Gepubliceerd op: 31-03-1988 (in print verschenen in week 13 1988)
Citeer dit artikel als:
 Ned Tijdschr Geneeskd. 1988;132:561-3
Klinische les
Allergische conjunctivitis; primaire en secundaire rol van de allergiereactie in de neus

Z. Pelikan

Auteursinformatie
Medisch Centrum ‘De Klokkenberg’, Centrum voor Allergologie-Immunologie, Breda.
Dr.Z.Pelikan, allergoloog.
Correspondentieadres: dr.Z.Pelikan, Effenseweg 42, 4838 BB Breda.

Dames en Heren,

De allergische conjunctivitis in haar basisvormen (atopische conjunctivitis, vernale conjunctivitis – palpebrale en limbale vorm –, blepharoconjunctivitis en keratoconjunctivitis) is een ziektebeeld dat regelmatig voorkomt, in eerste instantie behandeld wordt door de huisarts en dat – bij aanhoudende klachten – gezien wordt door de oogarts.

Aan de allergische oorzaak van conjunctivitis, een voor de patiënt hinderlijke aandoening, wordt niet altijd gedacht. De diagnostiek is soms moeizaam, de therapeutische mogelijkheden zijn beperkt.1-4 Toch bestaan bij sommige van deze patiënten ook andere relaties en aspecten die tot bredere diagnostische alsook therapeutische aanpak kunnen leiden, zoals uit deze les moge blijken.

Patiënt A is een 66-jarige vrouw die sinds 6 jaar dagelijks last heeft van klachten van branderig en jeukend gevoel en van tranende ogen. De klachten beginnen 's morgens en duren de gehele dag tot zij gaat slapen; geïnjicieerde conjunctivae en soms een licht oedeem van de oogleden werden daarbij waargenomen. Anamnestisch waren er geen bijzondere aanknopingspunten. Sinds 1 jaar heeft zij ook enigszins last van een verstopte neus. Tot 4 jaar geleden werkte patiënte in een drogisterij; nu is zij met pensioen en werkt zij in de huishouding.

Zij was onder behandeling van meerdere oogartsen en kreeg in het verleden diverse oogdruppels die een licht palliatief effect hadden, zonder duidelijk therapeutisch effect. Zij werd door de oogarts naar ons Centrum voor Allergologie-Immunologie verwezen met de vraag of er misschien een allergische oorzaak voor haar oogklachten bestond. Het dient opgemerkt te worden dat een longarts 1 jaar tevoren een oriënterend onderzoek had verricht (enkele prick-huidtests (waarbij men met een speciaal lancetje door een druppel allergeen een prik in de huid geeft), de paper disc radioimmunosorbent-test (PRIST) en de radioallergosorbent-test (RAST)) dat geen resultaat had opgeleverd.

Bij het lichamelijke onderzoek werden bij deze zeer vitale patiënte een licht verhoogde bloeddruk (18080 mmHg), lichte hyperemie van het neusslijmvlies en, aan beide ogen, conjunctivitis met geringe papillaire hypertrofie, limbusfenomeen, chemosis conjunctivae en licht oedeem van de oogleden vastgesteld, verder werden geen bijzonderheden waargenomen. Bij het röntgenologische onderzoek van thorax en sinussen en het laboratoriumonderzoek werden geen afwijkingen waargenomen; het ECG was voor de leeftijd normaal.

Het allergologische onderzoek: (a) de uitslagen van de intracutane huidtests waren licht positief voor enkele inhalatie-allergenen en levensmiddelenextracten; (b) de uitkomst van de PRIST was niet verhoogd (26 kUl), de uitslag van de RAST was negatief; (c) de histaminedrempel in de neus was verlaagd; (d) de uitslagen van provocatietests van het neusslijmvlies met huisstof, wol, hond, kat en graspollen waren positief; (d) de uitslagen van de consumptietests met chocolade, pindakaas en sherry waren ook positief (deze levensmiddelen veroorzaakten neusobstructie).

