder directe observatie; (d) adequate geneesmiddelenvoorziening; en (e) surveillance van diagnose en behandelingsuitkomst (www.who.int/gtb/publications/globrep02/index.html).15
Zonder behandeling sterft binnen enkele jaren 60-70 van de tuberculosepatiënten met een positieve Ziehl-Neelsen(ZN)-sputumuitstrijk; van degenen die overleven, wordt een groot deel niet-infectieus.1617 Bij een DOTS-behandeling sterft minder dan 5 van de patiënten zonder HIV-coïnfectie.18 De DOTS-strategie heeft tot doel tenminste 70 van de ZN-positieve patiënten te detecteren en van hen tenminste 85 te genezen. Als het genezingspercentage van een programma minder dan 50 is, kan het de tuberculoseziektelast doen toenemen, omdat het voorkómen van tuberculosesterfte zonder genezing tot stand te brengen de infectieuze periode doet toenemen.19 Bovendien kan een laag genezingspercentage leiden tot de ontwikkeling van resistentie.
Multiresistente tuberculose (dat wil zeggen resistentie tegen tenminste rifampicine en isoniazide) wordt overal ter wereld gevonden, maar de frequentie ervan varieert sterk tussen landen.20 De prevalentie van multiresistentie onder nieuwe tuberculosepatiënten is minder dan 1 in veel landen (waaronder Nederland), maar meer dan 10 in andere (bijvoorbeeld de Baltische staten). De inzichten die hebben geleid tot de ontwikkeling van de DOTS-strategie zijn relevant voor de preventie en bestrijding van multiresistente tuberculose. Ten eerste zal toepassing van de WHO-DOTS-strategie voorkómen dat multiresistentie zich ontwikkelt tot een groot probleem.21-23 Ten tweede zijn ook voor de bestrijding van multiresistente tuberculose hoge genezingspercentages vereist.2324 Hoe hoog deze precies zouden moeten zijn, is niet bekend, omdat het natuurlijk beloop van multiresistente tuberculose niet goed bekend is (bijvoorbeeld overlevingsduur, ‘spontane’ genezing). Ook de efficiëntie van verspreiding van multiresistente tuberculose in vergelijking met gevoelige tuberculose is niet goed bekend.2223
Helaas is het niet eenvoudig om een hoog genezingspercentage te bereiken voor multiresistente tuberculose. Met een optimale behandeling (volledig gesuperviseerd, afgestemd op het resistentiepatroon, met aanvullende chirurgie waar nodig) worden genezingspercentages tot zo'n 75 gehaald.25-27 Met de standaard-WHO-behandeling daarentegen, die wordt toegepast in programma's waar het afbreken van de behandeling soms een groot probleem vormt, ligt het genezingspercentage slechts op zo'n 50-55.28
Er vindt een verhit internationaal debat plaats over de aanpak van multiresistente tuberculose in niet-rijke landen: is een optimale behandeling zoals gegeven in rijke landen haalbaar in niet-rijke landen en is deze noodzakelijk voor de bestrijding van multiresistentie?2930 En wat zijn de gevaren van de introductie van additionele middelen; zal dat leiden tot nog meer resistentie in programma's die ook al het multiresistentieprobleem hebben veroorzaakt? Het is wellicht interessant om op te merken dat in een recent debat over de toepassing van antiretrovirale therapie in ontwikkelingslanden met een groot HIV-/aidsprobleem, vergelijkbare argumenten werden uitgewisseld over enerzijds de noodzaak tot ingrijpen en anderzijds de zorg dat het beste de vijand kan worden van het goede.3132
De eerste prioriteit van tuberculosebestrijding in de wereld is het uitbreiden van de DOTS-strategie, zodat ook de overige 75 van de tuberculosepatiënten ermee bereikt wordt. Dit moet leiden tot hoge genezingspercentages, hetgeen zal leiden tot verminderde tuberculosetransmissie en tevens tot het voorkómen van multiresistente tuberculose. Ten tweede dienen interventies voor de bestrijding van multiresistente tuberculose in niet-rijke landen verder ontwikkeld te worden, waarbij rekening gehouden moet worden met de kosten en effectiviteit van de verschillende wijzen van aanpak. Hiertoe dient ook verder onderzoek plaats te vinden naar het natuurlijk beloop van multiresistente tuberculose, bijvoorbeeld naar aspecten zoals overleving, zelfgenezing, infectiositeit en progressie van infectie naar ziekte.
