Recidiverend hoesten en piepen komen voor bij ongeveer 20 van alle kinderen jonger dan 4 jaar. Veel van deze kinderen worden na verloop van tijd weer klachtenvrij. Andere kinderen houden klachten en krijgen op den duur ‘echt’ allergisch astma.1 Op grond van uitsluitend klinische verschijnselen blijkt het niet mogelijk om te voorspellen welke kinderen uiteindelijk voorbijgaande klachten zullen hebben en bij welke kinderen zich daadwerkelijk allergisch astma zal ontwikkelen.2 Allergie is echter een van de risicofactoren voor blijvende klachten en jonge kinderen met een aantoonbare sensibilisatie hebben een 5,5 maal zo grote kans op het ontstaan van allergisch astma.3

Met oriënterend allergieonderzoek (bijvoorbeeld met een Phadiatop) kan worden nagegaan of er bij de patiënt sensibilisatie is voor inhalatie- of voedselallergenen. De Phadiatop is een test die de aanwezigheid van specifiek IgE in het bloed tegen veelvoorkomende allergenen kan aantonen.4 Het meten van het totaal IgE kan iets zeggen over de aanwezigheid van een atopische constitutie, maar heeft geen voorspellende waarde voor het ontstaan van allergisch astma.

In de Nederlands Huisartsen Genootschap(NHG)-standaard ‘Astma bij kinderen’ wordt dergelijk allergologisch onderzoek bij kinderen onder de 4 jaar afgeraden, omdat een allergie op deze leeftijd vaak nog niet aangetoond zou kunnen worden.5 Ook internationaal wordt astma bij peuters meestal omschreven als een klinische diagnose waarbij aanvullend onderzoek ter bevestiging van de diagnose niet zinvol wordt geacht.6 7 De meeste huisartsen en kinderartsen zullen dan ook bij een jong kind met recidiverend hoesten en piepen geen allergologisch onderzoek verrichten.

Manifestaties van atopie kunnen echter al op zeer jonge leeftijd ontstaan. De piekincidentie van constitutioneel eczeem wordt gezien in de eerste twee levensjaren.8 Bij de meeste patiënten met allergisch astma beginnen klachten ook al op jonge leeftijd.9 Op grond van deze observaties kan men beargumenteren dat allergologisch onderzoek ook bij jonge kinderen met luchtwegklachten zinvol zou kunnen zijn.

Daarom onderzochten wij retrospectief hoe vaak allergieonderzoek werd verricht en hoe vaak een sensibilisatie werd aangetoond bij kinderen jonger dan 4 jaar die vanwege recidiverend hoesten en piepen verwezen waren naar de polikliniek Kinderlongziekten van de Isala Klinieken in Zwolle. Ook werd onderzocht of bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek een voorspellende waarde hadden voor een aantoonbare sensibilisatie.

methode

resultaten

De onderzoeksgroep bestond uit 97 kinderen < 4 jaar (58 jongens; mediane leeftijd: 13 maanden) die verwezen waren wegens recidiverend hoesten of piepen.

Bij 4 kinderen had de huisarts reeds allergologisch onderzoek aangevraagd (1 jongen en 3 meisjes; mediane leeftijd: 2 jaar en 8 maanden) bij het laboratorium van ons ziekenhuis met gebruikmaking van dezelfde testmethoden. Bij 2 van hen was specifiek IgE tegen huisstofmijt gevonden; bij 1 van deze 2 was tevens specifiek IgE tegen pinda aanwezig. Bij 40 andere kinderen (23 jongens en 17 meisjes; mediane leeftijd: 1 jaar en 11 maanden) had de kinderarts allergologisch onderzoek verricht. Bij 13 van hen (33) was een sensibilisatie aangetoond.

In totaal was dus bij 44 van de 97 patiënten (45) allergologisch onderzoek verricht. Bij 15 van deze 44 patiënten (34) was de Phadiatop-uitslag positief en waren antistoffen tegen één of meerdere specifieke antigenen aanwezig (tabel 1). Bij 11 van deze kinderen ging het (onder andere) om een sensibilisatie voor huisstofmijt. Bij deze kinderen was een huisbezoek door een astmaverpleegkundige verricht en waren saneringsadviezen verstrekt. Dit leek bij alle kinderen een gunstig effect op het klachtenpatroon te hebben.

In tabel 2 zijn de resultaten van allergologisch onderzoek uitgesplitst op grond van gegevens uit anamnese en lichamelijk onderzoek. Hieruit blijkt dat er selectie was opgetreden op basis van klinische kenmerken: met name bij kinderen die anamnestisch reageerden op aspecifieke prikkels of die eczeem- of rinitisklachten hadden, was allergologisch onderzoek verricht. Van de 31 kinderen die last hadden van eczeem en/of rinitis was er bij 22 (71) allergologisch onderzoek gedaan.

Bij 12 van de 22 kinderen (55) bleek een sensibilisatie aantoonbaar. Van de 66 kinderen zonder klachten van eczeem of rinitis was bij 22 kinderen (33) allergologisch onderzoek gedaan. Bij 3 van deze kinderen (14) was een sensibilisatie gevonden (p = 0,004 in vergelijking met kinderen met eczeem of rinitis).

beschouwing

Uit dit onderzoek blijkt dat gericht allergologisch onderzoek ook bij jonge kinderen met recidiverend hoesten en piepen wel degelijk informatieve resultaten kan opleveren. Van de 44 kinderen in deze groep bij wie allergologisch onderzoek was verricht, was bij 15 (34) een sensibilisatie aantoonbaar. Bij de 11 kinderen met een huisstofmijtallergie had dit directe therapeutische consequenties in de vorm van een saneringsadvies.11-13

Deze resultaten komen overeen met recente studies, uitgevoerd bij kinderen jonger dan 4 jaar, die laten zien dat ook bij kinderen in deze leeftijdscategorie een sensibilisatie kan worden aangetoond.14-16

Prospectief onderzoek naar de waarde van allergologisch onderzoek bij jonge kinderen met astmaklachten is nooit verricht. In deze retrospectieve studie zijn echter duidelijke trends te vinden: bij oudere kinderen (vanaf 3 jaar) en bij kinderen met eczeem of rinitis was statistisch significant vaker een sensibilisatie aangetoond.

Een aantal aspecten verdient nadere toelichting. Er was indertijd geen duidelijk protocol waarin de indicaties voor allergologisch onderzoek waren vastgelegd. In de praktijk werd bij kinderen zonder eczeem of rinitis minder vaak allergologisch onderzoek verricht dan bij de groep kinderen bij wie dergelijke klinische aanwijzingen voor atopie wél gevonden werden. In overeenstemming met de literatuur over oudere kinderen werd bij kinderen zonder eczeem- of rinitisklachten minder vaak een sensibilisatie gevonden (14) dan bij kinderen mét deze klachten (55).17 Echter, ook in de groep zonder duidelijke klinische kenmerken van atopie werd meerdere malen een positieve uitslag op de Phadiatop-test gevonden.18 19 Het is dus mogelijk dat de prevalentie van sensibilisatie bij jonge kinderen met recidiverend hoesten en piepen hoger ligt dan hier gevonden werd. Omdat ons onderzoek werd verricht bij kinderen die waren verwezen naar de tweede lijn, is het onduidelijk in hoeverre onze bevindingen ook gelden voor de huisartsenpraktijk. In een bevolkingsonderzoek uit 1995 uit de Verenigde Staten werd een cohort willekeurig geselecteerde pasgeborenen gedurende 6 jaar gevolgd. Van de kinderen die minstens één episode van piepen hadden doorgemaakt in de eerste 3 levensjaren had 13 eczeemklachten en 33 rinitis buiten verkoudheden om.1 In vergelijking met deze studie bevat onze groep meer kinderen met eczeem (30), maar minder kinderen met rinitis (8).

Als er specifiek IgE tegen een inhalatieallergeen gevonden wordt, is het aannemelijk dat de sensibilisatie voor dat allergeen een rol speelt bij de luchtwegklachten van de patiënt. Bij een huisstofmijtallergie kan sanering van de leefomgeving van het kind verlichting van de klachten geven. De relatie tussen de aanwezigheid van specifiek IgE tegen een voedselallergeen en luchtwegklachten is veel minder duidelijk. Een sensibilisatie voor een voedselallergeen is dan ook zeker niet bewijzend voor een klinisch relevante voedselallergie.10 20 Wel is aangetoond dat de aanwezigheid van specifiek IgE tegen kippeneiwit of koemelk op de leeftijd van 1 jaar sterk samenhangt met het later ontstaan van een sensibilisatie voor inhalatieallergenen en van persisterend allergisch astma.3 Het aantonen van specifiek IgE tegen een voedselallergeen is dus niet direct van therapeutisch belang, maar heeft wel prognostische betekenis.

Wij concluderen dat een sensibilisatie voor inhalatie- en voedselallergenen ook bij kinderen < 4 jaar wel degelijk aangetoond kan worden met laboratoriumonderzoek. De kans op het vinden van een positieve uitslag van een Phadiatop-test is groter indien bij anamnese of lichamelijk onderzoek aanwijzingen gevonden worden voor eczeem of rinitis tussen verkoudheden in. Het vinden van een sensibilisatie voor inhalatieallergenen, met name huisstofmijt, heeft duidelijke therapeutische consequenties. Dit onderzoek suggeert dat het zinvol is om bij alle kinderen bij wie bij anamnese en/of lichamelijk onderzoek aanwijzingen gevonden worden voor atopie, allergologisch onderzoek te verrichten. Indien geen sensibilisatie wordt aangetoond, valt te overwegen het onderzoek jaarlijks te herhalen. Daarom dient het standpunt uit de NHG-standaard dat allergieonderzoek bij kinderen met astmaklachten < 4 jaar, niet zinvol zou zijn, naar onze mening aangepast te worden. Allergieonderzoek kan ook bij deze groep jonge kinderen wel degelijk zinvol zijn en klinisch relevante informatie opleveren.