Manipulaties van de hals en wervelkolom worden wereldwijd toegepast als therapie voor zeer uiteenlopende symptomen. Hoewel het nuttig effect hiervan nooit onomstotelijk is bewezen,1 past men deze techniek ook toe bij zuigelingen ter bestrijding van excessief huilen, motorische onrust en een asymmetrische voorkeurshouding van het hoofd.
In dit artikel beschrijven wij het overlijden van een zuigeling in aansluiting op geforceerde manipulaties van hals en wervelkolom. Wij hebben hierbij gebruikgemaakt van de heteroanamnese van de ouders die bij deze procedure aanwezig waren.
Ziektegeschiedenis
Patiënt A was een 3 maanden oud, gezond meisje. Wegens geringe motorische onrust van hun kind kwamen de ouders in contact met een zogeheten ‘craniosacraal therapeut’. Deze startte na een kort kennismakingsgesprek met de craniosacrale therapie.
Daarbij werd het meisje door de therapeut met de rug op een aankleedkussen gelegd, waarna de therapeut de hals en schedel palpeerde. Hierbij huilde patiënte krachtig. Vervolgens werd zij op de rechter zij gedraaid en werd de gehele wervelkolom diep gebogen, zoals weergegeven in figuur 1. Daarbij raakte de kin de borstkas.
Nadat de wervelkolom op deze wijze gedurende meerdere minuten diep was gebogen, verloor het kind ontlasting en ontstonden enkele luid hoorbare ademhalingen. Dit werd door de therapeut geduid als een diepe slaap die gebruikelijk zou zijn bij de behandeling. Na ongeveer 10 min werd het meisje op haar rug gelegd waarbij blauwverkleuring van de lippen opviel. Zij was nu slap en reageerde niet op aanraken. De vader startte met hartmassage en mond-op-mondbeademing. Gealarmeerd ambulancepersoneel zag bij aankomst een levenloze zuigeling met asystolie. Eén uur na het starten van de reanimatie had patiënte weer een eigen hartritme met voelbare pulsaties.
Bij aankomst in het ziekenhuis werd een geïntubeerde, beademde zuigeling gezien met een lichaamstemperatuur van 32°C, een hartslag van 120 slagen/min en een bloeddruk van 60/30 mmHg. Bij lichamelijk onderzoek van hart, longen, abdomen en extremiteiten werden geen bijzonderheden gezien. Zonder sedatie bedroeg de glasgowcomascore E1M1Vtube. Er was een algehele hypotonie met afwezige peesreflexen, corneareflexen, oculocefale reflex en hoestreflex.
Bij conventioneel radiologisch onderzoek van de gehele romp en alle extremiteiten werden geen afwijkingen gezien. Een CT-scan van het brein, de hals en de wervelkolom toonde geen aangeboren afwijkingen, recente bloedingen, fracturen of dislocaties. De MRI-MRA-scan van hoofd, hals en wervelkolom liet afwijkingen in pons en mesencefalon zien, passend bij ischemie in het vertebrobasilaire stroomgebied. Vooral in het cervicale deel van het ruggenmerg en het verlengde merg werden signaalafwijkingen gezien (figuur 2).
Differentiaaldiagnostisch konden de radiologische beelden van het cervicale ruggenmerg passen bij direct trauma of bij algehele asfyxie. Het cerebrum was oedemateus, met niet-afwijkende basale kernen, hetgeen wees op doorgemaakte hypoxie. Er werden geen aanwijzingen gevonden voor dissectie van de halsvaten, congenitale anomalieën, fracturen, bandletsels of bloedingen.
Laboratoriumonderzoek toonde een metabole acidose met een pH van 6,62 en een verhoogde lactaatconcentratie: 20 mmol/l (referentiewaarden: 0,5-1,7), alsmede afwijkende nier- en leverfunctie-uitslagen. Bij microbiologisch onderzoek waren er geen aanwijzingen voor een bacteriële of virale infectie. Het ecg toonde geen afwijkingen; in het bijzonder de QT-tijd was niet verlengd. Echografisch onderzoek toonde niet-afwijkende anatomische kenmerken van het hart en een goede linkerventrikelfunctie. Bij fundoscopie werden beiderzijds scherp begrensde papillen gezien zonder bloedingen in de retina.