Aanvaard op 17 June 2002
Literatuur
World Health Organization (WHO). The World Health Report2000 – health systems: improving performance. Genève: WorldHealth Organization; 2000.
Murray CJ, Lopez AD. Mortality by cause for eight regionsof the world: Global Burden of Disease Study. Lancet1997;349:1269-76.
Dye C, Scheele S, Dolin P, Pathania V, Raviglione MC.Consensus statement. Global burden of tuberculosis: estimated incidence,prevalence, and mortality by country. WHO Global Surveillance and MonitoringProject. JAMA 1999;282:677-86.
Cock KM de, Soro B, Coulibaly IM, Lucas SB. Tuberculosisand HIV infection in sub-Saharan Africa. JAMA 1992;268:1581-7.
Watts J. G8 countries set priorities for infectiousdiseases but fail to make progress on debt relief. Bull World Health Organ2000;78:1168.
Dye C. Tuberculosis 2000-2010: control, but notelimination. Int J Tuberc Lung Dis 2000;4(12 Suppl 2):S146-52.
The World Bank. Investing in health. World developmentreport 1993. Oxford: Oxford University Press; 1993.
Dye C, Garnett GP, Sleeman K, Williams BG. Prospects forworldwide tuberculosis control under the WHO DOTS strategy. Directly observedshort-course therapy. Lancet 1998;352:1886-91.
Dye C, Fengzeng Z, Scheele S, Williams B. Evaluating theimpact of tuberculosis control: number of deaths prevented by short-coursechemotherapy in China. Int J Epidemiol 2000;29:558-64.
Suarez PG, Watt CJ, Alarcon E, Portocarrero J, Zavala D,Canales R, et al. The dynamics of tuberculosis in response to 10 years ofintensive control effort in Peru. J Infect Dis 2001;184:473-8.
Murray CJL, Salomon JA. Modeling the impact of globaltuberculosis control strategies. Proc Natl Acad Sci USA1998;95:13881-6.
Murray CJL, Salomon JA. Expanding the WHO tuberculosiscontrol strategy: rethinking the role of active case-finding. Int J TubercLung Dis 1998;2(9 Suppl 1):S9-15.
Raviglione MC, Dye C, Schmidt S, Kochi A. Assessment ofworldwide tuberculosis control. WHO Global Surveillance and MonitoringProject. Lancet 1997;350:624-9.
Netto EM, Dye C, Raviglione MC. Progress in globaltuberculosis control 1995-1996, with emphasis on 22 high-incidence countries.Global Monitoring and Surveillance Project. Int J Tuberc Lung Dis1999;3:310-20.
Kochi A. Tuberculosis control – is DOTS the healthbreakthrough of the 1990s? World Health Forum 1997;18:225-32.
Berg G. The prognosis of open pulmonary tuberculosis– a clinical-statistical analysis. Lund: Ohlsson; 1939.
Murray CJL, Styblo K, Rouillon A. Tuberculosis. In:Jamison JT, Mosley WH, Measham AR, Bobadilla JL, editors. Disease controlpriorities in developing countries. New York: Oxford University Press; 1993.p. 233-59.
Broekmans J. Control strategies and programme management.In: Porter JDH, McAdam KPWJ, editors. Tuberculosis – back to thefuture. Chichester: Wiley; 1994.
Borgdorff MW, Floyd K, Broekmans JF. Interventions toreduce tuberculosis mortality and transmission in low- and middle-incomecountries. Bull World Health Organ 2002;80:217-27.
