Uitgebreid zoeken
Klinische praktijk › Klinische les › Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3710
Gepubliceerd op: 24-11-2011
Citeer dit artikel als:
 Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3710
Klinische les
Reactivation of hepatitis B infection due to glucocorticoids

Dewkoemar Ramsoekh

,

Herold J. Metselaar

en

Robert A. de Man

A 55-years old female was treated with prednisone because of a peripheral facial nerve paralysis. Three months after she was admitted because of a suspicion of cholecystitis. During the course of admission she developed disturbances of her liver function. Additional analysis revealed a hepatitis B infection. However, her liver function deteriorated rapidly. She was placed on the high urgency list for liver transplantation which was successfully performed within 24 hours. A 71-year old male was being treated with prednisone for a polymyalgia rheumatica. A few weeks after he again presented himself with general malaise an weight loss. Laboratory results showed elevated liver function tests, and additional viral serology showed a hepatitis B infection. Promptly, antiviral therapy was started but the liver function further deteriorated and he developed an acute liver failure. Liver transplantation was contra indicated because of the patients’ age. Despite maximum supportive care, the patient deceased two weeks within admission. Reactivation of chronic hepatitis B infection during corticosteroid therapy is a well known phenomena, which can result in acute liver failure. Reactivation is due to a suppression of the immune system with an increase in viral HBV DNA replication. Reactivation can be treated with nucleos(t)ide analogues such as Lamuvidine, Entecavir and Tenofovir. The current guidelines advise to test all patients for hepatitis b infection before initiating immunosuppressive therapy. In case of a hepatitis B infected patient, preventive antiviral therapy with nucleoside analogues should be started.

This supplementary information is presented as submitted by the corresponding author. It has not been copy-edited by NTvG.

Lees volledig artikel (PDF)
Reactie toevoegen

Reacties

Screening op hepatitis B

Reactie ingediend op vr, 23/12/2011 - 18:56.
Neurologen behandelen regelmatig patiënten met MS met een methylprednisolonkuur. Ik heb nog nooit een patiënt gescreend op hepatitis B.
Toch stellen de auteurs:
  • Het gebruik van glucocorticoïden kan een chronische infectie met hepatitis B-virus (HBV) reactiveren.
  • Reactivatie van de HBV-infectie kan leiden tot acuut leverfalen.
  • Bij patiënten die beginnen aan een behandeling met glucocorticoïden is serologisch onderzoek naar de HBV-status geïndiceerd.
  • Patiënten die positief zijn voor hepatitis B-oppervlakteantigeen (HBsAG) moeten preventief antivirale therapie krijgen als zij beginnen met glucocorticoïden.
 In 25 jaar heb ik gelukkig deze complicatie nog nooit gezien. Ik vind hun voorbeelden ook weinig overtuigend. Hoe hard zijn deze uitspraken? Zijn er ook vals positieve uitslagen? Zijn er ook bijwerkingen en risico's aan de preventieve behandeling? Kortom, het artikel roept bij mij meer vragen dan antwoorden op.
 
Groeten,
Wil Hoefnagels

 

Reactivatie van hepatitis B (antwoord auteur)

Reactie ingediend op za, 31/12/2011 - 15:20.
In de literatuur zijn meerdere gevallen van reactivatie onder corticosteroiden, inclusief acuut leverfalen, beschreven.1-3
De 2 casussen die worden beschreven hadden een reactivatie van de hepatitis B, gezien de HBV serologie en de hoge virale load. Andere oorzaken waren uitgesloten. Beide patiënten kwamen uit het buitenland, namelijk Rusland en China. Het Erasmus MC heeft een grote patiëntenpopulatie met chronische hepatitis B die uit endemisch gebieden komen. Dit heeft deels  te maken met de demografische opbouw van de bevolking in Rotterdam.  Het feit dat collega Hoefnagels geen gevallen van een reactivatie heeft gezien is uiteraard gelukkig maar dit zal eerder te wijten zijn aan de patiëntenpopulatie, namelijk de demografische opbouw van de bevolking in Zeeuws Vlaanderen.
De huidige laboratoriumonderzoeken voor HBV-serologie en viral load worden gekenmerkt door een hoge sensitiviteit. Zoals elke diagnosische test is er een mogelijkheid van een vals positieve uitslag. Echter is het percentage vals positieve uitslagen dat wordt  gerapporteerd in de literatuur laag, variërend van 0% tot 6%.4,5 De kans op vals positieve uitslagen neemt toe bij bepaalde  subtypes / S gen mutaties  van het hepatitis B virus.
De 2 casussen hadden een hoge virale load en in het laboratoriumonderzoek waren er duidelijk gestoorde leverfunctie testen met verhoogde transaminasen. De kans op een fout positieve uitslag in deze casussen was, ook mede gezien het klinisch beeld, nihil.
Uiteraard kan het gebruik van antivirale therapie gepaard gaan met  bijwerkingen. Zoals gerapporteerd in het farmaceutisch kompas (http://www.fk.cvz.nl) kan er een breed scala aan bijwerkingen optreden zoals onder andere misselijkheid, braken, anemie of nierfunctiestoornissen.
Bij patiënten die beginnen aan een behandeling met glucocorticoïden is serologisch onderzoek naar de HBV-status geïndiceerd. Dit geldt zeker voor patiënten die  uit een endemisch gebied komen.
  
Dewkoemar Ramsoekh, aios MDL
 
Literatuur
1. Zeitz J et al. Hepatic failure due to hepatitis B reactivation in a patient with ulcerative colitis treated with prednisone. Hepatology 2009;50:653-654.
 
2. Kusumoto S et al. Reactivation of hepatitis B virus following rituximab-plus-steroid combination chemotherapy.
 
3. Lubel JS et al. Hepatitis B virus reactivation following immunosuppressive therapy: guidelines for prevention and management. Intern Med J 2007;37:705-712.
 
4. Scheiblauer H et al. Performance evaluation of 70 hepatitis B virus (HBV) surface antigen (HBsAg) assays from around the world by a geographically diverse panel with an array of HBVgenotypes and HBsAg subtypes.Vox Sang. 2010;98:403-14.
 
5. Caliendo AM et al. Multilaboratory Evaluation of Real-Time PCR Tests for Hepatitis B Virus DNA Quantification. J Clin Microbiol. 2011;49:2854-8.

Screenen op hepatitis B

Reactie ingediend op wo, 28/12/2011 - 14:12.
Collega Hoefnagels geeft aan dat hij reactivatie van HBV nooit heeft gezien. Mogelijk heeft dit te maken met zijn patiëntenpopulatie. In Nederland zijn 65% van de mensen met chronische hepatitis B geboren in een hoog/ middel endemisch land. Veel mensen uit de risicogroepen voor HBV infectie, weten  niet of ze besmet zijn met HBV of dat zij in het verleden een besmetting hebben doorgemaakt.
Het  CDC heeft in 2008 geadviseerd om patiënten afkomstig uit middel- en hoogendemische gebieden, druggebruikers en personen geïnfecteerd met HIV te screenen op hepatitis B voordat er een immunosuppressieve therapie gegeven wordt. Screening  en zo nodig antivirale therapie kan voorkomen dat er een ernstige opvlamming van de HBV infectie optreedt. Hierdoor wordt voorkómen dat de immunosuppressieve behandeling moet worden onderbroken. HBV screening bevordert in die zin de kwaliteit van de zorg voor de individuele patiënt 1.
Uit de literatuur blijkt dat reactivatie van HBV( HBsAg en HBV-DNA worden weer aantoonbaar) voorkomt bij ca 10% van de anti-HBc positieve patiënten bij behandeling met Rituximab, een middel dat oa gegeven wordt bij B-cel lymfomen2.  Verder is bekend dat er een grote kans is dat  bij patiënten met een bestaande chronische HBV infectie deze infectie reactiveert onder immuunsuppressieve behandeling zoals bij chemotherapie 3. In het artikel van Takkenberg et al wordt gepleit voor HBV screening voorafgaande aan immuunsuppressieve,  en hetzonodig profylactische toedienen van anti-virale therapie om een reactivatie  van HBV te voorkomen.
 
Hilje Logtenberg-van der Grient, Hoofd Nationaal Hepatitis Centrum
 
Literatuur
1.Cainelli F, Vento S. Time for universal HIV and HBV screening for patients with cancer. The Lancet oncology 2010; vol 11: 916-8.
2. Matsue K, Kimura S, Takanashi Y, Iwama K, Fujiwara H, Yamakura M, Takeuchi M. Reactivation of hepatitis B virus after Rituximab-containing treatment in patients with CD20-positive B-cell lymphoma. Cancer.2010 Oct 15;116(20):4769-76
3. Takkenberg RB, Zaaijer HL, ten Cate DF, Biemond BJ, Jansen PLM, Reesink HW. Reactivatie van het hepatitis B-virus bij patiënten met een hematologische maligniteit. Ned Tijdschr Geneeskd 2009; 153: B88.