Op de afdeling Kinder-intensive Care ontwikkelden zich bij de zuigeling verdere tekenen van progressief multiorgaanfalen en 12 h na de manipulatie bleven spontane ademactiviteit, hersenstamreflexen en peesreflexen afwezig. Na multidisciplinair overleg besloten wij de behandeling te staken. Het meisje overleed hierna binnen enkele minuten.
Bij obductie door het Nederlands Forensisch Instituut werden recente infarcten in de milt en het hart gezien, passend bij zuurstofgebrek en multiorgaanfalen. De hersenen toonden het beeld van hypoxische encefalopathie. Daarnaast waren op enkele niveaus van het ruggenmerg subtiele axonale afwijkingen zichtbaar, die door hypoxie of rek van het ruggenmerg zouden kunnen zijn ontstaan.
Er werden geen aanwijzingen gevonden voor aangeboren misvormingen, orgaanafwijkingen of infecties.
Beschouwing
Bij het overlijden van deze patiënte kunnen de volgende oorzaken een rol hebben gespeeld.
Neurologische oorzaken
Bij manipulaties van de hals kan het ruggenmerg door de wervelkolom bekneld raken. Aangezien het skelet van zuigelingen hoofdzakelijk kraakbenig is, kan dit optreden zonder radiologisch zichtbare afwijkingen van de wervelkolom.2 Tijdelijke prikkeling of afklemming van het myelum kan een neurogene bradycardie met apneu tot gevolg hebben. Eerder werden bij manipulaties bij 53% van de zuigelingen vegetatieve reacties gezien, waaronder apneus en ‘flushing’ van het gelaat.3 In een andere studie werd na manipulatie van de hals bij 40% van de zuigelingen verlaging van de hartfrequentie geconstateerd. Kinderen jonger dan 3 maanden kregen hierbij ernstigere bradycardieën; 12% van de kinderen kreeg een apneu.4
Vasculaire oorzaken
Respiratoire oorzaken
Een geforceerde gebogen positie van de hals kan obstructie van de bovenste luchtwegen veroorzaken. Zuigelingen zijn gevoeliger voor luchtwegobstructie dan volwassenen door de relatief grote tong, de nauwere luchtwegen, het slappere kraakbeen en de anterieure positie van de larynx.7 Tevens kan de borstkasademhaling bemoeilijkt worden door de gebogen houding.
Overige oorzaken
Op basis van aanvullend onderzoek werden in onze casus geen aanwijzingen gevonden voor een infectie, aangeboren afwijkingen, cardiale of gastro-intestinale afwijkingen. Gezien de relatie tussen de spinale manipulatie en het optreden van de symptomen, leek een causaal verband aannemelijk.
Conclusie
Naast bekende risico’s van manipulaties van de wervelkolom bij volwassenen,8 werd in 2005 reeds gewezen op de risico’s van spinale manipulaties bij zuigelingen.1 Tot op heden is 1 maal eerder beschreven dat een zuigeling na manipulaties van de hals en wervelkolom overleed.9 Daarbij werd het hoofd van de zuigeling geforceerd geroteerd. Uit onze casus blijkt echter dat ook bij een geforceerde diepe buiging van de hals fatale complicaties kunnen optreden.
Zolang wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit en veiligheid van geforceerde manipulaties van de wervelkolom ontbreekt, raden wij deze behandeling bij zuigelingen af.
De gebeurtenissen van deze ziektegeschiedenis waren voor het openbaar ministerie aanleiding om een onderzoek in te stellen.
Leerpunten
-
Er is geen wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit en veiligheid van geforceerde manipulaties van de wervelkolom bij kinderen.
-
Geforceerde manipulatie van de wervelkolom bij een zuigeling kan leiden tot ernstige complicaties.
Reacties
Discussie gesloten
Het artikel van Michel Holla et al. heeft veel reacties opgeroepen. Die kunt u hieronder lezen. De hoofdredactie heeft besloten de discussie nu te sluiten. De belangrijkste argumenten lijken immers inmiddels wel uitgewisseld te zijn.
Overleden zuigeling na ‘craniosacrale’ manipulatie
De conclusie dat dit een complicatie is van een geforceerde diepe buiging van de hals wordt niet eenduidig uitgelegd. Ooit was “als van elastiek zijn“ van baby’s norm, nu is er een steeds vaker beschreven beeld: spinal cord injury without radiographic abnormality (SCIWORA). [1] Nemen de ernstiger trauma’s bij kinderen toe of is de vulnerabiliteit van het ruggenmerg in de loop van de tijd anders geworden? De aangebrachte houding is passief en actief voor baby’s namelijk vrij normaal.
