Acuut nierfalen is een frequent voorkomende aandoening op de intensive-careafdeling, vaak als onderdeel van een spectrum van multiorgaanfalen. De meest voorkomende oorzaak van acute nierinsufficiëntie bij intensive-carepatiënten is acute tubulusnecrose, hetgeen in het algemeen veroorzaakt wordt door renale ischemie (hypotensie, sepsis), toxische oorzaken (medicamenten of contrastmiddel) of een combinatie van beide.1 Alhoewel dit fenomeen na een geslaagde behandeling van het oorzakelijke probleem in de grote meerderheid van de gevallen reversibel is, kan acuut nierfalen leiden tot levensbedreigende afwijkingen (tabel 1). Ondanks de belangrijke rol van conservatieve therapie bij de behandeling van nierfalen is het toch vaak noodzakelijk om nierfunctievervangende therapie toe te passen, waarbij in het verleden als belangrijkste indicaties werden gezien het verwijderen van uremische toxinen, uremische pericarditis of encefalopathie en de behandeling van ernstige hyperkaliëmie of metabole acidose en van diureticaresistente overvulling.2

In de recente literatuur wordt echter een bredere rol voor nierfunctievervangende technieken aangegeven, onder meer bij de continue regulatie van de volumebalans en de handhaving van een constant ‘intern milieu’ en als mogelijkheid tot volwaardige voedingstherapie. Aangezien het ook mogelijk is om met bepaalde vormen van nierfunctievervangende therapie proïnflammatoire cytokinen te verwijderen, is in recente onderzoeken een rol voor nierfunctievervangende technieken als adjuvante therapie bij sepsis gesuggereerd.3

In dit artikel geven wij een overzicht van praktische aspecten bij de toepassing van acute nierfunctievervangende technieken op de intensive-careafdeling.

technieken

Het principe van nierfunctievervanging berust op uitwisseling van wateroplosbare stoffen en vocht via de bloedbaan dan wel via het peritoneum. Bij de uitwisseling via de bloedbaan kan men onderscheid maken tussen intermitterende en continue technieken. Als meest gebruikte intermitterende techniek is er hemodialyse, waarbij uitwisseling van stoffen tussen bloed en dialysaat (een ‘ideale’ oplossing van water en elektrolyten) plaatsvindt op basis van diffusie (transport door concentratieverschillen) over een semipermeabele filter (figuur, a).2 Overtollig vocht wordt verwijderd door drukverschillen (ultrafiltratie) tussen het bloed- en dialysaatcompartiment.

De basis van continue technieken is hemofiltratie, waarbij transport van water en opgeloste stoffen volledig verloopt dankzij hydrostatische drukverschillen over de kunstnier (convectie). De aldus verwijderde vloeistof wordt aangevuld door infusie van een steriele elektrolyt- en basebevattende vloeistof (‘substitutievloeistof’) (zie de figuur, b). Door de convectieve klaring en het gebruik van sterk doorlatende kunstnieren is de klaring van grotere moleculen bij filtratietechnieken in principe hoger dan bij hemodialyse, hetgeen van belang kan zijn bij de verwijdering van inflammatoire mediatoren (zie verder). De meest gebruikte continue techniek is continue venoveneuze hemofiltratie (CVVH). In de praktijk filtreert men meestal 1-3 l/h (17-50 ml/min).2 3 De belangrijkste verschillen tussen intermitterende en convectieve technieken zijn in tabel 2 samengevat.

Bij peritoneale dialyse vindt uitwisseling van vocht en wateroplosbare stoffen plaats via het peritoneum. Hierbij laat men op gezette tijden een steriele vloeistof via een katheter inlopen, waarbij diffusie tussen het dialysaatvocht en de peritoneale capillairen zorgt voor uitwisseling van wateroplosbare stoffen. Vocht wordt verwijderd door (hyperosmolair) glucose toe te voegen aan het dialysaatvocht. Acute peritoneale dialyse wordt momenteel relatief zelden op de intensive care gebruikt.

Voor alle nierfunctievervangende technieken is een adequate toegang tot de bloedbaan van essentieel belang. Voor hemodialyse en CVVH volstaat hierbij een centraalveneuze katheter met 2 lumina. Bij peritoneale dialyse wordt een katheter in de peritoneale holte ingebracht.

