Ter aanvulling op het artikel van Mulleners et al., is het relevant bij migraine ook de toepassing van acupunctuur als gangbare, in Nederland beschikbare, preventieve interventie onder de aandacht brengen. De Cochranegroep heeft namelijk in een systematische review geconcludeerd dat acupunctuur even effectief is als, of mogelijk effectiever is, dan profylactische medicatie [1]. Het voordeel van acupunctuur is dat deze therapie minder bijwerkingen heeft dan de gebruikelijke medicatie. Zoals Mulleners en collegae al in hun artikel signaleren, willen veel patienten niet dagelijks geneesmiddelen slikken. Ook om die reden zou acupunctuur voor hen een uitkomst zijn. Het is in dit licht bezien dan ook verwonderlijk dat acupunctuur nog niet is opgenomen in de NHG-standaarden. Zeker omdat in de Cochraine review expliciet te kennen wordt gegeven dat acupunctuur overwogen zou moeten worden wanneer de patient deze therapie wenst te ondergaan, of ingeval de patient bijwerkingen van de profylactische medicatie ervaart. De opmerking in het artikel over de zeer beperkte gegevens betreffende co-enzym Q10 en riboflavine (vitamine B2) als profylactica – en om die reden worden deze stoffen als zodanig niet aangeraden – is naar onze mening discutabel. Beide stoffen hebben namelijk zeer weinig bijwerkingen en nagenoeg geen interacties met andere medicatie. Hoewel maar 1 positieve dubbelblinde placebo-gecontroleerde studie van elke stof is uitgevoerd, zijn deze stoffen zeker de moeite waard om deze bij de individuele patient – en met name bij zwangeren en kinderen – uit te proberen, vooral gezien hun gunstige bijwerkingsprofiel [2,3]. In vergelijking met bijvoorbeeld topiramaat en natriumvalproaat, welke als eerste keus worden aangemerkt, dienen de bijwerkingen van deze stoffen serieus genomen worden. De vraag rijst dan ook of volgens evidence based richtlijnen het accent hier niet eerder op veiligheid moet liggen in plaats van op de ”body of evidence”.
David Kopsky, arts, Behandelcentrum voor neuropathische pijn
Prof. Dr. Jan Keppel Hesselink, arts, farmacoloog, Behandelcentrum voor neuropathische pijn
[1] Linde K, Allais G, Brinkhaus B, Manheimer E, Vickers A, White AR. Acupuncture for migraine prophylaxis. Cochrane Database Syst Rev. 2009;1:CD001218.
[2] Sándor PS, Di Clemente L, Coppola G, Saenger U, Fumal A, Magis D, Seidel L, Agosti RM, Schoenen J. Efficacy of coenzyme Q10 in migraine prophylaxis: a randomized controlled trial. Neurology. 2005;64:713-5.
[3] Schoenen J, Jacquy J, Lenaerts M. Effectiveness of high-dose riboflavin in migraine prophylaxis. A randomized controlled trial. Neurology. 1998;50:466-70.
Wij danken de collega’s Kopsky en Keppel Hesselink voor hun aanvullingen en reaktie.
Naast farmacologische behandelingen zijn er ook niet-farmacologische interventies mogelijk met een gunstig effect op de migraine-frequentie. In de recent vernieuwde richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie zijn deze opties (relaxatie, biofeedback en cognitieve gedragstherapie) ook opgenomen. De door collega’s Kopsky en Keppel Hesselink aangehaalde Cochrane review toont geen meerwaarde aan van acupunctuur boven placebo, mogelijk omdat de acupunctuur studies een aantal methodologische tekortkomingen hebben. Deze behandeling heeft derhalve in de Nederlandse richtlijnen geen positieve beoordeling gekregen.
Bijwerkingen zijn zeker een issue bij de preventieve farmacologische behandeling van migraine en middelen als candesartan, Q10 en riboflavine scoren wat dat betreft goed. Echter naar onze mening dient bij de behandeling van patiënten (al dan niet met migraine) de validiteit van de indicatie onomstotelijk vast te staan alvorens het bijwerkingenprofiel mee te laten wegen in de keuze: niet-werkzame behandeling dient niet gegeven te worden ook al is er geen ‘harm’. De keuze van de behandeling is na ampele afweging dan uiteindelijk bij de patient.
Wim Mulleners, Frans Dekker, Joost Haan, Michel Ferrari
Reacties
Preventie migraine
David Kopsky, arts, Behandelcentrum voor neuropathische pijn
Prof. Dr. Jan Keppel Hesselink, arts, farmacoloog, Behandelcentrum voor neuropathische pijn
[1] Linde K, Allais G, Brinkhaus B, Manheimer E, Vickers A, White AR. Acupuncture for migraine prophylaxis. Cochrane Database Syst Rev. 2009;1:CD001218.
[2] Sándor PS, Di Clemente L, Coppola G, Saenger U, Fumal A, Magis D, Seidel L, Agosti RM, Schoenen J. Efficacy of coenzyme Q10 in migraine prophylaxis: a randomized controlled trial. Neurology. 2005;64:713-5.
[3] Schoenen J, Jacquy J, Lenaerts M. Effectiveness of high-dose riboflavin in migraine prophylaxis. A randomized controlled trial. Neurology. 1998;50:466-70.
Preventie migraine