De MRI laat naar ons inzicht zien dat de ontwikkeling bij dit kind zeker niet normaal was. [2] Ondanks een “normale”foto laat de MRI wel abnormale ossale verhoudingen zien. Het occiput lijkt “plat” (plagiocephaal). De achterrand van het foramen magnum heeft een zeer lage positie ten opzichte van de dens en de boog C1. Ook de verhoudingen van het hersenstam-ruggenmergcomplex is niet normaal.
Menezes geeft een verscheidenheid aan klinische problemen gekoppeld aan ossale veranderingen aan, en wijstop relaties met ruggenmergsproblematiek. Over de ontwikkelingsachtergrond, hoe de verhoudingen tussen skelet en het centraal zenuwstelsel tot hun uiteindelijke vorm en onderlinge verhouding komen is het vrij onbekende wetenschappelijk werk van de Tsjechische hoogleraar neuroradiologie Milan Roth (1923-2006) zeer relevant. Hij onderbouwde de concepten over de osteo-neurale en specifiek de vertebro-neurale groeiverhoudingen , en hoe onderlinge spanning deze sturen, goed. [3,4] Hierin is de plaats van het ruggenmerg, als voorloper en “controller” van alle andere nog wel mitotisch groeiende weefsels neergelegd. De “oudste” orgaanstructuren bepalen vorm en functie van de rest. Positie en het kaliber van het ruggenmerg zijn echter een afspiegeling van de onderlinge neuro-ossale verhoudingen. Dit geldt ook voor de schedel en haar inhoud. Zijn wetenschappelijke bijdrage is vorig jaar gerubriceerd en voor het eerst in biomedische litteratuur gepubliceerd. [5]
Vanzelfsprekend is er een opgekomen “schuldvraag”. Met onze reactie willen we aangeven dat het niet onderkennen van preëxistente pathologie bij deze zuigeling in een juridisch en medisch dispuut licht tot verkeerde conclusies kan leiden.
1. Osenbach RK, Menezes AH. Spinal cord injury without radiographic abnormality in children. Pediatr Neurosci 1989;15(4):168-74.
2. Menezes AH. Craniovertebral junction database analysis: incidence, classification, presentation, and treatment algorithms. Childs Nerv Syst 2008 Oct;24(10):1101-8.
3. Roth M. Cranio-cervical growth collision: another explanation of the Arnold-Chiari malformation and of basilar impression. Neuroradiology 1986;28(3):187-94.
4. Roth M. Reciprocity of the neural growth in the Arnold-Chiari malformation. Acta Radiol Suppl 1986;369:260-1.
5. van Loon PJ, van Rhijn LW. The central cord-nervous roots complex and the formation and deformation of the spine; the scientific work on systematic body growth by Milan Roth of Brno (1926-2006). Stud Health Technol Inform 2008;140:170-86.
drs.PJM van Loon, orthopedisch chirurg
Nijmegen.
prof.dr.J.Grotenhuis, neurochirurg
Overleden zuigeling na ‘craniosacrale’ manipulatie
In deze reactie wordt gesteld dat de ontwikkeling van dit kind niet normaal zou zijn. De inzenders vermelden een lage positie van het foramen ten opzichte van de dens en de boog C1 en een gestoorde verhouding van het hersenstam-ruggenmergcomplex, en refereren hierbij onder andere aan een artikel van Menezes waarin afwijkingingen worden besproken van de craniovertebrale overgang bij achondroplasie, Ricket’s, Paget’s disease, osteogenesis imperfecta, spondylo-epifysiale dysplasie en mucopolysaccharoïdiose of het syndroom van Down, Goldenhar, craniofaciale dysostose, Gorham’s syndroom of odontoïde abnormaliteiten. Tevens verwijzen zij naar de artikelen van Roth die betrekking hebben op het arnold-chiari-syndroom en een 'tethered cord'.
Bij bestudering van de diverse MRI-sequenties en andere klinische onderzoeken blijken er echter geheel geen aanwijzingen te bestaan voor een van de eerdergenoemde afwijkingen. Tevens zijn géén van deze afwijkingen gevonden bij de extern uitgevoerde autopsie.