Bij zowel hemodialyse als hemofiltratie is in principe antistollingsbehandeling noodzakelijk om filterstolling te voorkomen. Deze noodzaak is niet aanwezig wanneer peritoneale dialyse wordt toegepast.

complicaties

Frequent voorkomende complicaties van acute nierfunctievervangende technieken op de intensive-careafdeling zijn hypotensie (meer bij intermitterende hemodialyse, minder bij continue hemofiltratietechnieken en peritoneale dialyse) en problemen van de centraalveneuze (trombose en infecties) en de peritoneale katheter (infecties en lekkage). Een belangrijk probleem bij de toepassing van intermitterende hemodialyse en met name bij continue hemofiltratie is het vinden van een evenwicht tussen de kans op bloedingscomplicaties (bij continue technieken tot 47 van de patiënten)4 door het gebruik van (laagmoleculaire) heparinen en stolling van de kunstnier. Een goede oplossing voor dit probleem is nog niet voorhanden. In sommige centra wordt als anticoagulans natriumcitraat toegepast, hetgeen de kans op bloedingscomplicaties vermindert, maar ook enigszins bewerkelijk is.5

verschillen tussen continue en intermitterende technieken

Alhoewel theoretisch continue technieken gezien de geleidelijke correctie van de volumestatus en het milieu intérieur duidelijke voordelen lijken te hebben bij ernstig zieke patiënten, zijn er maar weinig gerandomiseerde onderzoeken waarin intermitterende en continue technieken met elkaar vergeleken worden. Wat betreft de klaring van uremische toxinen zijn continue technieken superieur boven om de dag toegepaste intermitterende hemodialyse.7 Hierbij moet wel worden aangemerkt dat gezien de frequente stollingsproblemen de continue technieken in de praktijk niet altijd gedurende 24 uur operationeel zijn. Ook wat betreft de correctie van de volumestatus en de bloeddrukregulatie lijken de continue technieken zeker bij hemodynamisch instabiele patiënten voordelen te bieden.6 Betreffende sterfte werden tot heden geen consistente verschillen gevonden tussen continue en intermitterende technieken, hetgeen echter niet verwonderlijk is, gezien de sterke relatie tussen het oorzakelijk ziektebeeld en de sterfte.7 Een andere belangrijke uitkomstparameter betreft het herstel van de nierfunctie. Hierbij hebben intermitterende technieken theoretisch het nadeel dat de sterke wisselingen in de volumetoestand en de hogere incidentie van hypotensie leiden tot een toename van de renale ischemie. Inderdaad is gesuggereerd dat intermitterende technieken leiden tot een trager herstel van de nierfunctie dan continue technieken, alhoewel ook hier prospectieve onderzoeken ontbreken.6

membranen

In het verleden werden dialysemembranen vervaardigd uit ongemodificeerde cellulose. Toepassing van deze membranen bleek te leiden tot een ontstekingsrespons, bestaande uit activatie van leukocyten, complementfactoren en de stollingscascade. Dit zou bij patiënten met acute nierinsufficiëntie theoretisch gezien een ongunstig effect op de onderliggende ziekte en het nierfalen kunnen hebben. Bij de nieuwere synthetische membranen en die van gemodificeerde cellulose is de activatie van het afweer- en stollingssysteem minder uitgesproken. Verschillende gerandomiseerde onderzoeken hebben een gunstig effect van synthetische membranen op de overleving en het beloop van de nierinsufficiëntie aangetoond, hetgeen echter niet in alle onderzoeken werd bevestigd.8 Ondanks de nog bestaande onzekerheid op dit punt lijkt het echter verstandig het gebruik van membranen van ongemodificeerde cellulose bij patiënten met acuut nierfalen te vermijden.

tijdstip van start en behandelingsintensiteit

Wanneer wij kijken naar de in de inleiding genoemde ‘klassieke’ indicaties voor nierfunctievervangende therapie, bestaat op de intensive-careafdeling een duidelijke tendens deze complicaties niet af te wachten en vroeger in het beloop met deze behandeling te starten. Op basis van de resultaten van retrospectieve onderzoeken is gesuggereerd dat een vroege(re) start van nierfunctievervangende therapie een gunstige invloed op de prognose kan hebben, waarbij echter aangemerkt moet worden dat in een aantal van deze onderzoeken de controlegroep bestond uit patiënten met hoge plasma-ureumwaarden.9-11 Adequate gerandomiseerde onderzoeken over dit onderwerp zijn nog niet verricht. Een duidelijke grenswaarde voor het starten van nierfunctievervangende behandeling is derhalve op grond van de huidige literatuur nog niet te geven. In het algemeen lijkt het goed te verdedigen bij ernstig zieke patiënten bij wie spoedig herstel van nierfunctie niet te verwachten is, in ieder geval te starten met nierfunctievervangende therapie wanneer ureum- en creatinineconcentratie stijgen boven respectievelijk 35 mmol/l of 500 ?mol/l. Bij patiënten met ernstige acidose, elektrolytafwijkingen of ernstige overvulling kan nierfunctievervangende therapie echter eerder geïndiceerd zijn.12