Espinal MA, Laszlo A, Simonsen L, Boulahbal F, Kim SJ,Reniero A, et al. Global trends in resistance to antituberculosis drugs.World Health Organization-International Union against Tuberculosis and LungDisease Working Group on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance. NEngl J Med 2001;344:1294-303.
Harvard Medical School/Open Society Institute. The globalimpact of drug-resistant tuberculosis. Boston: Harvard Medical School;1999.
Dye C, Williams BG, Espinal MA, Raviglione MC. Erasingthe world's slow stain: strategies to beat multidrug-resistanttuberculosis. Science 2002;295:2042-6.
Blower SM, Gerberding JL. Understanding, predicting andcontrolling the emergence of drug-resistant tuberculosis: a theoreticalframework. J Mol Med 1998;76:624-36.
Dye C, Williams BG. Criteria for the control ofdrug-resistant tuberculosis. Proc Natl Acad Sci USA 2000;97:8180-5.
Tahaoglu K, Torun T, Sevim T, Atac G, Kir A, Karasulu L,et al. The treatment of multidrug-resistant tuberculosis in Turkey. N Engl JMed 2001;345:170-4.
Iseman MD, Madsen L, Goble M, Pomerantz M. Surgicalintervention in the treatment of pulmonary disease caused by drug-resistantMycobacterium tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1990;141:623-5.
Geerligs WA, Altena R van, Lange WCM de, Soolingen D van,Werf TS van der. Multidrug-resistant tuberculosis: long-term treatmentoutcome in the Netherlands. Int J Tuberc Lung Dis 2000;4:758-64.
Espinal MA, Kim SJ, Suarez PG, Kam KM, Khomenko AG,Migliori GB, et al. Standard short-course chemotherapy for drug-resistanttuberculosis: treatment outcomes in 6 countries. JAMA2000;283:2537-45.
Farmer P, Bayona J, Becerra M, Furin J, Henry C, Hiatt H,et al. The dilemma of MDR-TB in the global era letter. Int JTuberc Lung Dis 1998;2:869-76.
Espinal MA, Dye C, Raviglione M, Kochi A. Rational‘DOTS plus’ for the control of MDR-TB. Int J Tuberc Lung Dis1999;3:561-3.
Farmer P, Leandre F, Mukherjee JS, Gupta R, Tarter L, KimJY. Community-based treatment of advanced HIV disease: introducing DOT-HAART(directly observed therapy with highly active antiretroviral therapy). BullWorld Health Organ 2001;79:1145-51.
Mbewu A, Feachem R, Pablos-Mendez A, Gilks C, AbouZhar C,Turmen T. Antiretroviral therapy is only part of it letter. BullWorld Health Organ 2001;79:1152-5.
M.W. Borgdorff
Tuberculose behoort tot de toptien van doodsoorzaken in de wereld.1 2 Ongeveer eenderde van de wereldbevolking is geïnfecteerd met de tuberculosebacterie en elk jaar veroorzaakt tuberculose ongeveer 8 miljoen nieuwe ziektegevallen en 1,8 miljoen sterfgevallen (World Health Organization (WHO). Global tuberculosis control. Unpublished report WHO/CDS/TB/2002.295. Genève: World Health Organization; 2002; www.who.int/gtb/publications/globrep02/index.html).3 Ongeveer 80 van alle tuberculosepatiënten wordt gevonden in 22 landen waarin ruim 60 van de wereldbevolking woont; de incidentie per hoofd van de bevolking is het hoogst in Afrika en Zuidoost-Azië (zie het WHO-rapport).3 De tuberculosesituatie is de afgelopen 20 jaar verslechterd in Afrika als gevolg van de HIV-/aidsepidemie en in Oost-Europa in samenhang met multiresistentie als gevolg van een verslechterde gezondheidszorg (www.who.int/gtb/publications/globrep02/index.html).4
In 2000 hebben de G8-landen opgeroepen tot een versterking van de preventie en bestrijding van HIV-infectie, tuberculose en malaria, waarbij onder andere als doel is gesteld de tuberculosesterfte tot 50 terug te brengen in het jaar 2010.5 Dit doel zal moeilijk te verwezenlijken zijn,6 ondanks de beschikbaarheid van de ‘directly observed treatment, short-course’(DOTS)-strategie van de WHO (zie verder), die wordt beschouwd als een effectieve en kosteneffectieve interventie.7-10 Oorzaken zijn de ‘trage’ epidemiologie van tuberculose (omdat tuberculose een zeer lange incubatietijd kan hebben, worden veranderingen in de infectiedruk voor een deel slechts met grote vertraging gevolgd door veranderingen in de ziekte-incidentie) en de traagheid waarmee de DOTS-strategie zich verspreidt.8 11-14 Momenteel wordt 27 van alle tuberculosepatiënten ter wereld behandeld in een DOTS-programma (www.who.int/gtb/publications/globrep02/index.html).