Bij bestudering van de beperkte selectie van MRI-beelden valt de referenten een 'afgeplatte' schedelvorm op. Deze schedelvorm wordt vaker gezien, met name in de euraziatische populatie, zonder dat er sprake is van enige vorm van pathologie. Ook continue rugligging in bed kan een afplatting van het achterhoofd geven. De ontwikkeling van de cerebrale structuren, zoals in detail beter te beoordelen op de overige axiale sneden, is dan ook normaal. Er is een lichte hypoplasie van de vermis met een grote cisterna magna. Dit heeft als zodanig bij deze patiënt geen pathologische betekenis. Ook de ontwikkeling van de cervicale wervelkolom, beoordeeld op meerdere doorsneden, is normaal en vergelijkbaar met die van andere zuigelingen van dezelfde leeftijd. De suggestie van een basilaire impressie wordt veroorzaakt doordat de achterbegrenzing van het foramen magnum wat verder naar achteren ligt dan de gepubliceerde afbeelding suggereert. Referentielijnen krijgen in dit geval dan ook een ander verloop.
De aangedragen opmerking om extra aandacht te hebben voor eventuele congenitale en syndromale afwijkingen rondom de craniospinale overgang bij zuigelingen met problemen is waardevol.
Ton van der Vliet, Micha Holla, Marloes IJland, Michael Edwards en Carin Verlaat
Overleden zuigeling na ‘craniosacrale’ manipulatie
Geschokt en met grote verbazing hebben wij kennisgenomen van deze tragische gebeurtenis. Geschokt, maar ook met grote verbazing omdat wij, craniosacraal therapeuten, deze behandelwijze totaal niet herkennen. De handelingen die de persoon in kwestie zou hebben verricht, zijn geen craniosacrale technieken, manipulaties vormen hier geen onderdeel van. Craniosacraal werk munt juist uit door zijn noninvasieve en niet-manipulatieve karakter. De essentie van craniosacrale therapie is meegaan met de natuurlijke ritmes van het lichaam. Anders gezegd, met name bij baby’s is de aanraking c.q. behandeling net zo zacht als de baby zelf! Juist hierin onderscheidt craniosacrale therapie zich van andere werkvormen. De zachtheid, natuurlijkheid en met name de effectiviteit van deze behandelwijze worden door steeds meer mensen onderkend.
De persoon in kwestie blijkt geen gediplomeerd craniosacraal therapeut te zijn en staat ook niet als zodanig geregistreerd!
Wij vinden het dan ook zeer betreurenswaardig dat deze gebeurtenis met craniosacraal werk in verband is gebracht. Als men zich vooraf beter had laten voorlichten, zou een dergelijk verband nooit tot stand zijn gekomen. Wij raden daarom ook iedereen aan na te vragen of de therapeut beschikt over de benodigde papieren en is aangesloten bij een erkende beroepsvereniging alvorens met hem in zee te gaan.
Nederlandse.Cranio-sacraal Vereniging (NCSV) en Peirsman Cranio-sacraal Academie
Gitika Steltenpool, voorzitter
Overleden zuigeling na ‘craniosacrale’ manipulatie
Graag willen wij collega Holla et al. complimenteren met dit duidelijke artikel, helaas met een tragische afloop van de casus.
In het artikel wordt de term 'geforceerde manipulatie' gebruikt. Uit de tekst blijkt dat het hier gaat om een langdurig aangehouden mid- en hoogcervicale flexiehouding samen met een flexie van de romp. Het woord 'manipulatie' of 'high-velocity, low-amplitude thrust', wordt doorgaans internationaal door erkende manueeltherapeutische beroepsgroepen gedefineerd als 'a direct method of manual treatment that employs careful patient positioning in concert with the practitioner's short, quick thrust (high velocity) applied over short distances (low amplitude) across areas of restriction' (International Federation of Orthopaedic Manipulative Therapists). Het gaat hier om doelgericht gecontroleerde impulsen binnen de normale fysiologische grenzen van het te behandelen wervelkolomsegment, en dus niet 'geforceerd'. Deze voorgenomen actie wordt altijd voorafgegaan door een standaardscreening van de (contra)indicatie. De term 'manipulatie', zoals gebruikt door Holla et al. is dus niet dezelfde als in de reguliere manuele therapie.
Collega-manueeltherapeuten Saedt en Van der Woude houden krampachtig vast aan een mogelijk niet-causaal verband tussen de behandeling en de gevolgen. Er zijn bij studies wel degelijk doodsoorzaken gerapporteerd na spinale manipulaties, maar uit alle gerapporteerde casussen bleek dat er geen screening en voorzorgsmaatregelen zijn uitgevoerd.
