Uitgebreid zoeken
Klinische praktijk › Stand van zaken › Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1810
Gepubliceerd op: 16-11-2010 (in print verschenen in week 49 2010)
Citeer dit artikel als:
 Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1810
Stand van zaken
  • Open
  • cme
  • Student
Nieuw licht op vitamine D
Herwaardering van een essentieel prohormoon

Jos P.M. Wielders

,

Frits A.J. Muskiet

en

Albert van de Wiel

  • Vitamine D-tekort wordt niet langer alleen maar gerelateerd aan het optreden van osteomalacie, rachitis en osteoporose. Er bestaat een causaal verband met de spierfunctie en met het functioneren van ons afweersysteem.

  • Daarnaast zijn lage vitamine D-serumwaarden geassocieerd met een verhoogd risico op auto-immuunziekten en diverse typen maligniteiten, zoals prostaat-, colon- en borstkanker.

  • Dit heeft geleid tot discussie over de optimale serumconcentratie en aanpassing van de aanbevolen vitamine D-suppletie.

  • Er lijkt in Europa voor 25-hydroxyvitamine D consensus te ontstaan over een minimumwaarde van 50 nmol/l en een streefwaarde van 75 nmol/l in het serum.

  • Voor bejaarden en allochtonen geldt dat de meerderheid deficiënt of ernstig deficiënt is, waarbij correctie met een stootkuur vitamine D overwogen moet worden.

  • Alertheid op een vitamine D-tekort is met name geboden bij onbegrepen spierklachten of -zwakte en bij patiënten uit de risicogroepen, zoals ouderen, allochtonen, chronisch zieken, ‘binnenzitters’, veelvuldig gebruikers van zonnebrandcrème en patiënten met ernstig overgewicht.

Lees volledig artikel
Reactie toevoegen

Reacties

Vitamine D

Reactie ingediend op di, 04/01/2011 - 11:48.
De auteurs vestigen terecht de aandacht er op dat bij risicogroepen de vitamine D-spiegel vaak te laag is. Het verband tussen vitamine D status en luchtweginfecties, influenza, auto-immuunziekte, multiple sclerose, diabetes type 1, en kanker betreft echter louter associaties. Een causaal verband is voor geen van deze chronische ziekten bewezen omdat er geen gerandomiseerde klinische trials bestaan die dit aantonen. Een klinische trial in het kader van de Women’s Health Initiative betreffende coloncarcinoom was teleurstellend.
De streefwaarde voor de 25-hydroxyvitamine D spiegel wordt aangegeven als 75-80 nmol/l, maar de Gezondheidsraad, de Standing Committee of European Doctors en de  Institute of Medicine in de Verenigde Staten hebben  recent een streefwaarde van 50 nmol/l en een bijbehorende dagdosis vitamine D3 van 600 tot 800 IE aanbevolen (1-3). Bij vitamine D-suppletie is het effect op de spiegel niet lineair, d.w.z. het effect is veel groter bij lage spiegels dan bij hoge spiegels. Daarom is de waarde van een stootkuur  cholecalciferol zeer beperkt en is zo’n kuur mogelijk riskant. Weliswaar zal er niet gauw hypercalciemie ontstaan, maar andere bijwerkingen zijn niet uitgesloten. Er zijn recent twee dubbel-blinde klinische trials verricht met resp. 300.000 IE per jaar per injectie (5) en 500.000 IE per jaar als eenmalige orale dosis (6), die beiden een hogere incidentie van fracturen lieten zien in de met vitamine D behandelde groep in vergelijking met de controlegroep. 
Samenvattend worden er veel effecten buiten het skelet aan vitamine D toegeschreven, maar causaliteit is niet aangetoond. Stootkuren vitamine D zijn in het algemeen niet nodig en ongewenst.
 
Paul Lips, VUMC
 
Literatuur:
1. Gezondheidsraad. Naar een toereikende inname van vitamine D. Den Haag: Gezondheidsraad, 2008; publicatienr. 2008/15
2. Standing Committee of European Doctors (CPME). Vitamin D nutritional policy in Europe 2009. http://www.cpme.eu
3. Ross AC, Manson JE, Abrams SA, Aloia JF, Brannon PM, Clinton SK, et al. The 2011 Report on Dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: What clinicians need to know. J Clin Endocrinol Metab 2011:96:doi:10.1210/jc.2010-2704.
4. Smith H, Anderson F, Raphael H, Maslin P, Crozier S, Cooper C. Effect of annual intramuscular vitamin D on fracture risk in elderly men and women – a population-based, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Rheumatology 2007;46:1852-1857.
5. Sanders KM, Stuart AL, Williamson EJ, Simpson JA, Kotowicz MA, Young D, Nicholson GC. Annual high-dose oral vitamin D and falls and fractures in older women: a randomized controlled trial. JAMA 2010;303:1815-22.

