Mijn complimenten met dit interessante initiatief om de waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek op een wetenschappelijke manier te benaderen. Hoewel artsen in de praktijk veel waardering hechten aan deze basale diagnostische middelen, zijn publicaties op dit onderwerp ondervertegenwoordigd. Opvallend was toch de lage diagnostische waarde van anamnese en onderzoek voor het vaststellen van dehydratie bij ouderen, in het eerste artikel van de reeks.
In de proloog van de reeks, als ook de daarop volgende reacties van Landman e.a. en De Jongh, wordt de likelihood ratio (LR) genoemd als middel om de diagnostische waarde van anamnestische gegevens of bevindingen bij lichamelijk onderzoek te evalueren. In hun discussie geven zij allen toe dat de LR en sensitiviteit / specificiteit dezelfde nadelen hebben (afhankelijk van uitvoerder, afkappunt, populatie). Aangezien de LR een afgeleide is van de laatste 2, is dit niet meer dan logisch.

 Waarom hebben de auteurs niet gekozen om de positief voorspellende waarde (DW+)  en negatief voorspellende waarde (DW-) te vermelden? Een LR+ van 10 zou kunnen suggereren dat een diagnose met zekerheid gesteld wordt, maar bij een lage a priori kans, bijvoorbeeld 1%, wordt de DW+ maar een beetje hoger (9%). Bij een hoge a priori kans neemt de DW+ veel sterker toe. De clinicus beslist namelijk op grond van deze voorspellende waarden: als de DW- bijvoorbeeld 99% is, dan hoeft de arts geen vervolgonderzoeken te doen, aangezien de kans erg klein is dat hij iets vindt. Omgekeerd zal een DW+ van 90-95% voldoende zijn om een diagnose te bevestigen en gerichte behandeling in te zetten.
Uiteraard is zijn de voorspellende waarden gebonden aan de (prevalentie van de) populatie waarin studies zijn uitgevoerd, evenals de gebruikte afkappunten. In de evaluatie van een test moet men daarom de populatie en een eventueel afkappunt vermelden, om de voorspellende waarden in dat kader te kunnen interpreteren. Bijvoorbeeld: de DW- van een lage klinische verdenking op DVT + d-dimeer <0.5 is 99%in een ziekenhuispopulatie. Zodoende kan men concluderen dat in het ziekenhuis DVT op grond van deze "test" veilig is uit te sluiten. Of: de DW+ van het oordeel van de chirurg om appendicitis te diagnosticeren bij lichamelijk onderzoek is 80%. Bij welke DW+ men besluit te behandelen, hangt af van de ernst van de aandoening en de risico's van (over)behandeling, maar vermelding ervan in een publicatiereeks als deze is zonder meer waardevol.

 

Nick Wlazlo, arts-onderzoeker Interne Geneeskunde, Catharina Ziekenhuis Eindhoven