De hypothese van Holla et al. betreffende een mogelijk neurovasculair ischaemisch geïnduceerd probleem bij baby’s en jonge kinderen door een aanhoudende craniocervicale flexiepositie is goed voorstelbaar. Uit studies bij gezonde volwassenen blijkt dat er bij maximale flexie een duidelijke occlusie en verlenging ontstaat van de arteriën en het hoogcervicale myelum [1-3], die bij baby’s nog eens extra wordt vergroot [4]. Daarom is ons inziens de rationale achter de behandeling door deze craniosacraal therapeut volstrekt onduidelijk. Opgemerkt moet worden dat craniosacrale therapie geen reguliere registratie kent en niet gemeld hoeft te zijn bij het BIG. Het is een deeltherapie van de osteopathie en is in Europa een populaire commerciële vorm van therapie geworden die ook toegankelijk is voor mensen zonder enige medische voorkennis. De vooropleiding van de 'craniosacraal therapeut' in deze casus is niet duidelijk.
Tot op heden is niet duidelijk wie in de behandeling van deze kwetsbare groep (baby´s) de expert is en wie niet, en met welke indicatie! Dit is voor de belangenverenigingen van medici, kinderfysiotherapeuten en manueel therapeuten een duidelijk discussiepunt voor de toekomst.
Literatuur
[1] Zhang L, Bae J, Hardy WN, Monson KL, Manley GT, Goldsmith W, et al. Computational study of the contribution of the vasculature on the dynamic response of the brain. Stapp Car Crash J. 2002;46:145-64.
[2] Lang G, Kehr P, Vertebragene Insuffizienz der Arteria Vertebralis. In: Hohmann D, Kügelgen B, Liebig K, Herausgeber. Neuroorthopädie. Berlijn: Springer; 1983. p. 251-9.
[3] Doursounian L, Alfonso JM, Iba-Zizen MT, Roger B, Cabanis EA, Meininger V, et al. Dynamics of the junction between the medulla and the cervical spinal cord: an in vivo study in the sagittal plane by magnetic resonance imaging. Surg Radiol Anat. 1989;11:313-22.
[4] Koch LE, Korbmacher H. Röntgenmorphologie der okzipitozervikalen Region in Abhängigkeit vom Alter. Manuelle Medizin. 2006;44:117-20.
Michiel Trouw, master Manuele Therapie en fysiotherapeut
University of Applied Science, Osnabrück, Duitsland
Prof.dr. Harry von Piekartz, hoogleraar Fysiotherapie en manueel therapeut
Beiden zijn ook lid van de Cranial Facial Therapy Academy en de Fysio- en Manueeltherapeutische Interessegroep Nederland.
Overleden zuigeling na ‘craniosacrale’ manipulatie
Dit artikel beschrijft de dood van een zuigeling na een behandeling door een craniosacraal therapeut. Wij vatten hierbij de belangrijkste onduidelijkheden en ongefundeerde aannames samen.
(1) De feitelijke doodsoorzaak is onduidelijk. Er worden 2 mogelijke oorzaken genoemd zonder een bewezen directe samenhang ervan met het overlijden. De MRI-beelden konden passen bij ‘direct trauma of bij algehele asfyxie’, en het obductieverslag vermeldt ‘subtiele axonale afwijkingen die door hypoxie of rek van het ruggenmerg zouden kunnen zijn ontstaan’.
In de beschouwing en conclusie wordt een causaal verband tussen spinale manipulatie c.q. geforceerde diepe halsbuiging en het optreden van de symptomen aangenomen. Dat is voorbarig en behoeft aanvullend onderzoek en discussie, zeker wat betreft de volgende punten:
• De casusbeschrijving is geheel gebaseerd op de bevindingen van het ziekenhuis en de heteroanamnese van de ouders. Het verslag van de behandelend therapeut wordt niet benut om gebeurtenissen, handelingen en symptomen te koppelen aan een tijdslijn.
• Het is niet aangetoond dat ‘een direct trauma of rek op het ruggenmerg’ de oorzaak is van het overlijden. ‘Algehele asfyxie met hypoxie’ of andere oorzaken zijn niet uitgesloten.
• Het is niet aangetoond dat de patiënt voorafgaand aan de behandeling gezond en zonder letsel was.
• Het is niet aangetoond dat de vermeende mechanische kracht tijdens en door de behandeling van de therapeut is uitgeoefend.