Vit D: RCT’s, streefwaarden en stootkuren

Reactie ingediend op za, 08/01/2011 - 01:15.
Dank voor uw reactie en het onderschrijven van de associaties tussen vitamine D en kanker, MS, DM1, auto-immuunziekten enzovoorts, zoals door ons vermeldt in tabel 2. U stelt dat dit louter associaties zijn en lijkt alleen RCT’s als zaligmakend bewijs te accepteren. Wij vinden echter dat behalve RCT’s ook andere aanwijzingen meegewogen moeten worden, die gebaseerd zijn op in-vitro onderzoek, dierstudies evenals cross-sectioneel en observationeel humaan onderzoek1,2,3. RCT’s met positieve bewijskracht zijn bekend voor bijvoorbeeld influenza. RCT’s met nul- resultaten hielden mogelijk verband met de studie opzet of te lage vitamine D dosering2. Rest nog te wijzen op de bewezen causale relatie bij spierklachten en spierzwakte1,2,3,4
De Gezondheidsraad noemt 30 nmol/l voor 25OH vitamine D minimaal behalve voor ouderen, terwijl 50 nmol/l minimaal blijkt te zijn voor botten en spierkracht. Het Amerikaanse IOM adviseerde recent 50 nmol/L 25(OH)vitamine D3 voor botten en laat andere gezondheidseffecten buiten beschouwing. Een advieswaarde van 60 nmol/L wordt aanbevolen voor fysieke prestaties van ouderen4. Wij noemden zelf 50  de minimumwaarde en 75 nmol/L de streefwaarde voor niet-calcemische effecten. Een  laagnormale zomerse waarde van 75 nmol/L kan geen schadelijk effecten opleveren, een benefit-risk benadering is hier gewenst3.
Gebruik van een stootkuur wordt “in het algemeen” door u afgeraden. Echter vooral bij spierklachten/spierzwakte is op korte termijn belangrijke winst haalbaar voor  patiënten. Immers, bij een diepe deficiëntie ( < 20 nmol/L) zal met een dosering van 600 - 800 iE dd pas na enkele maanden een niveau van 50 nmol/L bereikt worden. Ook wij zijn geen voorstander van een stootkuur in de vorm van een jaardosis ineens en kiezen voor doseringen van 25, 50 of 100.000 iE, vergelijkbaar met een zonnige vakantie. Naast bestaande ervaringen met suppletie regimes5is aanvullend onderzoek zeker welkom.
 
Jos Wielders, Frits Muskiet en Albert van de Wiel
 
1) Lips P Vit D physiology. ProgBiophysMolBiol 2006;92:4–8
2) CPME. Vitamin D nutritional policy in Europe 2009.  http://cpme.dyndns.org:591/adopted/2009/CPME_AD_Brd_241009_179_final_EN.pdf
3) Bischoff-Ferrari HA et al  Benefit–risk assessment of vitamin D supplementation. OsteopInt 2010;21:1121-32
4) Kuchuk NO Osteoporosis: risk factors and diagnostic approach. VU Amsterdam 2010
5) Pepper KJ et al Evaluation of vitamin D repletion regimes  EndocrPract. 2009;15: 95–103 

Vitamine D

Reactie ingediend op di, 28/12/2010 - 13:01.
Het artikel met veel interesse gelezen, met name wegens de aandacht voor de niet-westerse allochtonen. Alhoewel niet direct tot het onderwerp behorend, miste ik  wel bij de zin dat niet-westerse allochtonen, zowel vrouwen als mannen, een relatief calciumarme voeding gebruiken, een verklaring voor dit fenomeen. De autochtone lezer c.q. Noord-europese lezer zou misschien iets te snel tot de conclusie kunnen komen dat zij dan maar meer melkprodukten moeten gaan gebruiken. Een opmerking over het voorkomen van een lactase deficiëntie tot ongeveer 90% bij de niet-westerse allochtoon, zou ik graag gezien hebben. 
 
Jan van der Meulen, docent

Vitamine D en allochtonen (antwoord auteur)

Reactie ingediend op di, 04/01/2011 - 17:19.
Dank uw  belangstelling voor ons review en uw suggestie ten aanzien van  de oorzaak van de lagere calcium inname van niet-Westerse allochtonen. Het verdwijnen van de lactase activiteit op jonge leeftijd in de meerderheid van de niet-Westerse allochtonen is wellicht onvoldoende bekend. Inderdaad is dit fenomeen belangrijk als achtergrond voor een veel lagere calcium inname ten opzichte van de West en Noord-Europeanen, die wegens persisterende lactase activiteit in staat zijn om ook op volwassen leeftijd relatief veel lactose-bevattende zuivelproducten te consumeren. Echter niet alleen de inname van calcium maar ook de balans tussen calcium, PTH en vitamine D is van belang en ook daarin zijn raciale verschillen beschreven. Mensen van Afrikaanse afkomst hebben een hogere botdichtheid en een lager risico op osteoporotische fracturen. Ze blijken efficiënter met hun calcium om te gaan dan Kaukasiërs, door een betere calcium opname in de darm, een betere conservering van calcium in de botten en een betere calcium reabsorptie in de nieren.
Voor de niet-Westerse allochtoon met een donkere huid en mogelijk een lage lactase activiteit blijft de boodschap om middels vitamine D suppletie (of zonexpositie) en calcium (zo nodig uit andere bronnen dan zuivel) hun vitamine D en calcium voorraden op peil te houden.
 
Jos Wielders, Frits Muskiet, Albert van de Wiel