Tijdens de provocatietests met graspollen, wol en huisstof in de neus en tijdens de consumptie van sherry en van chocolade namen de oogklachten aanzienlijk toe: zij voelde de ogen meer branden en wij namen toename van conjunctivale injectie, sterke chemosis, tranenvloed en ooglidoedeem waar. Deze verschijnselen verliepen bijna parallel met het verstopt raken van de neus en hielden aan tot 24 uur na de provocatietest van het neusslijmvlies. Tijdens de positief uitvallende neustest met katte- of hondehaar en tijdens de negatief verlopende controleprovocatietest met gebufferde fysiologische zoutoplossing (de PBS verdunningsvloeistof) namen de subjectieve alsook objectieve oogklachten niet toe. Dinatriumcromoglicaat in de neus gaf uitstekende bescherming tegen huisstof; er ontstond geen neusslijmvliesrespons en de oogverschijnselen bleven achterwege.

Aangezien bij patiënte wollen vloerbedekking in diverse kamers lag, zij regelmatig op bezoek ging bij haar zuster die een stoffig huis heeft, elke dag een kleine hoeveelheid sherry dronk en bijna dagelijks chocolade at, zou dit alles haar oogklachten kunnen verklaren, want de tests met deze allergenen vielen positief uit.

Patiënte kreeg in eerste instantie cromoglicinezuurpreparaat (Opticrom) 4 x daags 1 gtt in beide ogen, advies voor sanatie van het huis en dieetadvies (geen chocolade, sherry en pindakaas meer gebruiken). Na 4 weken meldde zij een matige vermindering van haar oogklachten. Daarna kreeg zij aanvullend cromoglicinezuur (Rynacrom) 4 x daags 1capsule (10 mg poeder) intranasaal. Bij controle 5 maanden later bleek dat zij sinds deze gecombineerde behandeling vrijwel geen oog- of neusklachten meer had gehad (alleen in lichte mate tijdens bezoek aan haar zuster).

Patiënt B is een 26-jarige vrouw, werkzaam in het onderwijs, die sinds enkele jaren klachten van de neus en de ogen heeft. Sinds 2 jaar zijn de klachten echter verergerd. De klachten bestaan uit verstopte neus, hypersecretie, niezen en jeukende neus, jeukende en hyperemische conjunctivae, tranende ogen, stekende oogpijn en een gevoel van ‘vermoeidheid van de ogen’. Deze klachten komen bijna dagelijks voor, maar er zijn perioden van enkele weken met duidelijke toename ervan. Anamnestisch nemen de neus- alsook de oogklachten in de wintermaanden toe, en ook door een overgang van warmte naar kou en van kou naar warmte. Patiënte heeft een kat, slaapt op veren kussens en zij heeft regelmatig contact met honden. Twee jaar geleden onderging zij een allergologisch onderzoek bestaande uit huidtests en RAST, hetgeen geen duidelijke resultaten opleverde. Voorheen werd zij behandeld met cromoglicinezuur-oogdruppels (Opticrom), en beclometason-neusspray (Beconase), echter met slechts een partieel effect. Zij werd voor allergologisch onderzoek naar ons Centrum verwezen door haar huisarts.

Bij het lichamelijke onderzoek werden in sterke mate livide neusslijmvlies, duidelijke conjunctiva-injectie, lichte papillaire reactie en licht oedeem van de bovenste oogleden beiderzijds waargenomen. Op de röntgenfoto's van de sinussen werden geen afwijkingen gevonden. Bij het laboratoriumonderzoek werd alleen een duidelijke eosinofilie in het perifere bloed vastgesteld. Het allergologische onderzoek: (a) de uitslagen van de intracutane huidtest waren licht positief voor huisstof, mijten, oud papier, schimmels en sommige dieren; (b) de uitkomst van de PRIST was niet verhoogd (20 kUl), de uitslag van de RAST was totaal negatief; (c) de histaminedrempel in de neus was sterk verlaagd; (d) de provocatietests van het neusslijmvlies toonden een positieve ‘immediate’-respons aan voor huisstof, graspollen, voorjaarspollen, honde- en kattehaar, en wol. Tijdens de neusprovocaties met huisstof en wol kreeg patiënte tegelijk met de positieve neusslijmvliesreactie ook duidelijke oogklachten (acuut branderig en pijnlijk gevoel) en sterke, frontaal gelokaliseerde hoofdpijn. Deze klachten duurden tot 8 uur na de allergeenprovocatietest, terwijl de reactie van het neusslijmvlies binnen 120 minuten na de provocatie verdween.