• De levensreddende en levenstabiliserende maatregelen kunnen hebben bijgedragen aan de resultaten bij de MRI-MRA-scan en de obductie.
(2) Het is niet duidelijk wat er bedoeld wordt met de ‘geforceerde manipulatie’ en ‘geforceerde diepe buiging’. Het is zelfs niet bewezen dat dergelijke handelingen bij de behandeling gebruikt zijn. De relatie tussen dergelijke manipulaties en craniosacrale therapie wordt ten onrechte gelegd.
De aannames en conclusies in deze casusbeschrijving zijn voorbarig. Wij stellen dat in ieders belang verder aanvullend onderzoek en discussie nodig zijn.
Register CranioSacraal therapie Nederland (RCN), Velp
Verenigingen voor Upledger CranioSacraal therapie Nederland en Duitsland
Upledger Instituten Nederland, Duitsland en België
Karin van Deelen-Wortman, secretaris RCN
Overleden zuigeling na ‘craniosacrale’ manipulatie van hals
In verband met ons medisch beroepsgeheim en mogelijke interferentie met lopend strafrechtelijk onderzoek hebben wij geen contact gehad met de betrokken therapeut. Er is geen openbare verklaring van de therapeut aanwezig en wij hebben na deze publicatie geen reactie van de therapeut ontvangen.
De ouders beschrijven behoudens milde motorische onrust van het meisje geen symptomen die duiden op eerdere ziektes of ernstige aandoeningen. Het medisch dossier van de huisarts vermeldt tevens geen bijzonderheden. Het kind was direct voor de behandeling wakker, bewoog haar armen en benen normaal en reageerde goed op externe prikkels. Met behulp van zeer uitgebreide onderzoeken en obductie zijn geen aanwijzingen gevonden dat het kind eerder ziek zou zijn geweest of aangeboren afwijkingen zou hebben. Daarom spreken wij van een pasgeborene die voor de behandeling gezond was.
Door beide ouders is beschreven dat de therapeut het hoofd, de hals en rug van het meisje met twee handen actief gebogen heeft. Dat gebeurde met zodanige kracht dat de kin de borst raakte. Derhalve spreken wij van een geforceerde buiging van de hals.
De hals en wervelkolom werd door het medisch mobiel team gedurende de gehele reanimatie volledig geïmmobiliseerd. In het ziekenhuis zijn in verband met het ongevalmechanisme de hals en rug niet meer bewogen. De tijdens de obductie waargenomen axonale schade van het ruggenmerg passende bij rek is derhalve niet te verklaren door de uitgevoerde levensreddende maatregelen.
Verder zijn de kenmerken van zuurstoftekort van het brein en de organen niet terug te voeren op de levensreddende en levensstabiliserende handelingen. Het tegendeel is waar; deze handelingen zijn juist gericht op het aanbieden van zuurstof.
Wij beschrijven in ons artikel, verschillende pathofysiologische mechanismen als mogelijke oorzaak voor de geobserveerde symptomen. Welke daarvan hoofdverantwoordelijk was voor de fatale uitkomst, blijft onduidelijk.
Een feit blijft echter dat de ernstige symptomen die uiteindelijk leidden tot de dood van een pasgeboren meisje, optraden tijdens de diepgebogen houding van hals en wervelkolom.
De bevindingen van het aanvullend onderzoek en de obductie passen bij eerdere overrekking van het ruggenmerg, een hartstilstand en ademhalingsproblemen. Zij bevestigen het eerder gestelde causale verband tussen de geforceerde houding en de beschreven symptomen.
Wij vinden het zorgwekkend dat personen die deze manipulaties uitvoeren een samenhang tussen de geforceerde buiging van de wervels en het optreden van ernstige symptomen niet herkennen of ontkennen.
Met onze casuïstische mededeling hopen wij een herhaling van deze gebeurtenis te voorkomen.
Overleden zuigeling na ‘craniosacrale’ manipulatie
Ondanks het feit dat de auteurs zeer zorgvuldig zijn geweest in hun speurtocht naar een verklaring voor de doodsoorzaak van de overleden zuigeling, wordt niet aannemelijk gemaakt dat er een causaal verband bestaat tussen deze doodsoorzaak en de verrichte therapie. Minder zorgvuldig is echter de formulering van de conclusie. Op basis van slechts aannames wordt een negatief advies over een therapie gegeven, waarin Holla et al. noch bevoegd noch bekwaam zijn. Dat lijkt ons niet gepast.