Ook betreffende het effect van de intensiteit van acute hemodialyse op de overleving zijn geen goede gerandomiseerde onderzoeken beschikbaar. Voor CVVH werd echter in een recent gerandomiseerd onderzoek een statistisch significant hogere sterfte gevonden bij patiënten behandeld met CVVH met een filtratievolume van 20 ml/kg/h vergeleken met patiënten met een filtratievolume van respectievelijk 35 en 45 ml/kg/h, terwijl tussen de laatstgenoemde groepen geen verschil gevonden werd.13 Op grond van deze gegevens lijkt derhalve bij toepassing van CVVH het filtratievolume minimaal 35 ml/kg/h te moeten bedragen.

continue technieken als behandeling bij sepsis

Interesse voor het gebruik van continue filtratietechnieken als adjuvante therapie bij sepsis is gewekt door dierexperimentele onderzoeken waarbij het mogelijk bleek proïnflammatoire cytokinen te verwijderen die een duidelijk negatief effect hadden op de hemodynamiek van de proefdieren.14 Inderdaad is het ook bij de mens mogelijk met continue filtratietechnieken proïnflammatoire mediatoren te verwijderen, hoewel het effect van CVVH op de plasmaspiegels van cytokinen gering en slechts tijdelijk leek te zijn. Bovendien waren de veranderingen in de plasmaspiegels van cytokinen niet gerelateerd aan de hemodynamische respons van de patiënt.15 Deze teleurstellende gegevens zijn waarschijnlijk te verklaren door de hoge endogene cytokineproductie en -klaring. Tot heden zijn er 3 gerandomiseerde onderzoeken naar de rol van continue technieken als adjuvante therapie bij ‘systemic inflammatory response syndrome’ en sepsis verricht, die geen van alle een statistisch significant verschil in overleving lieten zien.16-18 Het ging echter om kleine patiëntenaantallen en in alle gevallen om toepassing van hemofiltratie met een laag filtraatvolume. Recentere onderzoeken lieten gunstige resultaten zien van hoogvolume-CVVH (filtraatvolume 6-91/h) op de hemodynamiek van patiënten met septische shock, terwijl in een recent ongecontroleerd onderzoek de overleving van patiënten behandeld met hoogvolume-CVVH groter was dan op grond van de ‘Acute physiology and chronic health evaluation’ (APACHE)- II voorspeld was.19-21 Wanneer wij echter de gegevens samenvatten, is de rol van continue technieken als adjuvante therapie bij sepsis nog steeds onvoldoende onderzocht. Gerandomiseerde onderzoeken met voldoende onderscheidingsvermogen (‘power’) zijn derhalve noodzakelijk om de plaats van continue nierfunctievervangende technieken voor deze indicatie vast te stellen.

conclusie

Acute nierfunctievervangende technieken hebben een belangrijke plaats gevonden op de intensive-careafdeling en kunnen, buiten verwijdering van uremische toxinen, een belangrijke bijdrage leveren aan de correctie van acidose en overvulling. In het algemeen wordt gekozen tussen intermitterende (hemodialyse)technieken en continue (filtratie)technieken waarbij bij hemodynamisch instabiele patiënten continue technieken in principe de voorkeur verdienen gezien de geleidelijker correctie van de vochtstatus en afwijkingen van het interne milieu. Duidelijke verschillen in sterfte tussen continue en intermitterende technieken zijn tot heden niet aangetoond. Ook het effect van verschillende soorten kunstnieren op de overleving is omstreden. Onderzoeken naar het effect van deze parameters worden echter bemoeilijkt door de overheersende invloed van het onderliggend lijden op de prognose van patiënten met acuut nierfalen. Er lijkt echter wel een invloed te bestaan tussen intensiteit van de therapie en de overleving, hetgeen met name bij continue technieken goed is aangetoond. Een precieze grenswaarde voor het starten van nierfunctievervangende techniek is niet te geven en hangt mede af van andere factoren zoals overvulling en acidose. Voor routinematige toepassing van continue technieken bij een septische patiënt zonder manifeste nierinsufficiëntie bestaat ons inziens nog onvoldoende bewijs.