De belangrijkste componenten van de WHO-DOTS-strategie zijn (a) krachtige ondersteuning van tuberculosebestrijding door de overheid; (b) diagnose op basis van sputumonderzoek bij patiënten die zich met klachten tot de gezondheidszorg wenden; (c) standaardbehandeling met meerdere middelen, inclusief rifampicine en isoniazide, gedurende 6-8 maanden en meestal onder directe observatie; (d) adequate geneesmiddelenvoorziening; en (e) surveillance van diagnose en behandelingsuitkomst (www.who.int/gtb/publications/globrep02/index.html).15
Zonder behandeling sterft binnen enkele jaren 60-70 van de tuberculosepatiënten met een positieve Ziehl-Neelsen(ZN)-sputumuitstrijk; van degenen die overleven, wordt een groot deel niet-infectieus.16 17 Bij een DOTS-behandeling sterft minder dan 5 van de patiënten zonder HIV-coïnfectie.18 De DOTS-strategie heeft tot doel tenminste 70 van de ZN-positieve patiënten te detecteren en van hen tenminste 85 te genezen. Als het genezingspercentage van een programma minder dan 50 is, kan het de tuberculoseziektelast doen toenemen, omdat het voorkómen van tuberculosesterfte zonder genezing tot stand te brengen de infectieuze periode doet toenemen.19 Bovendien kan een laag genezingspercentage leiden tot de ontwikkeling van resistentie.
Multiresistente tuberculose (dat wil zeggen resistentie tegen tenminste rifampicine en isoniazide) wordt overal ter wereld gevonden, maar de frequentie ervan varieert sterk tussen landen.20 De prevalentie van multiresistentie onder nieuwe tuberculosepatiënten is minder dan 1 in veel landen (waaronder Nederland), maar meer dan 10 in andere (bijvoorbeeld de Baltische staten). De inzichten die hebben geleid tot de ontwikkeling van de DOTS-strategie zijn relevant voor de preventie en bestrijding van multiresistente tuberculose. Ten eerste zal toepassing van de WHO-DOTS-strategie voorkómen dat multiresistentie zich ontwikkelt tot een groot probleem.21-23 Ten tweede zijn ook voor de bestrijding van multiresistente tuberculose hoge genezingspercentages vereist.23 24 Hoe hoog deze precies zouden moeten zijn, is niet bekend, omdat het natuurlijk beloop van multiresistente tuberculose niet goed bekend is (bijvoorbeeld overlevingsduur, ‘spontane’ genezing). Ook de efficiëntie van verspreiding van multiresistente tuberculose in vergelijking met gevoelige tuberculose is niet goed bekend.22 23
Helaas is het niet eenvoudig om een hoog genezingspercentage te bereiken voor multiresistente tuberculose. Met een optimale behandeling (volledig gesuperviseerd, afgestemd op het resistentiepatroon, met aanvullende chirurgie waar nodig) worden genezingspercentages tot zo'n 75 gehaald.25-27 Met de standaard-WHO-behandeling daarentegen, die wordt toegepast in programma's waar het afbreken van de behandeling soms een groot probleem vormt, ligt het genezingspercentage slechts op zo'n 50-55.28
Er vindt een verhit internationaal debat plaats over de aanpak van multiresistente tuberculose in niet-rijke landen: is een optimale behandeling zoals gegeven in rijke landen haalbaar in niet-rijke landen en is deze noodzakelijk voor de bestrijding van multiresistentie?29 30 En wat zijn de gevaren van de introductie van additionele middelen; zal dat leiden tot nog meer resistentie in programma's die ook al het multiresistentieprobleem hebben veroorzaakt? Het is wellicht interessant om op te merken dat in een recent debat over de toepassing van antiretrovirale therapie in ontwikkelingslanden met een groot HIV-/aidsprobleem, vergelijkbare argumenten werden uitgewisseld over enerzijds de noodzaak tot ingrijpen en anderzijds de zorg dat het beste de vijand kan worden van het goede.31 32
De eerste prioriteit van tuberculosebestrijding in de wereld is het uitbreiden van de DOTS-strategie, zodat ook de overige 75 van de tuberculosepatiënten ermee bereikt wordt. Dit moet leiden tot hoge genezingspercentages, hetgeen zal leiden tot verminderde tuberculosetransmissie en tevens tot het voorkómen van multiresistente tuberculose. Ten tweede dienen interventies voor de bestrijding van multiresistente tuberculose in niet-rijke landen verder ontwikkeld te worden, waarbij rekening gehouden moet worden met de kosten en effectiviteit van de verschillende wijzen van aanpak. Hiertoe dient ook verder onderzoek plaats te vinden naar het natuurlijk beloop van multiresistente tuberculose, bijvoorbeeld naar aspecten zoals overleving, zelfgenezing, infectiositeit en progressie van infectie naar ziekte.
World Health Organization (WHO). The World Health Report2000 – health systems: improving performance. Genève: WorldHealth Organization; 2000.
Murray CJ, Lopez AD. Mortality by cause for eight regionsof the world: Global Burden of Disease Study. Lancet1997;349:1269-76.
Dye C, Scheele S, Dolin P, Pathania V, Raviglione MC.Consensus statement. Global burden of tuberculosis: estimated incidence,prevalence, and mortality by country. WHO Global Surveillance and MonitoringProject. JAMA 1999;282:677-86.
Cock KM de, Soro B, Coulibaly IM, Lucas SB. Tuberculosisand HIV infection in sub-Saharan Africa. JAMA 1992;268:1581-7.
Watts J. G8 countries set priorities for infectiousdiseases but fail to make progress on debt relief. Bull World Health Organ2000;78:1168.
Dye C. Tuberculosis 2000-2010: control, but notelimination. Int J Tuberc Lung Dis 2000;4(12 Suppl 2):S146-52.
The World Bank. Investing in health. World developmentreport 1993. Oxford: Oxford University Press; 1993.
Dye C, Garnett GP, Sleeman K, Williams BG. Prospects forworldwide tuberculosis control under the WHO DOTS strategy. Directly observedshort-course therapy. Lancet 1998;352:1886-91.
Dye C, Fengzeng Z, Scheele S, Williams B. Evaluating theimpact of tuberculosis control: number of deaths prevented by short-coursechemotherapy in China. Int J Epidemiol 2000;29:558-64.
Suarez PG, Watt CJ, Alarcon E, Portocarrero J, Zavala D,Canales R, et al. The dynamics of tuberculosis in response to 10 years ofintensive control effort in Peru. J Infect Dis 2001;184:473-8.
Murray CJL, Salomon JA. Modeling the impact of globaltuberculosis control strategies. Proc Natl Acad Sci USA1998;95:13881-6.
Murray CJL, Salomon JA. Expanding the WHO tuberculosiscontrol strategy: rethinking the role of active case-finding. Int J TubercLung Dis 1998;2(9 Suppl 1):S9-15.
Raviglione MC, Dye C, Schmidt S, Kochi A. Assessment ofworldwide tuberculosis control. WHO Global Surveillance and MonitoringProject. Lancet 1997;350:624-9.
Netto EM, Dye C, Raviglione MC. Progress in globaltuberculosis control 1995-1996, with emphasis on 22 high-incidence countries.Global Monitoring and Surveillance Project. Int J Tuberc Lung Dis1999;3:310-20.
Kochi A. Tuberculosis control – is DOTS the healthbreakthrough of the 1990s? World Health Forum 1997;18:225-32.
Berg G. The prognosis of open pulmonary tuberculosis– a clinical-statistical analysis. Lund: Ohlsson; 1939.
Murray CJL, Styblo K, Rouillon A. Tuberculosis. In:Jamison JT, Mosley WH, Measham AR, Bobadilla JL, editors. Disease controlpriorities in developing countries. New York: Oxford University Press; 1993.p. 233-59.
Broekmans J. Control strategies and programme management.In: Porter JDH, McAdam KPWJ, editors. Tuberculosis – back to thefuture. Chichester: Wiley; 1994.
Borgdorff MW, Floyd K, Broekmans JF. Interventions toreduce tuberculosis mortality and transmission in low- and middle-incomecountries. Bull World Health Organ 2002;80:217-27.
Espinal MA, Laszlo A, Simonsen L, Boulahbal F, Kim SJ,Reniero A, et al. Global trends in resistance to antituberculosis drugs.World Health Organization-International Union against Tuberculosis and LungDisease Working Group on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance. NEngl J Med 2001;344:1294-303.
Harvard Medical School/Open Society Institute. The globalimpact of drug-resistant tuberculosis. Boston: Harvard Medical School;1999.
Dye C, Williams BG, Espinal MA, Raviglione MC. Erasingthe world's slow stain: strategies to beat multidrug-resistanttuberculosis. Science 2002;295:2042-6.
Blower SM, Gerberding JL. Understanding, predicting andcontrolling the emergence of drug-resistant tuberculosis: a theoreticalframework. J Mol Med 1998;76:624-36.
Dye C, Williams BG. Criteria for the control ofdrug-resistant tuberculosis. Proc Natl Acad Sci USA 2000;97:8180-5.
Tahaoglu K, Torun T, Sevim T, Atac G, Kir A, Karasulu L,et al. The treatment of multidrug-resistant tuberculosis in Turkey. N Engl JMed 2001;345:170-4.
Iseman MD, Madsen L, Goble M, Pomerantz M. Surgicalintervention in the treatment of pulmonary disease caused by drug-resistantMycobacterium tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1990;141:623-5.
Geerligs WA, Altena R van, Lange WCM de, Soolingen D van,Werf TS van der. Multidrug-resistant tuberculosis: long-term treatmentoutcome in the Netherlands. Int J Tuberc Lung Dis 2000;4:758-64.
Espinal MA, Kim SJ, Suarez PG, Kam KM, Khomenko AG,Migliori GB, et al. Standard short-course chemotherapy for drug-resistanttuberculosis: treatment outcomes in 6 countries. JAMA2000;283:2537-45.
Farmer P, Bayona J, Becerra M, Furin J, Henry C, Hiatt H,et al. The dilemma of MDR-TB in the global era letter. Int JTuberc Lung Dis 1998;2:869-76.
Espinal MA, Dye C, Raviglione M, Kochi A. Rational‘DOTS plus’ for the control of MDR-TB. Int J Tuberc Lung Dis1999;3:561-3.
Farmer P, Leandre F, Mukherjee JS, Gupta R, Tarter L, KimJY. Community-based treatment of advanced HIV disease: introducing DOT-HAART(directly observed therapy with highly active antiretroviral therapy). BullWorld Health Organ 2001;79:1145-51.
Mbewu A, Feachem R, Pablos-Mendez A, Gilks C, AbouZhar C,Turmen T. Antiretroviral therapy is only part of it letter. BullWorld Health Organ 2001;79:1152-5.
Er zijn nog geen reacties geplaatst.