Zo er al een causaal verband is tussen therapie en complicaties, kunnen wij het met de auteurs eens zijn dat wellicht sprake is van onzorgvuldig of ondeskundig handelen van een hulpverlener. Dat is exemplarisch en geen enkele reden om een therapievorm als geheel te ontraden dan wel af te wijzen. Complicaties treden in de medische wereld met zekere regelmaat op in diverse disciplines en indien sprake is van nalatigheid, worden gericht maatregelen genomen tegen individuen of instituten en niet tegen een gehele discipline.
Holla et al. constateren dat dit de 2e melding is van het overlijden van een zuigeling na een geforceerde manipulatie van de hals. Indien er daadwerkelijk sprake is geweest van een spinale manipulatie zoals omschreven in de nomenclatuur van de manueel therapeut, dan heeft de behandelend craniosacraal therapeut zich buiten de competenties van zijn eigen vakgebied begeven. Datzelfde is gebeurd in het andere bedoelde geval waarin een Duitse kinderfysiotherapeute zich begaf in het domein van de manueel therapeut, waarin zij noch bevoegd noch bekwaam was, eveneens met desastreuze gevolgen.
Feitelijk zouden Holla et al. moeten pleiten voor het verrichten van manipulaties bij zuigelingen door manueel therapeuten. Binnen de manuele therapie worden door specifiek bijgeschoolde manueel therapeuten asymmetrische zuigelingen (huilbaby’s, KISS-kinderen) behandeld. De bijscholing gebeurt door de European Workgroup for Manual Medicine (EWMM). De EWMM beheert verder een specialistenregister en initieert wetenschappelijk onderzoek.
Sinds 2006 worden behandelgegevens bijgehouden en op basis daarvan kunnen wij melden dat door (KISS) manueel therapeuten ruim 21.000 zuigelingen zijn behandeld in 66.239 sessies, en dat zonder complicaties.
Aan de faculteit Epidemiologie van de Universiteit van Maastricht wordt een cohortstudie met een controlegroep voorbereid, waarbij de effectiviteit van manuele therapie bij de behandeling van asymmetrische zuigelingen zal worden onderzocht.
Als laatste hechten wij er aan te zeggen dat bij behandeling van zuigelingen door een gespecialiseerde manueel therapeut nooit sprake is van manipulaties, laat staan geforceerd, waarover Holla et al. spreken. Er dient eerder gesproken te worden over een gerichte mobiliserende impuls van zeer geringe intensiteit.
Praktijk voor MT & FT Boxmeer, Boxmeer
Eric Saedt en Bé van der Woude, manueel therapeuten en leden van de EWMM Nederland
Overleden zuigeling na ‘craniosacrale’ manipulatie
Onze dank voor deze reactie op onze casuïstische mededeling.
In deze reactie wordt gemeld dat niet aannemelijk gemaakt zou zijn dat er een causaal verband bestaat tussen de behandeling en het overlijden van het kind. Wij benadrukken dat dit voorheen gezonde kind direct tijdens de behandeling een volledige asystolie en afwezige ademhaling ontwikkelde en enkele uren later aan de gevolgen hiervan overleed. Bij uitvoerig aanvullend onderzoek en obductie werden geen aanwijzingen gevonden die een spontane asystolie kunnen verklaren. Daarbij zijn bij aanvullend onderzoek en obductie duidelijke kenmerken gevonden die passen bij asfyxie en locale schade van het ruggenmerg van de cervicale wervelkolom als gevolg van recent toegebracht letsel. Derhalve achten wij een causaal verband wel degelijk aannemelijk.
Indien Saedt en Van der Woude het causaal verband niet herkennen en het overlijden niet als complicatie van de behandeling erkennen, is het te verklaren dat zij eerder geen complicaties hebben gezien.
Vanuit 2 prospectief gecontroleerde en goed gedocumenteerde studies bij honderden kinderen is bekend dat bij een meerderheid reeds bij geringe manipulaties van de cervicale wervelkolom, apnoes, bradycardiëen en andere vegetatieve reacties optreden (zie referenties 3 en 4).
Verder zijn er naar aanleiding van deze casus andere gevallen bij ons gemeld waarbij ernstige complicaties optraden na manipulaties van de hals en wervelkolom bij kinderen. Het is dan ook de vraag of de geschetste complicatie exemplarisch is, zoals Saedt en Van der Woude stellen.