Tijdens de, positief verlopende, tests in de neus met graspollen, voorjaarspollen, katte- en hondehaar, alsmede tijdens de negatief verlopen controletest met PBS werden geen oogklachten waargenomen. Intranasaal toegediende dinatriumcromoglicaat gaf een uitstekende bescherming tegen de neusslijmvliesprovocatie met huisstof; er werd geen respons van neus of ogen gemeten.

Patiënte kreeg als advies: (a) sanatie van het huis; contact met wol, dieren en oud papier vermijden, stofzuigen aan een ander overlaten; (b) therapie: cromoglicinezuur (Rynacrom) 4 x daags 1 capsule van 10 mg intranasaal, cromoglicinezuur-oogdruppels (Opticrom) 4 x daags 1 gtt in ieder oog; promethazinesiroop 4 mg 's avonds. Zij heeft nu sinds 7 maanden helemaal geen klachten meer gehad.

Deze ziektegeschiedenissen tonen de relatie tussen de allergische reactie van het neusslijmvlies en die van de conjunctivae duidelijk aan.

De diagnostiek van de allergiecomponent in de conjunctivae blijft in de praktijk meestal beperkt tot anamnese, oftalmologisch onderzoek, PRIST (totale IgE) en RAST (specifieke IgE) in het serum en eventueel huidtests.1-8 Incidenteel wordt het aantal eosinofiele cellen in een conjunctiva-uitstrijk bepaald;9-15 en in uitzonderingsgevallen wordt een histologisch onderzoek van een biopt van de conjunctivae verricht.81516

De soms in de literatuur beschreven provocatietests van de conjunctivae met allergenen moet men als een speciale test voor specifieke gevallen zien.2

Huidtests, PRIST en RAST behoren in de praktijk tot de basisbepalingen in de diagnostiek van de allergiecomponent van het type I (‘immediate hypersensitivity’), maar ze hebben ook bepaalde beperkingen.217 Ofschoon de huidtests in het algemeen een redelijke correlatie met de allergiereactie van het type I tonen (in ca. 60), zijn er diverse verschillen voor deze correlatie wat de individuele organen betreft. Bij patiënten met allergische rinitis vonden wij deze correlatie in 58,518 bij patiënten met allergische conjunctivitis in 26.1-3 Aan de andere kant zijn er nog enkele technische en ook interpretatieproblemen aan de huidtests verbonden, die al eerder door ons geconstateerd werden.2

De bepaling van de specifieke IgE-antilichamen in het serum (RAST), in de praktijk vaak verricht, heeft slechts een betrekkelijke correlatie met het klinische beeld van de allergische rinitis en de allergische conjunctivitis.1-317 Bovendien schijnt een rol van andere antilichamen dan die van de IgE-klasse, bijv. van IgG, en de rol van andere typen allergiereactie dan alleen het type I, in allergische conjunctivitis mogelijk.27811-1315171920 Gezien deze feiten blijft de diagnostische waarde van de huidtests en RAST voor de allergiecomponent, en haar rol in de conjunctivae beperkt.213

Bij diverse – naar ons verwezen – patiënten met allergische rinitis hebben wij gevonden dat zij ook klachten van de conjunctivae hadden en andersom: bij verscheidene patiënten met alleen klachten van de conjunctivae (een vermoedelijk allergische conjunctivitis) bleek achteraf dat zij niet helemaal vrij van neusklachten waren. Deze observatie was voor ons aanleiding over de mogelijke rol van het neusslijmvlies en de daar ontstane allergiereactie (antigeen-antilichaaminteractie met de gevolgen) in de allergische conjunctivitis na te denken, en deze relatie zo mogelijk diagnostisch te benutten. Inderdaad bleek reeds bij de eerste groep patiënten met allergische conjunctivitis die resistent waren tegen de gebruikelijke lokale behandeling, dat tijdens de neusslijmvliesprovocaties met bepaalde allergenen de conjunctivareactie verscheen die identiek was aan de anamnestisch vermelde oogklachten.1-3 Het mogelijke verband tussen allergische rinitis en allergische conjunctivitis werd in de literatuur regelmatig gesuggereerd.101920 Een eventuele directe rol van de primaire allergiereactie van het neusslijmvlies bij de allergische conjunctivitis, en de definitieve bevestiging ervan door middel van provocatie van het neusslijmvlies met allergeen, werd door mij in de literatuur tot nu toe niet gevonden.

De relatie tussen het neusslijmvlies, de daar ontstane allergische reactie en de conjunctivae heeft meerdere interessante facetten. Anamnestisch had patiënte A vrijwel alleen oogklachten en patiënte B Oog- en neusklachten.

Tijdens de positief verlopende provocatietests van het neusslijmvlies met bepaalde allergenen verschenen de oogklachten die bijna parallel verliepen met de positieve neusrespons, terwijl tijdens andere positieve neusreacties geen conjunctivareactie werd waargenomen. Daarentegen werd tijdens de negatieve neusreactie met bepaalde allergenen alleen conjunctivareactie vastgesteld. Tijdens controleprovocatietests met PBS werden geen neus- of conjunctivareacties geregistreerd.

Deze resultaten impliceren dat de allergische reactie van het neusslijmvlies een rol zou kunnen spelen bij sommige patiënten met allergische conjunctivitis (of bij oogklachten in bredere zin), en wel op twee manieren: als allergische rinitis die verband houdt met de allergische conjunctivitis, of als allergische reactie primair ontstaan in het neusslijmvlies, die zonder enige neusrespons tot conjunctivareactie leidt. De relatie is begrijpelijk, omdat het neusslijmvlies en de conjunctivae via het traankanaal met elkaar in verbinding staan.1-518 Deze relatie is ook vergelijkbaar met die tussen het neusslijmvlies en een ander omliggend orgaan, sinus maxillaris, zoals wij reeds eerder in dit tijdschrift beschreven.21 De diagnostische waarde van de neusprovocatietest met allergeen wordt hierdoor nog onderstreept.2122

Deze ziektegeschiedenissen illustreren ook hoe men de samenhang van neusslijmvlies en conjunctivae kan gebruiken vanuit een diagnostisch alsook therapeutisch standpunt. Bij deze patiënten was de combinatie cromoglicaat als oogdruppels en als poeder in de neus het meest succesvol.

Dames en Heren, de bedoeling van deze les was uw aandacht te vestigen op de mogelijke betekenis van de allergische reactie in de neus bij sommige patiënten met allergische conjunctivitis en eventueel oogklachten in bredere zin. Deze rol zou door middel van neusprovocatietests met de verdachte allergenen aangetoond kunnen worden, hetgeen daarna tot een genuanceerde therapeutische beslissing zou kunnen leiden.

Het is aan te bevelen bij patiënten met chronische, niet-infectieuze conjunctivitis ook aan een eventuele allergie te denken – niet alleen in de conjunctivae, maar ook in de neus – en eventueel een allergologisch onderzoek in te stellen. Deze benadering lijkt ons belangrijk, voornamelijk bij de patiënten bij wie de gangbare oftalmologische therapie niet het gewenste resultaat heeft opgeleverd.


Aanvaard op 16 November 1987

Literatuur
  1. Pelikan Z. Allergic conjunctivitis; relationship toallergic rhinitis. In: Proceedings of the XIth international congress ofallergology and clinical immunology, London, October 17-22. (Abstract nr392P.) London: MacMillan, 1982.

  2. Pelikan Z. Diagnostische waarde van de neusprovocaties bijallergische conjunctivitis. Mod Medicine 1984; 8: 197-204.

  3. Pelikan Z, Pelikan-Filipek M. The role of the nasal mucosain some cases of allergic conjunctivitis and the effects of disodiumcromoglycate (DSCG). Abstracts of the 41st annual meeting of the AmericanAcademy Allergy and Immunology, New York, March 16-20, 1985. J AllergyImmunol 1985; 75 (nr 1, part 2, Suppl): 186.

  4. Bijsterveld OP van. Diagnosis and management of chronicnoninfectious conjunctivitis. In: Henkind, P, ed. Acta XXIV internationalcongress ophthalmology, San Francisco, October 31-November 5, 1982.Philadelphia: JB Lippincott, 1983: 242-5.

  5. Pelikan Z. Provocation tests; a definitive confirmation ofthe role and involvement of a certain allergen or a non-specifichyperreactivity agent in the complaints of patients with an allergy disorder.Abstracts of the international seminar on the immunological system as atarget for toxic damage, organized by a commission of the European Countries,WHO and US. Luxemburg: Environmental Protection Agency, November 6-9, 1984:122-6.

  6. Allansmith MR. Ocular allergy; diagnosis and management.In: Golden B, Charles C, eds. Ocular inflammatory disease. Springfield, IllThomas, 1974.

  7. Easty DL. Allergic disorders of the eye. In: Lessof MH,ed. Immunological and clinical aspects of allergy. 1st ed. Lancaster: MPTPress, 1981; 311-56.

  8. Friedlander MH. Ocular allergy and immunology. J AllergyClin Immunol 1979; 63: 51.

  9. Cohen EJ, Allansmith MR. Ocular allergy. In: Middleton E,Reed ChE, Ellis EF, eds. Allergy, principles and practice. 2nd ed. St. Louis:Mosby, 1983: 1379-87.

  10. Allansmith MR, Ross RT. Ocular allergy and mast cellsstabilizers. Surv Ophthalmol 1986; 30: 229-44.

  11. Easty DL, Birkinshaw M, Merret T, et al. Immunology ofvernal disease. In: Pepys J, Edwards AM, eds. The mast cell, its role inhealth and disease. Proceedings of an international symposium, Davos,Switzerland, April 23-26. Tunbridge Wells: Pitman, 1979: 493-502.

  12. Jones BR, Dwyer RSTC. Allergic disease of the eye:classification, clinicopathological features and the role of mast andbasophil cells. In: Pepys J, Edwards AM, eds. The mast cell, its role inhealth and disease. Proceedings of an international symposium, Davos,Switzerland, April 23-26. Tunbridge Wells: Pitman, 1979: 479-85.

  13. Mackie IA, Wright P. Giant papillary conjunctivitis; aniatrogenic disease resembling vernal conjunctivitis. In: Pepys J, Edwards AM,eds. The mast cell, its role in health and disease. Proceedings of aninternational symposium, Davos, Switzerland, April 23-26. Tunbridge Wells:Pitman, 1979: 524-8.

  14. Mikuni I. The use of provocation tests for the diagnosisof allergic conjunctivitis. In: Pepys J, Edwards AM, eds. The mast cell, itsrole in health and disease. Proceedings of an international symposium, Davos,Switzerland, April 23-26. Tunbridge Wells: Pitman, 1979: 512-7.

  15. Rahi AHS, Garner A. Immunopathology of the eye. Oxford:Blackwell, 1976.

  16. Rice NS, Jones BR. Vernal keratoconjunctivitis: anallergic disease of the eyes of children. In: Bronstoff J, ed. Clinicalimmunology-allergy in paediatric medicine. Unigate Paediatric Workshop.Oxford: Blackwell, 1974: 139.

  17. Pelikan Z. The diagnostic approach to immediatehypersensitivity in patients with allergic rhinitis; a comparison of nasalchallenges and serum RAST. Ann Allergy 1983; 50: 395-400.

  18. Pelikan Z. Occupational rhinitis (OR). Proceedings of theannual meeting of the Swiss Society Allergology & Immunology, Lugano,June 26-27. Bern: Swiss Society Allergology & Immunology, 1986: 21(Abstract S2).

  19. Weiss A. Immunologic disease of the eye. In: Parker ChW,ed. Clinical immunology. Philadelphia: WB Saunders, 1980; 1145-75.

  20. Lieberman PhL. Ocular and otic manifestation of allergy.In: Patterson R, ed. Allergic diseases, diagnosis and management.Philadelphia: JB Lippincott, 1972: 305-20.

  21. Pelikan Z. Chronische sinusitis maxillaris en deeventuele rol van de allergische reactie van het neusslijmvlies.Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132:329-31.

  22. Pelikan Z, Pelikan-Filipek M. Nasale vorm vanduivenmelkersziekte; een nieuw ziektebeeld. Ned Tijdschr Geneeskd 1988; Terperse.

Reactie toevoegen

Er zijn nog geen reacties geplaatst.