Angst voor anesthesie

Inleiding

In Nederland worden per jaar ongeveer een miljoen operatieve ingrepen verricht;1 volgens het SIG in 1992 1.092.476. Voor veel mensen is het ondergaan van een operatie en een anesthesie een stressvolle gebeurtenis, die gepaard gaat met angst. Wanneer patiënten vertellen over hun eerdere operatie- en anesthesie-ervaringen, vormt angst daarbij vaak een wezenlijk onderdeel van hun herinnering.2-4 Iedere arts, huisarts of specialist en niet te vergeten iedere verpleegkundige kan geconfronteerd worden met een patiënt die bang is voor de operatie en de anesthesie. Men kan zich dan afvragen waarvoor de patiënt bang is, of iedereen daar last van heeft, en welke betekenis de angst heeft.

Ten aanzien van de anesthesie is in een eerder artikel erop gewezen dat patiënten die preoperatief veel stress ervaren, een anesthesieverloop hebben met meer hartritmestoornissen, een hogere anestheticabehoefte en postoperatief meer pijn en een langzamer herstel dan degenen die preoperatief minder stress ervaren.5 Vanouds wordt aan de operatiepatiënt een premedicatie gegeven om angstreductie en sedatie te bewerkstelligen.67 Het geven van een premedicatie is een algemene maatregel.

Meer specifieke zorg zou gegeven kunnen worden wanneer bekend zou zijn waarvoor de patiënt bang is. Zo zou een patiënt die zeer angstig is voor het masker, geholpen kunnen worden met informatie over de intraveneuze inleiding van een anesthesie. Het is echter opvallend dat aan het inhoudelijke aspect van de angst over het algemeen weinig aandacht wordt besteed. Waarschijnlijk is het zo'n algemeen aanvaard gegeven dat patiënten bang zijn, dat men zich zelden afvraagt waarvoor de patiënt nu precies bang is. Om meer te weten te komen over de preoperatieve angst en over de angst voor anesthesie in het bijzonder, hebben wij in de anesthesiologische literatuur naar artikelen hierover gezocht.

Anesthesiologische literatuur

Met een zoekactie in Medline als uitgangspunt, is de anesthesiologische literatuur doorzocht op relevante artikelen, waarbij wij ons beperkten tot de 10 meest geciteerde tijdschriften, te weten: Anesthesiology, Anesthesia and Analgesia, Anaesthesia, British Journal of Anaesthesia, Canadian Journal of Anaesthesia, Acta Anaesthesiologica Scandinavica, Regional Anesthesia, Anaesthia and Intensive Care, European Journal of Anaesthesiology, Anaesthesist. Er werd gezocht op de trefwoorden ‘angst’ in combinatie met ‘anesthesie’ en ‘angst’ in combinatie met ‘chirurgie’ en met ‘preoperatief’, zowel in de titels als in de abstracts en ingeperkt tot de 3 moderne talen (Frans, Duits, Engels). In eerste instantie werden onderzoeken geselecteerd waarin gekeken is naar de inhoudelijke aspecten van de preoperatieve angst en naar de frequentie van angst voor anesthesie bij groepen volwassen patiënten. Daar werden in tweede instantie onderzoeken bijgevoegd waarbij de angst zijdelings in het artikel genoemd is. Wanneer door middel van literatuurverwijzingen relevante onderzoeken gevonden werden, die vóór 1966 gepubliceerd waren, werden deze ook opgenomen in het overzicht. Individuele waarnemingen en persoonlijke beschouwingen werden pas later in de discussie betrokken. In dit artikel doen wij verslag van de bevindingen die deze zoektocht heeft opgeleverd.

Over de periode 1966 tot juni 1993 werden in de 10 tijdschriften met de genoemde zoekwoorden 248 artikelen gevonden. In totaal werden in dit tijdsbestek in deze 10 tijdschriften 42.509 artikelen gepubliceerd, hetgeen inhoudt dat in 0,6 daarvan angst in combinatie met één van de andere zoekwoorden aan bod komt. Het merendeel (63) betrof artikelen die de werking van angstreducerende middelen beschrijven, die als premedicatie gegeven zijn. De artikelen waarin over inhoudelijke aspecten en frequentie van de angst geschreven wordt, vormden slechts een betrekkelijk klein onderdeel (6). De aldus gevonden 15 onderzoeken,8-22 konden via referentieverwijzing worden aangevuld met 2 relevante artikelen van oudere datum.2324

Inhoudelijke aspecten van angst voor anesthesie

Bij de angst in de preoperatieve fase is ruwweg een aantal punten te onderscheiden waarvoor de patiënt bang is, te weten voor de aandoening waarvoor de patiënt geopereerd wordt, het ziekenhuis, de operatie en de anesthesie. Beperken wij ons tot de angst voor de anesthesie, dan worden door de verschillende onderzoekers zeer uiteenlopende zaken genoemd. Er kan een algemeen angstgevoel bestaan, maar ook worden specifieke aspecten genoemd, die weergegeven zijn in de tabel.

Ook zaken die voortkomen uit de te volgen procedure, kunnen in belangrijke mate bijdragen aan de preoperatieve stress van de patiënt.8 Hiertoe kunnen gerekend worden: het nuchter moeten zijn, het verwijderen van een gebitsprothese, een lange wachttijd preoperatief of het zien van de operatiekamer met de apparatuur daarin.

Frequentie van angst voor anesthesie

De frequentie van angst voor anesthesie varieert sterk in de geselecteerde onderzoeken: van 10 tot meer dan 60. Vrouwen rapporteren over het algemeen meer angstgevoelens dan mannen.8911-13151922 Bij ouderen wordt minder angst gevonden dan bij jongeren.89121320 Een relatie met eerdere ziekenhuiservaringen is door sommigen wel,20 en door anderen niet aangetoond.922 Een goede eerdere anesthesie-ervaring zou bijdragen tot minder angst bij een volgende anesthesie.13 Er zou geen verband bestaan tussen de uitgebreidheid van de operatie en de mate van angst, wel komt bij sommige soorten operaties meer angst voor.22

De variatie in de frequentie van angst voor anesthesie in de verschillende onderzoeken is te verklaren door de grote verschillen in onderzoeksopzet. Zo wordt in het ene onderzoek vóór de operatie, in het andere na de operatie gevraagd naar preoperatieve angst. Het mag niet verwonderlijk zijn dat de onderzoekers die in de preoperatieve fase naar angst vroegen,910132024 over het algemeen een hoger percentage angst vonden dan degenen die dat postoperatief deden, wanneer de anesthesie al achter de rug is. Het vragen naar preoperatieve angst in de postoperatieve fase heeft onzes inziens een beperkte waarde. Eventuele slechte ervaringen tijdens anesthesie zoals een ‘awareness’-ervaring, zouden een rol kunnen spelen. Ook zou de opluchting van het welslagen van de operatie een vertekend beeld kunnen geven. Daar staat tegenover dat het denkbaar is dat mensen na afloop wel durven toegeven hoe bang zij eigenlijk waren, terwijl zij die angst aanvankelijk ontkenden.

Het verschil tussen mannen en vrouwen in gerapporteerde angst is een bekend gegeven en berust waarschijnlijk op door de cultuur bepaalde verschillen tussen beide geslachten: het wordt voor vrouwen over het algemeen acceptabeler geacht emoties te tonen dan voor mannen. Wanneer gekeken wordt naar objectieve maten zoals bloeddruk en polsfrequentie als afgeleiden van preoperatieve angst, is dit verschil dan ook niet aanwezig.25 Ter illustratie kan hier nog een onderzoek vermeld worden naar zelfmedicatie met diazepam.26 In dit onderzoek bestond geen verschil tussen mannen en vrouwen bij de objectieve maat (de hoeveelheid afgegeven diazepam), maar wel bij de subjectieve maat (de angstscore).

Niet alleen het verschil in meetmoment, maar ook de verschillen in onderzochte patiënten en in de aard van de operaties bemoeilijken het vergelijken van de verschillende onderzoeken. Het is te verwachten dat preoperatieve angst in relatie staat met de soort van ingreep. In een tweetal onderzoeken werd dit inderdaad gevonden. Mackenzie vond bij patiënten met een mondheelkundige ingreep een hogere angstscore dan bij patiënten die een gynaecologische en algemeen chirurgische operatie moesten ondergaan.13 Ook in het onderzoek van Sheffer en Greifenstein,23 met een indeling in 18 soorten ingrepen, bleek het percentage angstige patiënten te verschillen bij de uiteenlopende operaties. Het percentage was het hoogst bij perineale operaties, gynaecologische abdominale operaties en bij endoscopische ingrepen.

Ten slotte wordt de vergelijkbaarheid van de onderzoeken verminderd doordat de gebruikte meetmethoden en -technieken sterk van elkaar verschillen. De diverse auteurs hebben ieder hun eigen methode gebruikt en hun eigen vragenlijst samengesteld. Het is niet zo verwonderlijk dat bij een psychiatrisch interview andere aspecten van de preoperatieve angst aan bod komen,23 dan bij het gebruik van een vragenlijst met een beperkt aantal vragen.10 Dat verschillende meetinstrumenten verschillende uitkomsten bieden, toonden Höfling et al. aan.27 Zij gebruikten bij de bestudering van pre- en postoperatieve emotionele reacties bij chirurgische patiënten, drie verschillende methoden om de angst te meten: een angstschaal (‘Erlanger angstschaal’; EAS-S), een ‘affectthermometer’ (visuele-analoge schaal) en een interview volgens Gottschalk-Gleser. Bij vergelijking van de resultaten bleek de angstscore uit het interview nauwelijks te correleren met de uitkomsten van de angstschalen. Opvallend was dat tussen de Erlanger angstschaal en de affectthermometer preoperatief een goede, maar postoperatief geen samenhang van betekenis bestond. Dit illustreert dat de gekozen meetmethode in belangrijke mate bepalend kan zijn voor de resultaten.

Wij kunnen stellen dat ten gevolge van de verschillen in meetmomenten, in populaties en operaties en in meetmethoden, de anesthesiologische literatuur weinig houvast biedt en dat de preoperatieve angst en met name de angst voor een anesthesie geen systematisch bestudeerd onderwerp vormen binnen het anesthesiologisch vakgebied. Het is derhalve moeilijk uitspraken te doen op grond van de anesthesiologische literatuur.

Herkenbaarheid van angst

Voor de dagelijkse praktijk is de herkenbaarheid van angst van belang. Anesthesiologen blijken angst bij hun patiënten over het algemeen niet goed te kunnen herkennen. Hun beoordeling van de mate waarin een patiënt angstig is, blijkt bijvoorbeeld slechts in geringe mate overeen te stemmen met rapportage door de patiënt zelf.28 Wel treedt er een statistisch significante verhoging van deze correlatie op, wanneer de anesthesist specifiek naar de aanwezigheid van angst bij de patiënt vraagt. Dit verschil in oordeel tussen anesthesist en patiënt komt ook duidelijk naar voren in het reeds genoemde onderzoek naar zelfmedicatie in de preoperatieve fase;26 50 operatiepatiënten konden zichzelf intraveneus doseringen van 2 mg diazepam toedienen tot een totaal van 20 mg in een half uur, al naar gelang hun behoefte aan sedatie. Bij de beoordeling van de preoperatieve angst bleek niet alleen een geringe samenhang te bestaan tussen de schatting van de anesthesist en de afgegeven hoeveelheid diazepam, maar ook had 83 van de patiënten zichzelf diazepam toegediend terwijl de anesthesist dat niet nodig achtte. Ook bij onderzoek naar de werking van premedicatie is aangetoond dat er verschil bestaat tussen het subjectieve patiëntenoordeel en het oordeel van de anesthesist.29-31 Dit verschil in oordeel tussen patiënt en behandelaar beperkt zich overigens niet tot anesthesiologen, maar is ook gevonden bij chirurgen en bij verkoeverkamer- en anesthesieverpleegkundigen.3233 Deze discrepantie tussen patiënt en arts of verpleegkundige is een algemeen probleem en geldt niet alleen bij de beoordeling van angst, maar is ook beschreven bij de beoordeling van pijn.3435 De arts of de verpleegkundige die de zorg heeft voor een operatiepatiënt dient zich dit terdege bewust te zijn. Wanneer direct naar het oordeel van de patiënt gevraagd wordt, blijkt er meer en betere informatie verkregen te worden dan wanneer afgegaan wordt op het oordeel van de arts of de verpleegkundige of de mening van de naaste familieleden.36

Conclusie

Een belangrijk deel van de operatiepatiënten ervaart preoperatief een grote mate van stress en is bang. Vooral voor de anesthesie zijn veel patiënten bang. Hoewel het een algemeen bekend verschijnsel is dat operatiepatiënten bang zijn, komt dit onderwerp in de anesthesiologische literatuur vrijwel niet voor. Een zoektocht door de anesthesiologische literatuur leverde een beperkt aantal relevante onderzoeken op. Over een periode van bijna 40 jaar konden slechts 17 artikelen geselecteerd worden. Doordat deze onderzoeken in onderzoeksopzet zeer uiteenlopen, kunnen daaruit weinig conclusies getrokken worden.

Een andere belangrijke bevinding is dat angst bij patiënten over het algemeen slecht herkend wordt door artsen en verpleegkundigen. Patiënten vinden zichzelf vaak angstiger dan door artsen en verpleegkundigen wordt geschat. In de zorg voor een operatiepatiënt is verbetering mogelijk door meer aandacht te schenken aan de inhoudelijke aspecten van de angst en specifiek naar angst te vragen. Door bij patiënten te inventariseren waarvoor zij bang zijn, kan veel gerichtere informatie gegeven worden.

Voorlichting is één van de belangrijkste methoden om angst bij de patiënt te verminderen. Voorlichting is een apart vak. De anesthesioloog kan een cruciale rol spelen bij de informatieverstrekking. Het contact tussen patiënt en anesthesioloog is doorgaans van korte duur, maar wel van essentieel belang. Het vermogen van de anesthesioloog om invulling te geven aan deze situatie is individueel verschillend en berust voornamelijk op ervaring. Hierdoor bestaat er weinig uniformiteit. In de opleiding tot anesthesioloog wordt aan het omgaan met angst en het op efficiënte wijze geven van informatie nauwelijks aandacht besteed. Het verdient dan ook aanbeveling in de anesthesiologische opleiding meer plaats in te ruimen voor deze onderwerpen.

Wij danken B.Bonke, klinisch psycholoogpsychotherapeut, voor de waardevolle aanvullingen bij het kritisch doorlezen van het manuscript en mw.H.C.Dyserinck, clinical librarian, voor het uitvoeren van het literatuuronderzoek.