Onze conclusies zijn niet gebaseerd op aannames, maar op een waargebeurde fatale complicatie bij een pasgeboren meisje in combinatie met wetenschappelijk reproduceerbare literatuur. Als medisch specialisten op het gebied van kinderen, neuroradiologie, traumatologie en het bewegingsapparaat, achten wij ons bevoegd en bekwaam om hierover een uitspraak te doen. Wij vinden het dan ook legitiem om geforceerde bewegingen bij pasgeborenen voorlopig af te raden om zo herhaling te voorkomen. Totdat er goed wetenschappelijk bewijs is voor de effectiviteit van manuele therapie zullen wij hier dan ook niet voor pleiten.
Met veel belangstelling zien wij de resultaten van de cohortstudie van de universiteit van Maastricht tegemoet. Wij hopen dat hierbij de vitale parameters gecontroleerd worden en gelet wordt op andere veiligheidsaspecten.
Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
Micha Holla, Marloes IJland, Michael Edwards, Ton van der Vliet en Carin Verlaat
Overleden zuigeling na ‘craniosacrale’ manipulatie
Een aannemelijk verband tussen therapie en complicaties geeft nog geen helderheid over de incidentie. Dat deze casus wel een signaalfunctie kan hebben is helder. De verrichte en beschreven handelingen zijn in ons onderwijscurriculum voor manueel therapeuten geheel onbekend. Extrapolatie van deze complicatie naar de manuele therapie bij zuigelingen in het algemeen is voor ons onacceptabel. Wij distantiëren ons van de beschreven behandelingswijze.
Wij zijn zeer wel bekend met de mogelijke complicaties na behandeling van zuigelingen en wij wijzen er nogmaals op dat er in het verleden complicaties zijn gemeld na (para)medische handelingen door de meest uiteenlopende specialistische (para)medische disciplines behalve na manueel-therapeutische behandeling waarvan we er vorig jaar toch zo’n 21.000 in Nederland mochten registreren. De complicaties die kunnen ontstaan na behandeling van de wervelkolom van de zuigeling zijn ook opgenomen in ons onderwijscurriculum.
Wij hebben contact opgenomen met Koch et al. (referenties 3 en 4) naar aanleiding van uw artikel. De fysiologische reacties op manipulatie van de wervelkolom zoals die in referentie 4 worden beschreven zijn geen complicaties doch normale fysiologische reacties. Dr. Koch neemt afstand van de bewering dat hier sprake zou zijn van levensbedreigende abnormale fysiologische reacties.
In Nederland worden zuigelingen door manueel therapeuten behandeld met mobilisaties en niet met 'high velocity thrust'(HVT)-technieken) ofwel manipulaties.
Als er bij de andere gemelde complicaties manueel therapeuten uit ons register betrokken zijn, vernemen wij dat graag.
Blijkens de voorlaatste alinea van deze reactie, is nog steeds het verschil tussen craniosacraal therapie en manuele therapie niet duidelijk. Dit nemen wij de Holla et al. niet kwalijk en desgewenst lichten wij het graag nogmaals toe. Het zou hen wel sieren om onze beroepsgroep niet in casu te betrekken zonder zelf duidelijkheid te hebben over bovenbedoeld onderscheid!
Eric Saedt en Bé van der Woude, fysiotherapeuten en manueel therapeuten
Overleden zuigeling na ‘craniosacrale’ manipulatie
Bij aandachtige lezing van ons artikel, moet men concluderen dat wij geforceerde manipulaties bij pasgeboren en zuigelingen afraden. Wij hebben in ons artikel geen uitspraken gedaan over specifieke beroepsgroepen. Wel hebben wij vermeld dat de therapeut zich voorstelde aan de ouders als craniosacraal therapeut.
Voorts hebben wij gerefereerd aan de publicatie van Brand et al. waaruit blijkt dat er voor de diverse therapieën die zich bezighouden met het zogenaamde 'KISS-syndroom' geen wetenschappelijk bewijs is.
Tot slot dient gemeld te worden dat een normale fysiologische reactie van het lichaam niet gelijk staat aan een wenselijke of veilige situatie. Zo is een happende ademhaling ('gasping') een normale fysiologische reactie van het lichaam die optreedt bij een ernstig zuurstoftekort. Het verlies van ontlasting, ernstige bradycardieën en apneus zijn bekende fysiologische reacties die optreden bij hoge dwarslaesies. Dit zijn in de reguliere geneeskunde symptomen die duiden op een levensbedreigende situatie.
Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen